RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO TORNOZELO

Aspectos de Ressonância Magnética do Tornozelo

1. ESTUDO DE IMAGEM DE RM DO TORNOZELO E PÉ Brenda N. B. Lahlou Residência de de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Hospital Madre Teresa

2. Introdução A Ressonância Magnética é vantajosa para abordagem de estruturas de partes moles do tornozelo como tendões, ligamentos, nervos e fáscia e também para detectar lesões ósseas ocultas

3. Técnica de Imagem Tornozelo: Planos Axial, Coronal e Sagital (em relação à superfície da mesa) Pé: Axial Oblíquo (Eixo longo dos metatarsais ) Coronal Oblíquo (Perpendicular ao axial oblíquo) Sagital Oblíquo

4. Técnica de Imagem Posição Supina Flexão plantar de 20 graus  Â ngulo mágico Acentua plano adiposo entre tendões fibulares Melhor visualização do ligamento calcâneofibular Bobina de extremidade Para o pé: bobina pequena/ de punho.

5. Técnica de Imagem Posição Supina Flexão plantar de 20 graus  Â ngulo mágico Acentua plano adiposo entre tendões fibulares Melhor visualização do ligamento calcâneofibular Bobina de extremidade Para o pé: bobina pequena/ de punho. Ângulo Mágico Artefato produzido pela propriedade de tecidos fibrilares e sua interação com o campo magnético . Moléculas de água em contato com fibras de colágeno estruturado (tendões, ligamentos, nervos, meniscos) apresentam interações dipolo que reduzem o tempo de relaxamento T2 . Efeito é máximo aos 55 °. Ocorre em sequências com TE curto ( T1, DP ). Aparenta Hiperintenso , podendo confundir com lesão .

6. Técnica de Imagem Posição Supina Flexão plantar de 20 graus  Â ngulo mágico Acentua plano adiposo entre tendões fibulares Melhor visualização do ligamento calcâneofibular Bobina de extremidade Para o pé: bobina pequena/ de punho. Ângulo Mágico Artefato produzido pela propriedade de tecidos fibrilares e sua interação com o campo magnético. Aparenta Hiperintenso , podendo confundir com lesão . Moléculas de água em contato com fibras de colágeno estruturado (tendões, ligamentos, nervos, meniscos) apresentam interações dipolo que reduzem o tempo de relaxamento T2. Ocorre em sequências com TE curto ( T1, DP ). Efeito é máximo aos 55°.

7. Técnica de Imagem Posição Supina Flexão plantar de 20 graus  Â ngulo mágico Acentua plano adiposo entre tendões fibulares Melhor visualização do ligamento calcâneofibular Bobina de extremidade Para o pé: bobina pequena/ de punho.

8. Técnica de Imagem Flexão Plantar & Flexão Dorsal Imagens de Reconstrução 3D Fourier

9. Técnica de Imagem Ponderado em T1 (600 / 20) Ponderado em T2 (2,000 / 20,80) DP com supressão de gordura ou STIR Avaliar anormalidades medulares STIR é mais indicado no tornozelo e pé FOV de 12 – 16 cm Matriz de Aquisição de 256 x 192-512 Cortes com espessura de 3 – 5 mm Intervalos de 1mm

10. ANATOMIA LIGAMENTAR

11. ANATOMIA LIGAMENTAR Grupos Ligamentares: Complexo Ligamentar Sindesmótico Ligamento Colateral Lateral Ligamento Deltoide

12. ANATOMIA LIGAMENTAR Grupos Ligamentares: Complexo Ligamentar Sindesmótico Ligamento Colateral Lateral Ligamento Deltoide Ligamentos tibiofibulares e interósseos anteriores e posteriores interosseous membrane interosseous ligament Anterior inferior tibiofibular ligament Posterior inferior tibiofibular ligament

13. ANATOMIA LIGAMENTAR Grupos Ligamentares: Complexo Ligamentar Sindesmótico Ligamento Colateral Lateral Ligamento Deltoide Talofibular anterior Talofibular posterior Calcaneofibular

14. ANATOMIA LIGAMENTAR Grupos Ligamentares: Complexo Ligamentar Sindesmótico Ligamento Colateral Lateral Ligamento Deltoide Tibiotalar anterior Tibiotalar posterior Tibiospring Tibiocalcâneo Tibionavicular

