REVISIÓN DE CASO CLÍNICO PREECLAMSIA.pptx

Aprendizaje medico

1. REVISIÓN DE CASO CLÍNICO ESTADOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO

2. NOMBRE: MAYRA MARTINEZ GARCÍA EDAD: 36 AÑOS SEXO: FEMENINA ORIGINARIA: SAN PEDRO MIXTEPEC RESIDENTE: SAN PEDRO MIXTEPEC ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CRISTIANA IDIOMA: ESPAÑOL ESCOLARIDAD: PRIMARIA UNIDAD DE REFERENCIA: HOSPITAL GENERAL DE PUERTO ESCONDIDO FICHA DE IDENTIFICACIÓN h. G. PUERTO ESCONDIDO

3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES. Madre viva de 56 años, aparentemente sana. Padre vivo de 60 años, con hiperlipidemia (se desconoce tiempo de evolución y tratamiento). h. G. PUERTO ESCONDIDO ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Ama de casa, cristiana, hemotipo: “O” Rh +, primaria completa. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Niega crónico-degenerativos, antecedente quirúrgico hace 18 años por cesaría indicada por embarazo gemelar, niega antecedentes traumáticos y transfusionales

4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS. G:2 P:O C:1 A:0. MENARCA a los 12 años, PUBARCA a los 11 años, IVSA a los 16 años, una pareja sexual. ORIENTACION SEXUAL heterosexual, PRÁCTICA SEXUAL vaginal. CICLO regular que ocurre cada 22-30 días, con duración de 5-7 días, utiliza 2-3 toallas los 3 primeros días del sangrado, con presencia de dolor 3/10 en escala EVA que no imposibilita sus actividades. G1 hace 18 años, gesta gemelar resuelto por vía abdominal, sin complicaciones durante la cesárea y el proceso de recuperación, obteniendo dos masculinos aparentemente sanor , actualmente ambos varones de 18 años, aparentemente sanos. h. G. PUERTO ESCONDIDO

5. GESTA ACTUAL: G:2 P:O C:1 A:0. G2 periodo intergenésico de 18 años. FUM 28/01/2025, se describe normo-evolutivo, consultas desde el primer trimestre completando 7 consultas en su centro de salud, cuenta con un ultrasonido sin reportar eventualidades, presentó 2 IVU en el primer trimestre tratado en centro de salud, ingesta de ácido fólico y fumarato ferroso que inicia en el quinto mes de embarazo, aplicación de DPT en el quinto mes de embarazo. h. G. PUERTO ESCONDIDO

6. NOTA DE MODULO MATER 01/09/2025 06:30 HRS IDX: SECUNDIGESTA / EMBARAZO DE 31 SDG / AMENAZA DE PARTO PRETERMINO PA: Inicia hace 3 días con dolor tipo obstétrico, refiere acudir al centro de salud con dolor de tipo obstétrico mas sangrado transvaginal el 31/08/2025, por lo que acude a esta unidad hospitalaria. SV: FC 76 x´, FR 19 x´, TA 120/80 mmHg , T° 35.8°C, SATO2 99%. EF: Paciente quejumbrosa, mucosa oral hidratada, tórax normolíneo, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos normales en ritmo e intensidad, abdomen globoso a expensas de útero gestante, FU de 27 cm, cérvix posterior cerrado, reblandecido, sangrado moderado. Extremidades integras. LABORATORIALES: BH: ERI 4.81, HB 13.1, HCT 40.2, VCM 83.7, HCM 83.7, LECOS 16,510 , NEU 14,199, LINFOS 991, PLAQ 128,000. h. G. PUERTO ESCONDIDO

7. PLAN Y TERAPEUTICA DE MODULO MATER 01/09/2025 06:40 HRS PLAN: INGRESA PARA CONTROL, SE SOLICITAN USG OBSTETRICO, LABORATORIALES Y PROBABLE REFERENCIA A UNIDAD MEDICA DE NO MEJORAR. TERAPEUTICA: DELICADA, AYUNO. SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC PARA 8 HORAS. MEDICAMENTOS: NIFEDIPINO 20 MG VO CADA 10 MINUTOS (3 DOSIS) CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HORAS OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HORAS DACTIL OB TABLETAS VO 1 CADA 8 HORAS. MEDIDAS GENERALES: SVT Y CGE PASA A TOCOCITUGÍA VIGILAR PÉRDIDAS TRANSVAGINALES Y DATOS DE BAJO GASTO REPOSO ABSOLUTO REPORTAR EVENTUALIDADES h. G. PUERTO ESCONDIDO

