Retinografia con cámara no midriatica

Utilización de un dispositivo con alta sensibilidad y especificidad para el seguimiento y control de la retinopatía diabética e hipertensiva

1. Retinografia

con camara no
midriatica

Dr. D. Pedro Garcia Ramos

C. de Salud Don Benito Oeste

2. Oftalmoscopia

e Consiste en la visualización a través
de la pupila y de los medios
transparentes del globo ocular de la
retina y del disco óptico.

+ Es una exploración fundamental no
solo en enfermedades
oftalmológicas, sino también en
Otras patologías especialmente en
> cardiovasculares o neurolögicas. 4

3. Retinografía digital

+ Permite realizar fotografías
digitales sin necesidad de
dilatación pupilar (cámara de
retina no midriática)

+ Facilita la captación y
almacenamiento de imágenes

+ Técnica de cribado en la
retinopatía diabética realizada
en los centros de Atención
Primaria

4. Ventajas e inconvenientes de instaurar
un sistema de cribado de la RD

Ventajas

Y Detección precoz de la patología. Y Necesidad de disponer de personal
i eee preparado:
| ¥ Mayor cobertura de la población diabética.
H PosBiaäd AE A Gt " - Realización de la técnica.
eee o - Interpretación de las imágenes.

imágenes que permitan valorar objetivamente

la evolución de las lesiones. y Necesidad de disponer de un instrumento

específico.

Y Agilización de los tiempos de espera.

Y Mayor rapidez en la realización de la técnica
exploratoria.

y Mejor seguimiento de los pacientes.

y Posibilidad de realizar consultas de las
imágenes telemáticas (equipo
multidisciplinar).

* Ahorro de costes sanitarios.

5. Imagenes de ejemplo de
retinografias

. Caracteristicas del fondo de ojo normal, que hemos de
mirar en la retinografía, como localizar las lesiones
retinianas.

. Errores de la técnica, mala visualización, artefactos.

3. Variantes de la normalidad

4. Alteraciones patológicas del fondo de ojo:

1. Puntos rojos y puntos amarillos.

2. Hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones.
3. Neovasos.

4. Atrofia de la retina y coroides por miopía.

6. Exploracion sistematica del fondo de ojo

+ Recomendaciones en la interpretación del fondo del ojo:

— Observar de manera sistemática la retina y sus componentes (la papila, los
vasos, la mácula) con una descripción de las lesiones indicando su localización
por arcadas y cuadrantes:

n qué hay que centrarse en la revisión sistemática del fondo de ojo

+ Papila o nervio óptico: +» Localización:
— Bordes — Arcadas o cuadrantes
— Excavación <30% (1/3) — Macular
— Peripapilar
+ Vasos: + Lesiones retinianas (sin DM)
— Arterias:venas — Drusas
Normal: 2:3 — 3:5 — Fibras de mielina
Cruzamiento arteria-vena — Nevos

— CR miópica
+ Mácula

ssceinica y láser. Sant

Compostela: Editorial Universitaria; 1 1983. 4. Baget M, Font
oftalmología para los médicos de familia, Barck

7. FONDO DE OJO NORMAL

Vasos coroideos

Papila del nervio óptico
Mácula lútea

A Perifóvea ,
e 4
Ca
Le ExXGavacion papilar
Fovea Arteria ciliorretiniana

Parafovea t ¿E

Arteria

Vena

8. Exploración sistemática del fondo de ojo

+ Papila: en la zona nasal del polo posterior. De forma redonda, bordes nítidos y
coloración blanco-rosada.

+ Excavación de la papila: en la zona central de la papila desplazada hacia zona
temporal del disco. De color blanco y forma redondeada. Se mide su diámetro
expresado en fracciones determinados por los meridianos vertical y horizontal:

— Niveles normales: <30%.
— Los valores >70% o diferencia entre ambos ojos >20% deben estudiarse; son frecuentemente
causados por glaucoma crónico.

