RESUME ASKEP PADA NY R DENGAN DX PNEUMONIA

KEL 2 PRESENTASI

1. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENKES EC INTRACRANIAL DD METABOLIC RESPIRATORY EC PNEUMONIA, DM TIPE 2, HIPERKOAGULASI, HIPOALBUMIN DI RUANG ICU RSPAD GATOT SOEBROTO

2. Our Team Lia Rohmayanti Iyang Sofyan Sauri Riski Robi Yanto Ateng Sudrajat Jayastri Yunista Sri Astutik Septian Fathul ilmi

3. Penurunan Kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal atau mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya . (Hasan. A. K, 2018),

4. Penyebab

5. Pneumonia merupakan infeksi yang terjadi pada saluran pernafasan yang bersifat akut,menyebabkan kesulitan pernafasan pada penderita dan membatasi asupan oksigen ( kemenkes RI, 2023 )

6. DM Tipe II adalah penyakit gangguan metabolik kronik yang ditandai dengan hiperglikemia akibat gangguan sensitivitas insulin dan insufisiensi produksi insulin oleh pancreas ( Forouhi, N. G., & Wareham, N. J. 2018)

7. Hipoalbumin adalah kadar albumin darah yang kurang dari normal yaitu kurang dari 3,5 g/dl. Berbagai keadaan dapat menyebabkan hipoalbuminemia pada pasien , seperti sepsis, luka / ulkus , sirosis hati , sindroma nefrotik serta malnutrisi ( Pitoyo , 2020).

8. Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. R No. MR : 00806269 Tgl Lahir : 26/08/1959 Jenis Kelamin : Perempuan Pengkajian : 05/05/2025 Pasien Masuk : 30/04/2025 Jam 16.14 (IGD) / 01/05/2025 Jam 01.00 (ICU) Diagnosa medis: Penkes Ec Intracranial dd Metabolic Respiratory Ec Pneumonia, DM TIPE 2, HIPERKOAGULASI, HIPOALBUMIN

9. KASUS Pasien datang di IGD pada tanggal 30/04/2025 jam 16.14 rujukan dari RS Sen tra Medika Jakarta dengan keluhan utama penurunan kesadaran . Kemudian pasien dipindahkan keruang ICU dengan kesadaran sedasi GCS E1M1VETT TD 165/86 mmHg, Nadi 104x/ mnt , S 36,2̊̊ C, RR 12x/ mnt , pasien terpasang ETT,chateter,NGT , dan CVC subclavia (D). Terpasang ventilator dengan mode VC-SIMV, Peep +5, Fio2 100% , PS 10, TV 360, RR 12. Terapi yang berlangsung fentanyl 300/30 3 ml/jam, miloz 45/45 3 ml/jam, novorapid 50/50 2 ml/jam, GDS 226 jam 22.45 TGL 01/05/2025. Tinggi pasien 160 Cm dan BB 60 Kg. Pasien ada luka decubitus dibagian sacrum , gluteas medias grade 3.

10. Fokus Data Resume Pengkajian Alasan Masuk RS: Rujukan dari RS Sent r a Medika Jakarta dengan Penurunan Kesadaran Keluhan Utama: KU lemah , Kesadaran sedasi GCS E1M1Vett On Ventilator Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat Hipertensi , DM, dan CVD Infark , sebelumnya pasien juga pernah dirawat di RSPAD Gatot Soebroto 3x dengan stroke kemudian pasien kambuh ke 3x nya dibawa keluarga ke RS lagi dan saat pulang dari RS mengalami keterbatasan dalam mobilisasi dan gerak

11. Pengkajian dan Fokus Monitoring Airway Pasien terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 20 cm Terdapat slem sedikit berwarna putih bening kurang lebih 5 cc, kosistensi cair , hidung tampak bersih .