15. ANATOMIA LIGAMENTAR Grupos Ligamentares: Complexo Ligamentar Sindesmótico Ligamento Colateral Lateral Ligamento Deltoide Ligamento Tibio -Spring

16. ANATOMIA LIGAMENTAR Grupos Ligamentares: Complexo Ligamentar Sindesmótico Ligamento Colateral Lateral Ligamento Deltoide

17. Ligamentos Fino Linear Baixo Sinal Delineado por gordura contígua Pode apresentar heterogêneo (gordura entre fibras)

18. Ligamentos TIBIOFIBULARES + ALTOS

19. Ligamentos TALOFIBULARES + BAIXOS

20. Ligamentos Tibiofibular Anterior Tibiofibular Posterior Talofibular Anterior Talofibular Posterior Tibiofibular Posterior * Talofibular Posterior

21. Ligamentos Ligamento Calcaneofibular * Ligamento tibiotalar posterior (do deltoide) Tendões fibulares Ligamento Tibiocalcaneo (do deltoide)

22. Lesões Ligamentares

23. Lesões Ligamentares Torção de tornozelo lateral – 16-21% das lesões traumáticas relacionadas a esportes . Ligamento Talofibular Anterior – O mais frequentemente lesionado.

24. Lesões Ligamentares Classificação Anatômica de Torção do Tornozelo: (n o de ligamentos acometidos com Lesão Parcial ou Completa ) 1 o Grau: Talofibular Anterior 2 o Grau: Talofibular Ant + Calcaneofibular 3 o Grau: Talofibular A nt + Calcaneofibular + Talofibular Post

25. Lesões Ligamentares RM Indicações: ( Quando contemplado cirurgia) Atletas Instabilidade crônica

26. Lesões Ligamentares Lesão Aguda Alteração de sinal intrasubstancial Alteração do sinal adjacente Descontinuidade Destacamento Espessamento Afilamento Irregularidade Heterogêneo Hipersinal em FatSat e T2 Obliteração da gordura adjacente Líquido extravasado Contusão Talar

27. Lesões Ligamentares Lesão Aguda Alteração de sinal intrasubstancial Alteração do sinal adjacente Descontinuidade Destacamento Espessamento Afilamento Irregularidade Contusões Talares

28. Lesões Ligamentares Ruptura Crônica Espessamento Afilamento Alongamento Contorno Ondulado ou Irregular Ausência de Edema / Hemorragia Medular ou de Partes M oles significativa.

29. Lesões Ligamentares Ruptura Crônico Espessamento Afilamento Alongamento Contorno Ondulado ou Irregular

30. Lesões Ligamentares Contusão Ligamento Deltoide Perda do Padrão Estriado Sinal Intermediário Homogêneo Líquido na bainha do tendão tibial posterior reacional Torção por Inversão

31. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo

32. Síndrome do Impacto do Tornozelo C ausada por atrito de tecidos articulares (causa e consequência de uma biomecânica alterada) A principal causa são as lesões pós-traumáticas, principalmente lesões ligamentares. Resulta em dor crônica. Impacto Ântero-lateral Anterior Ântero -medial P óstero-medial Posterior (LIMA et al. 2010)

33. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo Dor lateral do tornozelo crônica Lesão de talofibular anterior, tibiofibular anterior e do fascículo acessório do talofibular anterior

34. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo Instabilidade crônica do tornozelo lateral  Inflamação Sinovial de repetição  “Massa” de partes Moles ( Sinóvia Hipertrófica e Fibrose) na goteira lateral.

35. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo Impacto ósseo anteromedial ou anterocentral por osteófitos podem exacerbar o quadro. Debridamento artroscópico tem mostrado boa resposta

36. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo RM: Massa “meniscoide” na goteira lateral do tornozelo Baixo sinal em todas as sequências Melhor visualizado em Axial e Coronal e na presença de Derrame Articular Importante distinguir a massa do Ligamento Talofibular Anterior

37. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo

38. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo

39. Síndrome do Impacto Anterolateral do Tornozelo

40. Síndrome do Impacto do Tornozelo

41. SÍNDROME DO SEIO DO TARSO

42. Síndrome do Seio do Tarso Seio do Tarso: Espaço entre o Tálus e o Calcâneo Contem: Ligamentos talocalcâneos : Cervical Interósseo Raízes do retináculo inferior Estruturas neurovasculares Gordura

43. Síndrome do Seio do Tarso Seio do Tarso: Espaço entre o Tálus e o Calcâneo Contem: Ligamentos talocalcâneos : Cervical Interósseo Raízes do retináculo inferior Estruturas neurovasculares Gordura

44. Síndrome do Seio do Tarso

45. Síndrome do Seio do Tarso

46. Síndrome do Seio do Tarso Hemorragia ou Inflamação no recesso sinovial do Seio do Tarso com ou sem lesões ligamentares. Instabilidade do retropé e dor no aspecto lateral

47. Síndrome do Seio do Tarso Torção por Inversão Lesão dos ligamentos colaterais laterais Doenças Reumatológicas Biomecânica anormal Pé plano secundário a ruptura de tendão tibial posterior

48. Síndrome do Seio do Tarso RM Obliteração da gordura do espaço do seio do tarso Substituição por líquido ou tecido cicatricial Alterações / rupturas dos ligamentos Osteoartrite da articulação Subtalar / cistos subcondrais

49. Síndrome do Seio do Tarso

50. Síndrome do Seio do Tarso

51. ANATOMIA - TENDÕES DO TORNOZELO

52. TENDÕES DO TORNOZELO Estruturas de baixo sinal em todas as sequências T1: Detalhes anatômicos T2: Visualizar  água - patologias Axial: Características morfológicas, R upturas longitudinais, L íquido na bainha tendínea , A normalidades de partes moles adjacentes Sagital: T endão de Aquiles

53. TENDÕES DO TORNOZELO Pequena quantidade de líquido na bainha tendínea não tem significado clínico (Comum no tendão do Flexor Longo do Hálux – comunica com espaço articular) Ângulo mágico – Comum Tendões formam curva em volta da articulação Inserção do tendão tibial posterior

54. TENDÕES DO TORNOZELO Pequena quantidade de líquido na bainha tendínea não tem significado clínico (Comum no tendão do Flexor Longo do Hálux – comunica com espaço articular) Ângulo mágico – Comum Tendões formam curva em volta da articulação Inserção do tendão tibial posterior

55. LESÕES TENDÍNEAS Categorias : Tendinose Peritendinose Tenosinovite Compressão Ruptura Luxação Coexistem e se sobrepõe

56. Tendinose Aspecto Fusiforme Áreas de espessamento tendíneo associado a aumento de sinal em T1 e DP. Alteração do sinal em T2 quando tem degeneração intrasubstancial significativa. Tenossinovite Inflamação / Acometimento mecânica da Bainha tendínea Acúmulo de líquido Proliferação Sinovial Fibrose Tenossinovite Estenosante : Proliferação sinovial e fibrose ao redor do tendão levando a compressão e até ruptura. Áreas de sinal intermediário/baixo dos tecidos peritendíneos . Peritendinose Peritendíneo Acute Achilles peritendinosis . Sagittal T2weighted MR image shows a reticular pattern of increased signal intensity in the pre-Achilles tendon fat (*), a finding that indicates the presence of edema. LESÕES TENDÍNEAS

57. Tendinose Aspecto Fusiforme Áreas de espessamento tendíneo associado a aumento de sinal em T1 e DP. Alteração do sinal em T2 quando tem degeneração intrasubstancial significativa. Tenossinovite Inflamação / Acometimento mecânica da Bainha tendínea Acúmulo de líquido Proliferação Sinovial Fibrose Tenossinovite Estenosante : Proliferação sinovial e fibrose ao redor do tendão levando a compressão e até ruptura. Áreas de sinal intermediário/baixo dos tecidos peritendíneos . Peritendinose Peritendão / Paratendão Acute Achilles peritendinosis . Sagittal T2weighted MR image shows a reticular pattern of increased signal intensity in the pre-Achilles tendon fat (*), a finding that indicates the presence of edema. LESÕES TENDÍNEAS

