REVISI_2024_SYARAT KELENGKAPAN BERKAS KOMISI ETIK ITS.pdf

KODE ETIK

1. SYARAT KELENGKAPAN BERKAS KOMITE ETIK
ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA


1. Mengisi Formulir Permohonan Uji Kelayakan Etik

2. Mengisi protokol penelitian

3. Menyerahkan lembar penjelasan kepada sampel/responden

4. Menyerahkan lembar Informed Consent dan lembar kesanggupan menjadi sampel/responden

( untuk penelitian dengan sampel uji manusia) “dilampirkan dalam proposal penelitian

5. Menyerahkan lembar persetujuan pasien /keluarga pasien (untuk penelitian yang
menggunakan Rekam Medis)“ dilampirkan dalam proposal penelitian
6. Menyerahkan softcopy proposal penelitian yang telah disahkan dalam format PDF dalam CD

7. Menyerahkan Surat Pengantar dari Fakultas/institusi peneliti

8. Menyerahkan Fotocopy Bukti Pembayaran Permohonan Uji Kelayakan Etik ke LPPM ITS
PKU Muhammadiyah Surakarta (Per tanggal 15 Maret 2022, kirim ke nomer rekening
1111118187 Bank Syariah Indonesi (BSI) a.n LPPM ITS PKU Muhammadiyah
Surakarta) bukti pembayaran silahkan dilampirkan pada berkas ajuan yang dikirim ke email
[email protected] dan dikirimkan ke WA Ibu Nevia Zulfatunnisa (081329041043) dengan
rincian biaya sebagai berikut :
a. Mahasiswa Diploma III(D3)

1. ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp. 50.000

2. Institusi Muhamamdiyah ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp.75.000

3. Institusi Non-Muhammadiyah Non- ITS PKU Muhammadiyah Surakarta

Rp.100.000

b. Mahasiswa Sarjana(S1)/Diploma IV(DIV)

1. ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp. 75.000

2. Institusi Muhamamdiyah ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp.100.000

3. Institusi Non-Muhammadiyah Non- ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp.125.000
c. Umum/ Dosen
1. ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp. 100.000

2. Institusi Muhammadiyah Non- ITS PKU Muhammadiyah Surakarta Rp. 150.000

3. Institusi Non-Muhammadiyah dan Non- ITS PKU Muhammadiyah Surakarta

Rp.200.000

9. Berkas-berkas yang harus discan dan dikirim ke email [email protected] adalah sebagai
berikut :

2. a. Protokol penelitian

b. Lembar penjelasan kepada sampel/responden

c. Lembar persetujuan menjadi sampel/ responden

d. Proposal penelitian yang sudah mendapatkan pengesahan
e. CV peneliti
f. Bukti pembayaran
g. KTP peneliti

Apabila ada kesulitan bisa menghubungi KEPK ITS PKU Muhammadiyah Surakarta (Ibu

Retno Dewi Noviyanti : Hp. 081329314005)