+ Arteria y vena central de la retina: se dividen en 4 ramas (su nombre corresponde
con el cuadrante de la retina).

— Arteria de color roja; vena más oscura y más ancha.
— Proporción normal arteria:vena = 2:3.
— Se entrecruzan: la vena por encima de la arteria.

En pacientes hipertensos con esclerosis arterial: cruzamientos arteriovenosos (arteria encima de la
vena).

9. poral superior

Arcada temporal superior: arteria, vena

Arcada temporal inferior: arteria, vena

a Arcada nasal inferior: a

oral inferior

10. Como identificar si la retinografia
pertenece al ojo derecho o al izquierdo

Ojo izquierdo = papila a la izquierda.

11. En las retinografías que presentamos
existe una dificultad clara de poder
observar nítidamente la retina, debido a la
presencia de catarata

12. Fondo de ojo oscuro por mala
midriasis, se ve parte de la retina
mas oscura, lo que no quiere decir

que no se pueda leer la retinografia
en la parte ma

13. Imagen de creciente
periférico, debido a que la
imagen no ha sido
centrada correctamente, o
bien el paciente ha
movido la cabeza,
retirándola del
retinógrafo, en el
momento de hacer la

14. en Opacidades en el vitreo
Sinquisis centelleante, su En SER
7 2 que dificultan la visión
presencia en el vítreo hace que .
2 2-02 de la retina
varien de posición entre una
retinografia y la siguiente

15. VARL

AL

LA AY)

WARTANTES DE TA NORMATINAD
IANTES DE LA NORMA

is +

Retinografías superiores, paciente de raza blanca, fondo menos pigmentado

»

e

+

Retinografias inferiores, paciente de raza negra, fondo mas pigmentado

16. N
Vasos sanguineos tortuosos en el fondo de
brillante y con muchos reflejos

¡ente joven, el fondo ta

Vasos sanguíneos más rectilíneos end fondo d Ito, el fondo también

brillante y con menos reflejos

17. Signos patológicos básicos de la RD

>Microaneurismas
Alteraciones puntiformes rojizas
«Límites netos

>Hemorragias

Anomalias Microvasculares Intraretinianas (IRMA)

*Capilares dilatados y tortuosos
Calibre irregular

Dilatación-arrosariamiento venoso

«Suele asociarse con isquemia

Envainamiento venoso y arteriolar

-Lineas blanquecinas en la pared vascular.

*Cordon blanquecino si hay cierre en la pared vascular

18. Signos patológicos básicos de la RD

>Exudados duros
+ Depósitos de material lipídico en la retina.
+ Presentan un aspecto blanquecino o amarillento céreo con márgenes
relativamente diferenciados.
* Seguin su origen tienen distinto aspecto:
— Si provienen de los microaneurismas: distribución radial, circinada, rodeándolos.

— Sise deben a una alteración del epitelio pigmentario: se observarán acúmulos en
grandes áreas de exudados duros.

No confundir con las drusas formadas por depósitos de lipofuscina en el epitelio pigmentario
(puntos redondos amarillentos con una distribución extensa y asimétrica, habitualmente en ambos
ojos; no se acompañan de lesiones vasculares y es más frecuente hallarlos en personas mayores.
No se suelen considerar patológicos).

>Exudados blandos
+ Secundarios a la oclusión de las arteriolas precapilares.
* Son infartos isquémicos focales.