12. 2. Breathing Suara nafas ronkhi Spo2: 100% Frekuensi napas: 14x/ mnt Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris reflek batuk kuat Penggunaan otot bantu nafas tidak ada Mode SIMV-VC VT : 360 RR: 10 PEEP: +5 PS: 10 FIO2: 40% . Irama nafas re guler

13. Pengkajian dan Fokus Monitoring 3. Circulation CRT < 2 detik TD: 156/85 mmHg MAP 111, HR 107x/ mnt , RR 14x/ mnt , SPO2 100% Nadi teraba , arterial pulse kuat Akral teraba hangat Perdarahan internal external tidak ada 4. Disability Kesadaran sopor GCS E2M1Vett Pupil isokor Reflek cahaya 2 mm/2 mm , kanan +/ kiri + Reflek fisiologi : tidak ada Reflek patologis:tidak ada Kekuatan tonus otot

14. Patient History: riwayat penyakit HT, DM, CVD infark. Riwayat dirawat di RSPAD 3x dengan stroke, sehingga mengalami keterbatasan dalam mobilisasi dan gerak. Allergi : tidak ada alergi obat dan makanan Medication: IVFD: Asering 40cc/jam, Novorapid sryngepump (20/20), meropenem 3x1 gr IV, Levofloxacin 1x750mg IV, citicolin 2x500mg IV, CPG 1x75 mg PO, nebulizer ventolin 3x/hari. 4. Body Temperature: 36,7 derajat 5.Injury: tidak ada bekas cedera 6. Swelling: tidak ada edema di ekstremitas, asites (-) 7. Scars: terdapat luka tekan di sacrum , gluteas medias grade 3 Pengkajian dan Fokus Monitoring 5. E xposure

15. Hasil Laboratorium Tanggal 30/04/2025

16. Hasil Laboratorium

17. Hasil Laboratorium

18. Hasil Laboratorium CT Scan Kepala Tanpa Kontras. (01/05/2025) Kesan: Infark di periventrikel lateralis kiri dan cerebellum kanan. Infark lakunar periventrikel lateralis kanan cornu anterior. Atrofi cerebri senilis dengan leukoraiosis di periventrikel lateralis bilateral .

19. Hasil Laboratorium Radiologi Thorax PA/AP (30/04/2025) Kesan: Aorta elongasi dan kalsifikasi. Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru. Terpasang ETT dengan tip distal setinggi vertebra Th3,> 2 corpur diatas carina . Terpasang NGT dengan tip distal setinggi vertebra L1-2 proyeksi gaster. Terpasang CVC dengan tip distal setinggi vertebra Th 7-8 proyeksi cavo atrial junction .

20. Sistem Saraf Pusat: Pemeriksaan 12 Saraf Kranial Saraf Kranial 1 (olfaktori): tidak terkaji, pasien penurunan kesadaran Saraf Kranial II (optik): tidak terkaji Saraf Kranial III (okulomotor): pupil isokor, pergerakan kedua bola mata tidak aktif secara normal Saraf kranial IV (troklear): tidak mampu menggerakan bola mata kearah bawah Saraf Kranial V (trigeminal): keluarga mengatakan tidak ada kelemahan otot wajah Saraf VI ( abducen): pergerakkan mata kearah telinga belum mampu Pengkajian Terfokus 7. Saraf Kranial VII (facialis) : tidak terkaji 8. Saraf Kranial VIII ( vestibulokoklear): telinga tampak bersih, tidak ada riwayat gangguan pendengaran 9. Saraf Kranial IX ( glossofaringeal): tidak dapat dikaji 10. Saraf Kranial X (vagus): kemampuan menelan tidak ada, pasien masih terpasang NGT, hanya dapat dikaji reflek batuk. 11. Saraf Kranial XI ( aksesoris): pasien tidak mampu melakukan pergerakkan leher dan bahu 12. Saraf Kranial XII (hipoglessus): tidak dapat menggerakkan lidah dan mengunyah, pasien masih berisiko tinggi untuk feeding tube.