8. NOTA DE INGRESO A TOCOCIRUGIA 01/09/2025 07:10 HRS IDX: SECUNDIGESTA / EMBARAZO DE 31 SDG / AMENAZA DE PARTO PRETERMINO PA: Inicia el 31/08/2025 con dolor tipo obstétrico, sangrado transvaginal el 31/08/2025, por lo que acude a esta unidad hospitalaria. SV: FC 87x´, FR 20x´, TA 90/60 mmHg , T° 35.9°C, SATO2 97%. EF: Paciente femenina de edad aparente a la referida, piel y tegumentos con palidez +. Alerta, orientada. Cráneo normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas normorreflécticas, cavidad oral semihidratada. Cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables, sin ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, de adecuada mecánica ventilatoria; precordio audible, de adecuado ritmo e intensidad. Abdomen globoso a expensas de útero gestante, PUVI, AFU 27 cm, cefálico, dorso a la derecha, longitudinal, FCF/CID 155 LPM, movimientos fetales activos. Extremidades pélvicas y torácicas integras; edema -. h. G. PUERTO ESCONDIDO

9. TOCOCIRUGÍA 01/09/2025 07:10 HRS PLAN: INGRESA PARA VIGILANCIA, EN ESPERA DE VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL TURNO NOCTURNO. USG OBSTETRICO: EMBARAZO CON PRODUCTO ÚNICO VIVO: LONGITUDINAL, DORSO HACÍA LA DERECHA, CEFALICO, ACTIVO FCF 157 LATIDOS POR MINUTO FETOMETRÍA: DPB 79 MM, CA 254 MM, LF 54 MM, PESO APROX. 1411 (+-205 GR) LÍQUIDO AMNIOTICO 8.9 CC. PLACENTA FUNDICA, GRADO DE MADURACIÓN I (GRANNUM) CERVIX FORMADO Y CERRADO. EMBARAZO APROXIMADO DE 30.1 SDG POR SOMATOMETRÍA COMPUESTA. h. G. PUERTO ESCONDIDO

10. EVOLUCIÓN EN TOCOCIRUGÍA 01/09/2025 10:00 HRS TERAPEUTICA DIETA BLANDA SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC PARA 12 HORAS. MEDICAMENTOS: NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HORAS CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HORAS DACTIL OB TABLETAS VO 1 CADA 8 HORAS. FUMARATO FERROSO TABLETAS 200 MG VO CADA 24 HORAS ÁCIDO FÓLICO TABLETAS 5 MG VO CADA 24 HORAS MEDIDAS GENERALES: SVT Y CGE VIGILAR FRECUENCIA CARDIACA FETAL CADA 2 HORAS Y REGISTRAR VIGILAR PÉRDIDAS TRANSVAGINALES Y DATOS DE BAJO GASTO REPOSO RELATIVO VIGILAR ESTADO HEMODINÁMICO, NEUROLÓGICO Y RESPIRATORIO. REPORTAR EVENTUALIDADES h. G. PUERTO ESCONDIDO SIGNO REGISTRO FC 71x´ FR 19x´ TA 100/70 mmHg T° 35.9°C SatO2 97%