58. Ruptura Parcial Área dentro do tendão com sinal similar de tendinose avançada. (T1, DP > T2) Ruptura Completa: Descontinuidade das fibras Detecção de Luxação e S ubluxação Tendões Fibulares Tibial posterior Avaliação de tendinopatias concomitantes. LESÕES TENDÍNEAS

59. LESÕES TENDÍNEAS

60. LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES

61. Não Insercional Peritendinose aguda e crônica Tendinose Ruptura (2-6 cm acima da inserção) Insercional Tendinose insercional Associado a Deformidade de Haglund LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES X

62. Classificação de Weinstabi et al. baseado na RM: Tipo I : Reação Inflamatória Tipo II : Alterações Degenerativas Tipo III : Ruptura Parcial Tipo IV: Ruptura Completa LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES

63. Peritendinose (Tendão de Aquiles não possui bainha tendínea ) Sinal alterado Gordura Kager (edema / fibrose) Tendão em si OK Tendinose Espessamento fusiforme / Perde concavidade Aumento de sinal intrassubstancial Ruptura Parcial Sinal heterogêneo Espessamento Sem interrupção completa Difícil diferenciar de tendinose crônica É mais associado a edema e hemorragia da gordura de Kager E hemorragia intratendínea Ruptura Completa Discontinuidade / Separação de fibras / Retração Falsos Negativos Edema tendíneo Flexão plantar fraca sustentada Espaço da ruptura: Agudo: Edema e Hemorragia (Intermediário em T1, Hiper em T2) Crônico: Fibrose ou Gordura

64. RM: Distinguir tipos de lesões Local da ruptura Extensão da ruptura Pós Tratamento: Redução do sinal intratendíneo Pode se manter espessado Pós Operatório: Avaliar extensão da união e cicatrização Re-ruptura em 2% LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES

65. Peritendinose (Tendão de Aquiles não possui bainha tendínea ) Sinal alterado Gordura Kager (edema / fibrose) Tendão em si OK Tendinose Espessamento fusiforme / Perde concavidade Aumento de sinal intrassubstancial Ruptura Parcial Sinal heterogêneo Espessamento Sem interrupção completa Difícil diferenciar de tendinose crônica É mais associado a edema e hemorragia da gordura de Kager E hemorragia intratendínea Ruptura Completa Falsos Negativos Edema tendíneo Flexão plantar fraca sustentada Discontinuidade / Separação de fibras / Retração Espaço da ruptura: Agudo: Edema e Hemorragia ( Intermediario em T1, Hiper em T2) Crônico: Fibrose ou Gordura

66. LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES Tendinose Insercional Calçado inadequado Deformidade de Haglund Dor focal insercional Tratamento Inicialmente conservador Remoção de calcificações intrasubstanciais e osteófitos Ressecção da deformidade de Haglund RM Aumento do sinal e espessamento na inserção Calcificações intrasubstanciais . Deformidade de Haglund Edema medular calcâneo Distensão de bursa retrocalcaneana e de Aquiles

67. LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES Xantoma L esões não neoplásicas por concentração de macrófagos repletos de lipídios, células gigantes e outras células inflamatórias em resposta à deposição de colesterol nos tecidos. HF de hipercolesterolemia Espessamento fusiforme Sinal heterogêneo / aspecto reticulado Alterações tendíneas bilaterais

68. LESÕES DO TENDÃO DE AQUILES Xantoma Espessamento fusiforme Sinal heterogêneo / aspecto Reticulado HF de hipercolesterolemia Alterações tendíneas bilaterais

69. Disfunção do Tendão Tibial Posterior

70. DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR Ruptura Aguda Jovens/ atletas Menos comum Inserção Navicular Ruptura Crônica Mulheres na 5 a e 6 a década Deformidade em Pé plano progressiva Geralmente adjacente ao Maléolo medial (fricção) Tendinose Leve/ Mod heterogeneidade e espessamento Tenossinovite Aguda Jovens / atletas RM: L íquido na Bainha tendínea Hipersinal Crônico: Espessamento nodular ou difuso Fibrose peritendínea

