ResuSEMINARIO ICTERICIA OBSTRUCTIVA..pdf

Ictericia apuntes

1. SINDROME ICTERO
OBSTRUCTIVO
UNEFM
EXTENSION PUNTO FIJO
PASANTIA CLINICA CIRUGIA GENERAL
Dr. Fernando Ron

2. SISTEMA HEPATOBILIAR

3. ANATOMIA VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS

4. ANATOMIA VIAS BILIARES

5. ANATOMIA VIAS BILIARES

6. ANATOMIA VIAS BILIARES

7. ANATOMIA VIAS BILIARES

8. ANATOMIA VIAS BILIARES

9. CONDUCTO CISTICO
▪Se extiende de la vesícula biliar al extremo
inferior del conducto hepático.
▪Continuación del bacinete.
▪Se une al conducto hepático común y forman
el colédoco.
▪Longitud aproximada de 33 a 44 mm.
Diámetro de 3 a 4 mm.
▪Se encuentra en el espesor del epiplon
menor, por delante y a la derecha de la vena
porta

10. CONDUCTO COLEDOCO
▪Es el resultado de la unión del conducto
hepático común con el cistico.
▪Su longitud varia de 6 a 7 cms, su
diámetro de 4 a 5 mm. Con una
circunferencia de 13 a 16 mm

11. CONDUCTO COLEDOCO
▪Se divide en 4 segmentos:
Supraduodenal 10 mm.
Retroduodenal 25 mm.
Pancreático 25 mm.
Intraparietal 10 a 12 mm.

13. FORMACION Y SECRECION DE BILIRRUBINA
HEM
OXIGENASA
CELULA
RETICULOENDOTELIAL
BILIVERDINA
BILIVERDINA
REDUCTASA
BILIRRUBINA
HEM
HEMATIES ENVEJECIDOS 70%
HEMOPROTEINAS 30%
PLASMA
COMPLEJO
ALBUMINA
BILIRRUBINA

14. FORMACION Y SECRECION DE BILIRRUBINA
¿MEDIADO POR UN
TRANSPORTADOR?
COMPLEJO
BILIRRUBINA
LIGANDINA
RE
GLUCURONIL
TRANSFERSA
GLUCURONIDOS
DE BILIRRUBINA
CANALICULO
SISTEMA BILIAR
EXTRAHEPATICO
HEPATOCITO

16. ICTERICIA
“COLORACION AMARILLENTA DE LA PIEL, ESCLEROTICA Y
MUCOSAS DEBIDO A LA EXISTENCIA DE
HIPERBILIRRUBINEMIA,CLINICAMENTE DETECTABLE
CUANDO
LOS NIVELES DE BILIRRUBINA SUPERAN DE 2-3 mg/dl”

17. CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
DE LA ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
*EXCESO DE FORMACION
•HEMOLISIS INTRAVASCULAR-ANEMIAS HEMOLITICAS
•HEMOLISIS EXTRAVASCULAR-REABSORCION DE SANGRE EN LOS
HEMATOMAS GRANDES, HEMORRAGIAS INTERNAS.
•ERITROPOYESIS INEFICAZ.
*DESCENSO DE LA CAPTACION HEPATICA
•MEDICAMENTOS
•SEPSIS
•INGESTA CALORICA MUY BAJA
*DESCENSO DE LA CONJUGACION HEPATICA
•SINDROME DE GILBERT.
•SINDROME DE CRIGLER NAJJAR
•ICTERICIA NEONATAL.
•INIBIHICION FARMACOLOGICA (CLORAMFENICOL )

18. ALTERACION DE LA SECRECION INTRACELULAR.
•COLESTASIS PURA
•SINDROME DE DUBIN JOHNSON Y ROTOR.
•ATRESIA O ESTENOSIS CONGENITAS DE
CONDUCTOS INTRAHEPATICOS
•ENFERMEDAD FIBROQUISTICA DEL PANCREAS
•MEDICAMENTOS (ACO, ESTROGENOS).
•ICTERICIA RECURRENTE DEL EMBARAZO
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LA ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (COLESTASIS) )

19. OBSTRUCCION EXTRAHEPATICA DEL ARBOL BILIAR
•LITIASIS OBSTRUCTIVA
•CARCINOMA DE CABEZA DE PANCREAS.
•CARCINOMA OBSTRUCTIVO DE LOS CONDUCTOS BILIARES
EXTRAHEPATICO O DE LA PAPILA DE VATER.
•ESTENOSIS DE ORIGEN INFLAMATORIO POR CIRUGIA BILIAR PREVIA.
•ATRESIA CONGENITA DE LO S CONDUCTOS BILIARES
EXTRAHEPATICOS.
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LA ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (COLESTASIS) )

20. ICTERICIA OBSTRUCTIVA
▪ INTRAHEPATICAS
▪
▪HEPATITIS
▪MEDICAMENTOS
▪PARASITOSIS
▪CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.
▪COLESTASIS DEL EMBARAZO.
▪CALCULOS DEL COLEDOCO
▪PARASITOSIS
▪EXTRAHEPATICAS
▪CARCINOMA PANCREATICO
▪LITIASIS BILIAR.
▪COLANGITIS PRIMARIA ESCLEROSANTE
▪ESTENOSIS DEL ESFINTER DE ODDI
▪PANCREATITIS
▪PARASITOSIS
▪ESTRECHECES BILIARES
▪CARCINOMA DE VESICULA BILIAR
▪TUMORES DE CONDUCTOS BILIARES
•“ES AQUELLA QUE SE PRODUCE CUANDO EL FLUJO BILIAR ESTA ALTERADO
EN ALGUN PUNTO DESDE LOS CANALICULOS DE LAS CELULAS HEPATICAS HASTA LA
AMPOLLA DE VATER.”