+ Son de color blanco y tienen aspecto algodonoso, con los márgenes poco

- definidos.
ZT e ann

19. ALTERACIONES PATOLOGICAS

RUNTOS ROJOS Y AMARILLOS
% a

Hemorragias, puntos rojos grandes

As

Microaneurismas, puntos rojos pequeños

Exudados duros, puntos amarillos

Exudados
blandos, puntos
blancos Ss

Hemorragias, puntos rojos grandes

20. Drusas duras en

ALTERACIONES PATOLOGICAS

de arriba a la izquierda de la diapc

Las drusas se observan como puntos amarillentos,

pueden ser blandas (de bordes mal delimitados y

diferente tamaño), o duras (bordes bien delimitados, y
tamaño similar entre ellas). Pueden situarse en la
periferia (no dan lugar a patología), o bien en la mácula y
pueden ser origen de la degeneraci cular asociada a
la edad (DMAE), sobre todo las blandas (como es el caso

Drusas en periferia y mácula

21. ALTERACIONES PATOLOGICAS

oe Cicatrices por

retinopatia di

4

22. ALTERACIONES PIGMENTARIAS

Hiperpigmentaciones peripapilares

Hiperpigmentaciones en retina na:
tipo pisadas de oso

Hiperpigmentaciones en area
macular asociadas a drusas

23. <— Neovasos,en arcada nasaliSuperior

NEOVASOS

24. Atrofia de la retina y de la coroides en un paciente
con miopía axial elevada (superior a 12 dioptrias)

A

ALTERACIONES PATOLOGICAS

25. Programa de cribado en RD

Realizar el cribado de la RD fuera de la consulta de oftalmologia
permitiría optimizar el uso de ésta sólo para aquel grado de RD que
precisara tratamiento

« El método utilizado debe tener una sensibilidad >80% para que
sea aceptable:!

— Adiferencia de otros métodos anteriores, los métodos fotográficos alcanzan
una sensibilidad >80% (y especificidad >90%), por lo que se consideran
efectivos.2

+ La calidad de la imagen es crucial para una buena eficacia en la
detección de patologías (p. ej.: los neovasos):

— Las cámaras no midriáticas (CNM) han demostrado una buena eficacia en términos de
cribado, comparadas on el pass oro de los siete campos utilizados en el Early

led 1996;13:946-52. 2.
bet Med 2003:20:635-41

26. Camaras no midriaticas (CNM)
para el cribado de RD

Buena eficacia en comparación con el Gold Standard de 7 campos.*?

Existe una buena correspondencia entre la interpretación de retinografías de
pacientes con DM y el examen directo del fondo de ojo por un oftalmólogo.*

Las imágenes por CNM tienen una sensibilidad y especificidad superiores al
85%.5°

Evita el uso de midriäticos, que generan molestias al paciente y pueden provocar
glaucoma°.

Las fotos digitales permiten su valoraciön mediante la teleoftalmologia o su
interpretaciön mediante programas de ordenador, por lo que permite contar con
medicos generales’ o de familia entrenados para tal fin.

«ch Soc Esp Oftalmol 2004:79:433-41 bet Med 2003:20:635-41. 3. Gor F et al. Diabetes Ce

ington SJ et al. Diabetologia 1995;38:43; ardar N et al. Am J Ophthalmol 2005.
tomero P et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88:

27. Signos patológicos básicos de la RD'$

Anomalías de los vasos retinianos
Hemorragias retinianas

Microaneurismas

Exudados duros

Exudados blandos

Neovasos

Anomalías microvasculares intrarretininas
Lesiones pementadas

onmaupwnn

Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Sant
leg! gi y

El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía
Familiar i Comunitaria; 20 can Academy of Ophthaimolegy
12. Retina y vítreo. Elsevier España; 2008. p. 10;

28. Clasificación de la Sociedad Española de
Retina y Vítreo

Sin RD aparente Ausencia de microaneurismas

RDNP leve Sólo microaneurismas

RDNP moderada Microaneurismas asociados a:
= Menos de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4
cuadrantes,

= Exudados duros,
= Exudados algodonosos,
= Arrosariamiento venoso en un cuadrante

RDNP grave Microaneurismas, junto con uno de los siguientes hallazgos:
= Hemorragias intrarretinianas graves (>20) en cada uno de los 4
cuadrantes
= Arrosariamiento venoso en 22 cuadrantes
= Anomalías microvasculares intrarretinianas en 21 cuadrante