21. ANALISA DATA NO DATA FOKUS ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Data subjektif pasien tidak dapat dikaji Data objektif - TD 156/85 mmHg MAP 111, HR 107x/mnt, RR 14x/mnt, SPO2 100% - Terpasang ETT no 7.5 dengan batas bibir 20 cm. -T erpasang ventilator dengan mode SIMV-VC dengan VT 360, Rate 10, TI 1.00, Fio2 40%, peep 5. -K esadaran sopor GCS E2M1VE. - Pasien tidak tampak batuk efektif. - Reflek batuk lemah. - Suction didapatkan secret berwarna putih bening sekitar 15cc - Hasil BGA tanggal 30/04/2025 - Ph 7.460, pco2 24.8, po2 221.8, hco3 17.8, be -4.0, saturasi o2 99.9 - Hasil BGA tanggal 02/05/2025 - Ph 7.548, pco2 31.8, po2 187.1, hco3 28.0, be 6.5, saturasi o2 99.8. Peningkatan jalan nafas ↓ Akumulasi secret ↓ Obstruksi jalan nafas ↓ Gangguan ventilasi ↓ Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif 2 Data Subjektif - Pasien tidak dapat dikaji -keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat dm -keluarga mengatakan menggunakan insulin novorapid 3x3 iu dirumah Data objektif - Gds 226 -terdapat luka dekubitus -Terpasang insulin pump 1cc/jam -Hba1c 7 Keton 1,2( 1 mei 2025) Mulut tampak kering Peningkatan TIK   ↓ Desakan pada medula ↓ Sistem saraf terganggu ↓ Peningkatan stimulus produksi glukosa disebabkan disfungsi pankreas ↓ Ketidakstabilan kadar gula darah Ketidakstabilan kadar gula darah 3 Data Subjektif Pasien tidak dapat dikaji Data Objektif - Terdapat luka decubitus dibagian sacrum , gluteus medias grade 3 Akral hangat. Kulit kering serta mengelupas. Turgol kulit kurang, kulit tidak dengan cepat kembali ke semula setelah ditekan. GDA pasien 179. Tanda- tanda vital TD 156/85 mmHg MAP 111, HR 107x/ mnt , RR 14x/ mnt , SPO2 100% Resistensi insulin ↓ Diabetes militus tipe 2 ↓ Penurunan sirkulasi & tirah baring lama ↓ Kerusakan jaringan dan integritas kulit ↓ Nyeri, perdarahankemerahan ↓ Gangguan integritas kuli Gangguan integritas kulit

22. DIAGNOSA KEPERAWATAN No DiagnosaKeperawatan Tanggal ditemukan TTD 1 . Bersihan jalan nafas tidak efektif.(SDKI D.0001)   05 Mei 2025 Sri astutik 2 . Ketidakstabilan kadar gula darah 05 mei 2025 Sri astutik 3. Gangguan integritas kulit. (SDKI.D.0129) 05 Mei 2025 Sri astutik

23. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.(SDKI D.0001)   Setalah dilakukan tindakan intervensi keperawatan selama 1 x7 jam diharapkan bersihan jalan nafas meningkat, dengan kriteria hasil: Batuk efektif meningkat. Produksi secret/slem menurun. Tanda-tanda vital dalam batas norma. Tingkat kesadaran membaik. Frekuensi nafas membaik. Observasi Monitor tanda-tanda vital dan kesadaran pasien. Monitor tekanan balon yang ada di ETT tiap 4-8 jam. Monitor adanya secret/slem. Kaji kemampuan/reflek batuk pasien. Terapeutik Berikan posisi head up 30 ̊ atau semi fowler. Lakukan penghisapan lendir/suction <15 detik. Lakukan perawatan mulut seperti oral hygine. Melakukan chest fisioterapi dada. Edukasi . Jelaskan kepada keluarga/pasien tentang tujuan chest fisioterapi dada. Kolaborasi. Kolaborasi pemberian obat inhalasi.   2. Ketidakstabilan kadar gula darah Setalah dilakukan tindakan intervensi keperawatan selama 1 x7 jam diharapkan ketidak stabilan kadar glukosa membaik , dengan kriteria hasil : Kesadaran meningkat Mulut kering menulun Kadar glukosa membaik ( 99 – 150 ) Observasi Identikasi penyebab hiperglikemi Monitor gds Memonitor ttv Terapeutik Melakukan pemberian asupan oral Konsultasi dengan medis jika tanda gejala hipergilikemi memburuk. Edukasi Ajarkan pengelolaan diabetes Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi Kolaborasi pemberian insulin pump . Selanjutnya...

24. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan 3. Gangguan integritas kulit. (SDKI.D.0129) Setalah dilakukan tindakan intervensi keperawatan selama 1 x7 jam diharapkan integritas kulit dapat terjaga, dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan. Perfusi jaringan baik. Mampu melindungi dan mempertahankan kelembapan kulit. Observasi Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misal perubahan sirkulasi, penurunan kelembapan kulit, perubahan status nutrisi). Terapeutik Ubah posisi pasien tiap 2 jam sekali. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit (minyak kelapa). Melakukan perawatan luka decubitus . Edukasi Jelaskan tanda kerusakan kulit. Anjurkan menggunakan pelembab ( lation ). Kolaborasi Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet pasien

25. IMPLEMENTASI No Tanggal/Jam DX Tindakan Keperawatan Paraf 1. 05/05/2025 10.00 I, II, III Memonitor tanda-tanda vital dan kesadaran pasien. H/: ventilator dengan mode SIMV-VC dengan VT 360, Rate 10, TI 1.00, Fio2 40%, peep 5. Pasien dengan kesadaran sopor GCS E2M1VE. Dan Tanda- tanda vital TD 156/85 mmHg MAP 111, HR 117x/mnt, RR 20x/mnt, SPO2 99%, Hasil GDA 179 mg/dl Sri astutik   10.15 I Memonitor tekanan balon yang ada di ETT tiap 4-8 jam. H/: Tekanan balon di ETT sudah sesuai.   Sri astutik   10.20 I Memonitor adanya secret/slem. H/: terdapat slem berwarna bening, berbau khas dan produksi slem kurang lebih 15 cc   Sri astutik   10.25 I Mengkaji kemampuan/reflek batuk pasien. H/: reflek batuk pasien lemah.   Sri astutik   10.30 I, III Memposisikan pasien semi fowler/head up (30-45 derajat). H/: posisi pasien head up 30 derajat.   Sri astutik   10.00 I Melakukan chest fisioterapi dada. H/: setelah dilakukan chest fisioterapi dada pasien lebih nyaman.   Sri astutik   09.15 I Melakukan perawatan mulut seperti oral H/: mulut dan gigi pasien tampak bersih Sri astutik   12.00 I Melakukan pemberian obat inhalasi. H/: Memberikan nebulezer ventolin agar secret pasien encer sehingga mudah keluar.   Sri astutik   10.45 II, III Mengubah posisi pasien tiap 2 jam sekali. H/: pasien miring kanan dan miring kiri. Sri astutik   09.20 III Melakukan perawatan luka decubitus . H/: luas luka dipantat lebar dan berdarah, luka dikedua kaki mulai menghitam Sri astutik.   10.00 II Mengidentifikasi penyebab hiperglikemi . H/: Riwayat diabetis dan gda 179 mg /dl Sri astutik . 11.05 II Memeberikan masukan oral/nutrisi melalui ngt Diit 200 cc susu melalui NGT Memngkolaborasi pemberian insulin pump 1 cc/jam Sri astutik .

26. EVALUASI Tanggal/Jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf 05/05/2025 14.00 I Subjektif: Pasien tidak dapat dikaji. Objektif: ventilator dengan mode SIMV-VC dengan VT 360, Rate 10, TI 1.00, Fio2 40%, peep 5. Pasien dengan kesadaran sopor GCS E2M1VE. Dan Tanda- tanda vital TD 156/85 mmHg MAP 111, HR 117x/ mnt , RR 20x/ mnt , SPO2 99%. Terdapat slem berwarna bening, berbau khas dan produksi slem kurang lebih 15 cc. Asessment : Masalah teratasi sebagian. Planning : Intervensi keperawatan dilanjutkan. Sri astutik 05/05/2025 14.00 II Subjektif: Pasien tidak dapat dikaji. Objektif: Diit 200 cc susu melalui NGT ventilator dengan mode SIMV-VC dengan VT 360, Rate 10, TI 1.00, Fio2 40%, peep 5. Pasien dengan kesadaran sopor GCS E2M1VE. Dan Tanda- tanda vital TD 156/85 mmHg MAP 111, HR 117x/ mnt , RR 20x/ mnt , SPO2 99%. Asessment : Masalah teratasi sebagian. Planning : Intervensi keperawatan dilanjutkan. Sri astutik 05/05/2025 14.00 III Subjektif: Pasien tidak dapat dikaji. Objektif: luas luka dipantat lebar dan berdarah, luka dikedua kaki mulai menghitam. Dan miring kanan dan kiri tiap 2 jam, Hasil GDA 179 mg /dl. Asessment : Masalah teratasi sebagian. Planning : Intervensi keperawatan dilanjutkan. Sri astutik

27. THANK YOU