21. HALLAZGOS CLINICOS
•ICTERICIA
•ORINAS OSCURAS ( COLURIA)
•ACOLIA
•PRURITO INTENSO GENERALIZADO
•ESTEATORREA
•XANTOMATOSIS
ICTERICIA OBSTRUCTIVA

22. DIAGNOSTICO
▪HISTORIA CLINICA.
▪ANAMNESIS.
EDAD
SEXO
ALIMENTACION
▪ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA.
▪SINTOMAS ACOMPAÑANTES.
▪EXAMEN FISICO.
▪INSPECCION
▪PALPACION
ICTERICIA OBSTRUCTIVA

23. DIAGNOSTICO
▪LABORATORIO:
▪HEMATOLOGIA COMPLETA
▪UROANALISIS
▪BILIRRUBINA TOTAL Y
FRACCIONADA
▪TRANSAMINASAS SERICAS
▪FOSFATASA ALCALINA
▪AMILASA
▪GGT
▪TIEMPO DE PROTROMBINA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA

24. La función hepática puede evaluarse según su
capacidad para producir albúmina y factores de
coagulación dependientes de la vitamina K.

26. FACTORES PREDICTIVOS PARA COLEDOCOLITIASIS

2016 WSES FACTORES PREDICTORES PARA
COLEDOCOLITIASIS (ASGE Y SAGES)
MUY FUERTES EVIDENCIA DE CALCULO EN US
BILIRRUBINA TOTAL > 4 mg/dl
FUERTES DIAMETRO DE COLEDOCO > 6 mm ( con vesicula presente)
BILIRRUBINA TOTAL ENTRE 1.8 a 4 mg/dl
MODERADOS PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS ADEMAS DE LA
BILIRRUBINA
EDAD > 55 AÑOS
PANCREATITIS AGUDA BILIAR POR CLINICA
RIESGO PARA COLEDOCOLITIASIS
ALTO PRESENCIA DE CRITERIOS MUY FUERTES
BAJO SIN FACTORES PREDICTORES
INTERMEDIO TODOS LOS DEMAS PACIENTES

27. •ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
•ECO ENDOSCOPIA
•TOMOGRAFIA ABDOMINAL COMPUTARIZADA
•COLANGIORESONANCIA MAGNETICA
•CPRE
•OTRAS COLANGIOGRAFIAS….
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

28. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
▪Baja sensibilidad y especificidad, sobre todo
cálculos en 1/3 distal de colédoco
▪Baja sensibilidad para diagnosticar neoplasias de
vías biliares
▪Adecuado para problemas intraparenquimatosos
como estudio inicial
▪Baja sensibilidad en presencia de cirrosis
hepática para detectar neoplasias hepáticas o
lesiones focales

29. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
Que debe reportar un buen eco?
▪Diámetro de colédoco
( VN 4-5 mm, max 10 mm*)
▪Presencia de calculo o GAS
en la vía biliar
▪Relación porta-colédoco
▪Morfología de la vía biliar
por detrás de obstrucción

30. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECO ENDOSCOPIA
▪Realizada con endoscopio digestivo superior
▪Imágenes obtenidas a través de duodeno, estomago, esófago
▪Sensibilidad y especificidad de 100% para detección de
cálculos en vía biliar intra y extrahepática

31. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECO ENDOSCOPIA
▪Costosa, operador-dependiente
▪Disponible en centros altamente especializados

32. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECO ENDOSCOPIA

33. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECO ENDOSCOPIA

34. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
TOMOGRAFIA ABDOMINAL COMPUTADA
▪Método de elección para estudiar enfermedades
parenquimatosas hepáticas
▪Permite valorar de forma adecuada el parénquima
hepático en busca de enfermedades neoplásicas
▪Permite valorar los ganglios del pedículo hepático
▪ Permite detectar presencia de neoplasias fuera del
árbol biliar pero muy deficiente para detectarlas en
este último

35. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIORESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
▪Basada en resonancia magnética nuclear con pulso
T2, hace que la bilis y el agua se destaquen.
▪Sensibilidad 90%, especificidad 100%, precisión 97%
▪NO AMERITA ADMINISTRACION DE CONTRASTE IV
salvo valoración de vasculatura Gadolinio
▪Permite visualizar en forma integra la anatomía
del árbol biliar en su totalidad
▪No amerita sedación, ausencia de invasividad,
menor tasa de fracaso.

36. COLANGIORESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

37. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIORESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
▪Permite apreciar correctamente obstrucción maligna de
conductos biliares por COLANGIOCARCINOMA y la
extensión del mismo
▪Combina imágenes de RM con CPRM de árbol biliar y
tejidos circundantes para poder ESTADIAR de forma
adecuada al paciente
▪Permite detectar alteraciones tempranas y tardías de
pancreatitis aguda y crónica
▪De elección en pacientes con CPRE fallidas, alteraciones
anatómicas o coledoco-entero anastomósis

38. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
( CPRE)
Endoscopica

39. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
( CPRE)

40. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
( CPRE)
▪Permite valorar el ARBOL BILIAR
▪Sirve como procedimiento DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
▪Permite obtener biopsias
▪Permite colocación de prótesis y dilatación de segmentos
estenóticos
▪Es el estudio mas adecuado para valorar alteraciones en la
ampolla de Vater
▪Estudio operador-dependiente
▪Requiere la administración de contraste iodado

41. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
( CPRE)

42. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

43. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

44. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

45. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
( CPRE)
COMPLICACIONES:
▪Sangrado
▪Reacción alérgica
▪Pancreatitis
▪Perforación de duodeno o colédoco
▪Colangitis

47. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
OTRAS COLANGIOGRAFIAS…..
▪Colangiografía Intraoperatoria
▪Colangiografía por tubo en T o Tubo de Kehr
▪Colangiografía transhepática percutánea

48. Colangiografía Transhepática Percutánea

49. Colangiografía Transhepática Percutánea

50. Colangiografía por tubo en T o Tubo de Kehr

51. Colangiografía por tubo en T o Tubo de Kehr

52. Radiologica:
Colangiografía por tubo en T o Tubo de Kehr

53. Colangiografía Transhepática Percutánea

54. EXPLORACION DEL ARBOL BILIAR
▪QUIRURGICA
-MANUAL
-INSTRUMENTAL
▪RADIOLOGICA
-TRANSPARIETOHEPATICA
-TRANS HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS
▪ENDOSCOPICA
-CPRE
-TRANS HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS

55. FACTORES PREDICTIVOS PARA COLEDOCOLITIASIS

2016 WSES FACTORES PREDICTORES PARA
COLEDOCOLITIASIS (ASGE Y SAGES)
MUY FUERTES EVIDENCIA DE CALCULO EN US
BILIRRUBINA TOTAL > 4 mg/dl
FUERTES DIAMETRO DE COLEDOCO > 6 mm ( con vesicula presente)
BILIRRUBINA TOTAL ENTRE 1.8 a 4 mg/dl
MODERADOS PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS ADEMAS DE LA
BILIRRUBINA
EDAD > 55 AÑOS
PANCREATITIS AGUDA BILIAR POR CLINICA
RIESGO PARA COLEDOCOLITIASIS
ALTO PRESENCIA DE CRITERIOS MUY FUERTES
BAJO SIN FACTORES PREDICTORES
INTERMEDIO TODOS LOS DEMAS PACIENTES

57. Criterios de colangitis aguda
tokio 2018
Una inflamación sistémica
Fiebre (> 38 °C) o escalofríos
Patrón químico de laboratorio de
inflamación
(leucocitos < 4.000 o > 10.000/µL; PCR > 1
mg/dL)
B Colestasis
Ictericia (bilirrubina > 2 mg/dL)
Parámetros de colestasis y transaminasas
elevados
(ALP, GGT, AST, ALT [UI] > 1,5 veces el
límite superior)
C Imágenes (inicialmente ecografía transabdominal, seguida de ecografía
endoscópica o CPRM)
Dilatación del conducto biliar > 7 mm
Evidencia de cálculo u obstrucción

58. Tokio guidelines 2018

61. Complicaciones SIO - AGUDAS
▪COLANGITIS ASCENDENTE
-Triada de Virchow
-Pentada de Reynolds
-Sepsis Biliar
▪GERMENES INVOLUCRADOS
- Enterobacterias 68%
- enterococo 14%
- Bacteroides 10%
- Clostridium 7%

62. Complicaciones SIO - AGUDAS
▪COLANGITIS ASCENDENTE
TRATAMIENTO
▪Siempre el drenaje de la vía biliar debe ser la
prioridad ! ! ! !
ANTIBIOTICOTERAPIA
- IMIPENEN o MEROPENEN
-Cefalosporina 3ra + Metronidazol ( ceftriaxona)
-Cipro o Moxifloxacina + Metronidazol

63. Complicaciones SIO - AGUDAS
▪PANCREATITIS AGUDA
▪SINDROME HEPATORENAL
▪TRASTORNOS HEPATICOS SEVEROS
▪TRASTORNOS DE LA COAGULACION

64. Complicaciones SIO - CRONICAS
▪Colangitis a Repetición
▪Ictericia Crónica: -Cálculos en vía biliar
-Cirrosis Biliar
▪Pancreatitis Crónica
▪Enfermedad renal crónica

66. GRACIAS