RDNP muy grave Microaneurismas con al menos dos de los hallazgos anteriores

RDP Neovasos y/o hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea

29. 'REAM ¡ i |
VES Diabetic retinopathy (DR)

American Academy of Ophthalmology Staging G

Moderate : A
E 2 Proliferative DR
Normal Fundus Nonproliferative DR Severe NPDR (PDR)
(NPDR)
Diabetic macular Mild NPDR Severe Non proliferative _ Proliferative Diabetic
edema (DME) Microaneurysms only Diabetic Retinopathy Retinopathy
- May coexist with either Moderate NPDR Any of the following: 1 or more of the following:
nonproliferative or ie =More than 20 Intraretinal - Neovascularization
proliferative DR of any microaneurysms but less than hemorrhages in each of 4 - Vitreous/preretinal
severity e quadrants hemorrhage
- Retinal thickening may be nonproliferativediabetic - Definite venous beading in 2+
assessed stereoscopically eanopatty ane
- Prominent IRMA in 1+ quadrant
UK equivalence: sad no “EPS of DE

American Academy of Ophthalmolog rober 2002.

30. Cuando debe iniciarse el cribado

* Objetivo: detectar de forma precoz a los pacientes con RD.

Cribado

+Realizar el cribado
coincidiendo con el
diagnóstico de la
DM.

«Se recomienda tomar la
agudeza visual de ambos
ojos de los niños con
diagnóstico de DM para estar
seguros de que parten de
una visión basal normal.

«El cribado en busca de la RD
y el EM en esos casos
debería empezar a los 12

años (nivel de evidencia IV).

«Cuando se prevea quedarse
embarazada.

«Una vez gestante: examen ocular
completo en el 1r trimestre.

«Si aparecen signos de RD: seguir a lo
largo de todo el embarazo y cada 6
meses en el 1r año posparto?.

«Mujeres con diabetes gestacional: no

necesitan ser reexaminadas salvo

que la DM persista tras el parto (nivel

de evidencia IV)?.

1. Raman V et al. Ann N Y Acad Sci 2002:958:387-9. 2. Pareja A, Serrano García M. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatia
diabética y edema macular. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vitreo (SERV). Disponible en http://www.serv.es. 3. American
Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23(Suppl 1):S73-6.

31. Criterios de remisión al
oftalmólogo

+ RDNP grave.
+ RDP.

+ Maculopatía diabética: la presencia de exudados duros dentro de un disco de
diámetro del centro de la mácula tiene una sensibilidad >90% para detectar el
EMD.

+ Aparición accidental de otra patología ocular coincidente: DMAE, melanomas,
etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabéticos??.

+ Cualquier caso de pérdida inexplicable de visión.

+ En aquellos pacientes en los que no se ha podido hacer el examen de cribado
(mala calidad de la imagen)?.

evidencia clara de qué grado de RD es el idóneo para derivar al oftalmólogo
ja da en c 2

E , oe x
1. Chow SP et al. Ophthalmology 2006;1 13:833-40. 2. Cavallerano AA et al. Retina 2003;23:215-23. 3. Keeffe J. Screening for diabetic retinopathy. A planning

and resource guide. Melbourne: Centre for Eye Research Australia; 2003. 4. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of
Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008.
Disponible en: http:/www.nhmre.gov.au/guidelines/ publications/dit5.

32. Criterios de remisión urgentes

Niveles de urgencia para remitir el paciente al oftalmólogo (según el National
Institute for Clinical Excellence):*

Si hay una caída inexplicable en la agudeza visual, exudados
duros a menos de un diámetro de papila de la fovea (EMD) o
RDNP preproliferativa o moderada (nivel de evidencia IV)?.

Antes de

Si se observan neovasos o hemovítreo.
1 semana

El mismo día

Si se produce una pérdida graye y sola de visión o si | aparecen
fr it

1. National Institute for Clinical Excellence. Diabetic retinopathy-early management and Screening. London: National Institute for Clinical Excellence; 2001.
2. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy
Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines;
publications/dit 5.

