RESUMEN NOM 004.pptx

norma oficial mexicana del expediente clinico

1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 38

2. INTRODUCCI Ó N Tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. C onstituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud , de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

3. Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente. R econocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud (identidad personal) y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.

4. Obligatoria para el personal del área de la salud. Establecimiento prestadores de los servicios de atención medica de los sectores publico, social y privado. CAMPO DE APLICACIÓN

5. Prestadores de servicios de salud estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico. Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución. Nombre del paciente. Sexo del paciente. Edad del paciente. GENERALIDADES

6. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. Paciente tiene derecho a la titularidad sobre la información para la protección de su salud. Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años , contados a partir de la fecha del ultimo acto medico.

7. Las notas medicas y reportes deberán contener: Nombre completo del paciente Edad Sexo Numero de cama o expediente Fecha y hora de atención Nombre completo de quien elabora (firma autógrafa o digital). Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

8. Deberá contar con: HISTORIA CLINICA Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes : Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP, APNP, PA e Interrogatorio por aparatos y sistemas. Exploración física: Habitus exterior, Somatometria , signos vitales, asi como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. DEL EXPEDIENTE CLINICO EN LA CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

9. 3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete . 4. Diagnósticos o problemas clínicos . 5. Pronostico . 6.Indicacion terapéutica NOTA DE EVOLUCION. Deberá elaborarla el medico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. Describirá lo siguiente:

10. Evolución y actualización del cuadro clínico Diagnostico o problemas clínicos Resultados de estudios auxiliares de diagnostico Signos Vitales Pronostico Tratamiento o indicaciones medicas Uso de medicamentos: dosis , vía y periodicidad

11. NOTA DE INTERCONSULTA: La solicitud deberá elaborarla el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico. Deberá contar con: Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnosticas y tratamiento

12. NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO: La solicitud deberá elaborarla el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico. Deberá contar con: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Resumen clínico: motivo de envió, Impresión diagnostica, terapéutica empleada

13. Otros documentos de importancia: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: Nombre de la Institución Nombre, razón social del establecimiento Titulo del documento Lugar y fecha en que se remite Acto autorizado Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma del paciente Nombre completo y firma de la persona que proporciona la información. Nombre completo y firma de testigos (2)

14. EVENTOS MINIMOS QUE REQUIEREN CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

15. GRACIAS POR SU ATENCI ÓN