71. Tipo I: Ruptura Parcial Ruptura incompleta Espessamento fusiforme (5 a 10x maior que o do flexor longo dos dedos) Degeneração intrasubstancial Rupturas longitudinais (Foco de hipersinal em T1 e DP) Sobreposição com tendinose acentuada Tipo II: Ruptura Parcial com Alongamento Redução do diâmetro (igual ou menor do flexor longo dos dedos) Sem alteração de sinal Tipo III: Ruptura Completa Descontinuidade Tendínea Espaço preenchido por líquido ou tecido de granulação DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR

72. DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR Classificação de Rupturas do Tendão Tibial Posterior .

73. Ruptura do Tendão Tibial Posterior Líquido na bainha tendínea Distensão bursa medial ou lateral Síndrome do Seio do Tarso Periostite na inserção do retináculo dos flexores na tíbia Retropé valgo Desalinhamento s ubtalar e talonavicular Osso navicular acessório DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR Classificação de Rupturas do Tendão Tibial Posterior .

74. Luxação do Tendão Tibial Posterior Jovens Dorsiflexão Acentuada + Ruptura do Retináculo dos flexores Tendão sai do seu sulco Medial ou Anterior ao Maléolo medial Avulsão do retináculo dos flexores Erosão Maleolar Ruptura parcial tendínea DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR Classificação de Rupturas do Tendão Tibial Posterior .

75. Luxação do Tendão Tibial Posterior Jovens Dorsiflexão Acentuada + Ruptura do Retináculo dos flexores Tendão sai do seu sulco Medial ou anterior ao Maléolo medial Avulsão do retináculo dos flexores Erosão Maleolar Ruptura parcial tendínea DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR

76. LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

77. Peritendinose LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES Ruptura Tenossinovite Luxação Tendinose

78. Peritendinose Ruptura Tenossinovite Luxação Tendinose Fibrose peritendínea Líquido na bainha tendínea comum Diferenciar de líquido secundário a ruptura do Lig. C alcaneofibular LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

79. Rupturas Tendíneas Jovens / Praticam atividade física : Sobrecarga Pacientes mais velhos / sedentários: Degeneração Fraturas calcâneo  Rupturas parciais, Luxação, Compressão tendínea LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

80. Rupturas do Tendão Fibular Curto Rupturas Longitudinais Crônicas do Fibular Curto: Sulco fibular / retromaleolar Ruptura ou frouxidão de retináculo fibular superior (por inversão) Aspecto em “C” / “ Boomerang ” (axial) – Envelopa o tendão do Fibular Longo LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

81. Rupturas do Tendão Fibular Longo Associação com ruptura parcial do T. fibular curto – na Altura do maléolo Ruptura isolada – Tubérculo F ibular ou T unnel Cuboide LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

82. Achados na RM: Alteração de sinal intratendíneo Edema medular no Calcâneo lateral e Tubérculo dos fibulares hipertrófico. Retração proximal do os peroneum LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

83. LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

84. Luxação: Contração exacerbada dos músculos fibulares  Destacamento do retináculo fibular superior  Tendões deslocam-se para fora do sulco fibular / retromaleolar Tendões contidos por estrutura “sacular” (formada pelo retináculo destacado) Pode estar associado: F ratura com avulsão na extremidade do maléolo lateral L esão intrassubstancial (tenossinovite, rupturas) Sulco fibular convexo Ruptura do Ligamento colateral Lateral LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

85. LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

86. LESÕES DO TENDÃO FLEXOR LONGO DO HÁLUX

87. Trajeto no Túnel entre os Tubérculos Talares M edial e Lateral Fricção  Tenossinovite, Tendinose , Ruptura Parcial ou completa Comunicação entre sua bainha tendínea e o espaço articular Líquido na bainha na presença de derrame articular importante sem significado clínico. Na ausência de derrame articular ou anormalidade intrasubstancial tendínea  Tenossinovite LESÕES DO TENDÃO FLEXOR LONGO DO HÁLUX

88. Inflamação crônica peritendinosa  Tenossinovite Estenosante  Hálux Rigidus Tenossinovite e tendinose na região do nó de Henry Dd com Sesamoidite Ruptura isolada distal Rara Dorsiflexão aguda ou lacerações LESÕES DO TENDÃO FLEXOR LONGO DO HÁLUX

89. LESÕES DO TENDÃO FLEXOR LONGO DO HÁLUX

90. REFERÊNCIAS .