33. Intervalo óptimo de cribado
| Intervalobianual | Intervalo bianual

Realizar el cribado cada 3 años, en
vez de bianual reduciria de forma
importante los costes del cribado?

Parece razonable en pacientes
sin RD aparente!.

Excepción

Pacientes diabéticos de alto riesgo (larga duración de la DM,
mal control glucémico, hipertensos o dislipidémicos mal
controlados) sin RD aparente (nivel de evidencia 1)?.

Al menos 1
vez al año

Recomendaciones de Younis et al. para el cribado de los pacientes diabéticos

Sin signos de RD aparente en ausencia de factores de riesgo Cada 3 años

Pacientes con alto riesgo (dependientes de insulina y/o >20 años de Anual
evolución)

RDNP leve Anual

RDNP moderada Cada 4 meses

34. Signos patologicos basicos de la RHTA

Cruces arteriovenosos

+ Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella.
* Signo de Gunn: alteración del calibre vascular.

« Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma
habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma
más perpendicular).

Disminución del calibre arteriolar

Puede ser focal o difusa.
La relación arteriovenosa es generalmente de 3/4 a 2/3.

Alteración del reflejo vascular
Con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».

35. Signos patologicos basicos de la RHTA

Hemorragias

«Son signo de lesión vascular grave.
«Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial.

Exudados duros

«Signo de afectación parenquimatosa grave.

*Cuando se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular».
Exudados blandos

«De bordes desflecados.

Edema de papila
*Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.

36. Indican arteriosclerosis con
hipertensión arterial o sin ella.

Signo de Gunn: alteración del
calibre vascular.

Signo de Salus: variación del
trayecto venoso en el cruce (la
j fo I [

37. + Disminución del calibre
arteriolar: puede ser focal o
difusa. La relación arteriovenosa
es generalmente de % a 2/3.

+ Alteración del reflejo vascular:
con arteriolas en «hilo de plata»
o en «hilo de cobre».

+ Aneurismas retinianos: no
visibles con el oftalmoscopio.

38. Retinopatia hipertensiva

* Hemorragias: son signo de lesión
vascular grave. Desaparecen en
pocas semanas con un control
efectivo de la presión arterial.

+ Exudados duros: signo de afectación
parenquimatosa grave. Cundo se
disponen alrededor de la mácula,
constituyen la «estrella macular».

* Exudados blandos: de bordes
desflecados.

+ Edema de papila: signo de mal
pronóstico. Papila sobreelevada con
bordes borrosos y hemorragias en
astilla peripapilares.

40. Retinopatia hipertensiva

En las dos fotos inferiores observamos las retinografias de un paciente que acudió por crisis
de HTA de instauración brusca. En ellas vemos la presencia de hemorragias y exudados
blandos indicativos de la presencia de isquemia por la disminución importante del flujo
sanguíneo retiniano secundario a la HTA (en la vascularización retiniana existe un efecto
compensador de la presión de flujo procedente de la circulación sistémica, de tal forma que
cuando este último aumenta, se produce una vasoconstricción de los vasos retinianos
que disminuye el flujo a nivel retiniano. Este efecto, llevado a su máximo extremo, va a
condicionar la correcta oxigenación de la retina y pueden aparecer fenómenos de isquemia
retinianos).

41. Retinopatia hipertensiva
Paciente con retinopatia hipertensiva, que se puede confundir con una retinopatia diabética.

Solo la historia clinica indica que estamos ante un paciente con crisis hipertensiva arterial de
instauración brusca, que ha producido las hemorragias y exudados blandos que observamos
en las retinografías. Si la crisis se mantiene, aparecerán los exudados duros en forma de
estrella macular y posteriormente edema de papila, que son las dos siguientes diapositivas
que presentaremos a continuación.

42. rella macular
:

n edema macular

44. Gracias
[email protected]

tipsy /gancla-TeanrosrOcvadisves