11. EVOLUCIÓN EN TOCOCIRUGÍA 01/09/2025 RESULTADOS DE LABORATORIO 11:30 HRS EGO: COLOR AMARILLENTO, LIGERAMENTE TURBIO CON SEDIMENTO MODERADO. HB 50 ERI/ Ul , BILIRRUBINA -, UROBILINOGENO -, CETONAS -, GLUCOSA -, PROTEÍNAS 300 mg/ dL , NITRITOS -, pH 6.0, DENSIDAD 1.020. CEL EPITELIALES escasas, BACTERIAS moderadas, LEUCOCITOS 5-8 POR CAMPO. PFH BILIRRUBINAS TOTALES 0.44 mg/ dL , BD 0.13 mg/dl, BI 0.31 mg/ dL , PROTEÍNAS TOTALES 7.2 g/ dL , ALBUMINA 3.8 g/ dL , GLOBULINAS 3.4 g/ dL , TGO 36.0 U/L, TGP 21.0 U/L, ALP 187.0 U/L, LDH 271 U/L, GGT 11 UI/L. QSC GLUCOSA 124 mg/ dL , UREA 23.54 mg/ dL , BUN 11 mg/ dL , ÁCIDO URICO 7.3 mg/ dL , COLESTEROL TOTAL 280 mg/ dL , TRIGLECIRIDOS 222 mg/ dL . h. G. PUERTO ESCONDIDO

12. PARAMETRO 12:00 HRS 14:00 HRS 16:00 HRS 18:00 HRS 20:00 HRS FC 89x´ 90x´ 90x´ 78x´ 82x´ FR 21x´ 22x´ 21x´ 17x´ 19x´ TA 130/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg T° 35.9°C 35.6°C 35.7°C 35.7°C 36.2°C SatO2 99% 96% 97% 97% 98%

13. NOTA DE EVOLUCIÓN (TOCOCIRUGÍA) 01/09/2025 19:30 HRS S: ASINTOMÁTICA, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO Y BAJO GASTO; TOLERANDO LA VIA ORAL, CANALIZA GASES, MICCIONES (+) A ESPERA DE EVACUACIONES . EF: CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, CRÁNEO NORMOCÉFALO; CARDIOPULMONAR NORMAL ; ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSA DE ÚTERO GESTANTE CON AFU 27 CM CEFÁLICO DORSO A LA IZQUIERDA LONGITUDINAL FCF 150 LPM, DORSO DERECHO , MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS EXTREMIDADES SIN EDEMA. DIAGNÓSTICO: SECUNDIGESTA/EMBARAZO DE 33.1 SDG POR FUM / AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. PLAN: EN ESPERA DE VALORACIÓN POR SERVICIO DE GINECOLOGÍA. h. G. PUERTO ESCONDIDO

14. NOTA DE EVOLUCIÓN DE GINECOLOGÍA 01/09/2025 22:00 HRS S: asintomática; niega datos de vasoespasmo y de bajo gasto tolera la vía oral canaliza gases micciones presente EF: Piel y tegumentos con palidez (+) alerta orientada, en tiempo persona y espacio, cavidad oral semihidratada no presenta adenopatías ni masas palpables, cardiopulmonar normal abdomen globoso a expensas de útero gestante con presentación cefálica dorso derecho longitudinal FCF 155 lpm , movimientos fetales activos, cérvix dehiscente sangrado escaso, extremidades pélvicas integras anatómicas y funcionalmente sin presencia de edema. DIAGNOSTICO: SECUNDIGESTA /EMBARAZO DE 33.1 POR FUR AMENAZA DE PARTO PRETERMINO /IVU PLAN : PASA A PISO A CARGO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA VIGILANCIA DEL BINOMIO VIGILANCIA DE DATOS DE VASOESPASMO Y BAJO GASTO RCTG PRONOSTICO: RESERVADO EVOLUCION NO EXCENTO DE COMPLICACIONES FAMILIARES ENTERADOS h. G. PUERTO ESCONDIDO

15. PARAMETRO 22:00 HRS 00:00 HRS 03:00 HRS 05:00 HRS 07:00 HRS FC 80x´ 77x´ 75x´ 71x´ 65x´ FR 20x´ 18x´ 18x´ 20x´ 21x´ TA 120/80 mmHg 110/80 mmHg 115/80 mmHg 130/80 mmHg 130/90 mmHg T° 36.5°C 336°C 36°C 36°C 36.1°C SatO2 99% 97% 99% 98% 99% 01/09/2025 02/09/2025

16. h. G. PUERTO ESCONDIDO NOTA DE EVOLUCIÓN DE GINECOLOGÍA 02/09/2025 07:00 HRS S: asintomática; niega datos de vasoespasmo y de bajo gasto tolera la vía oral canaliza gases micciones presentes, en espera de evacuaciones. EF: Piel y tegumentos con palidez (+) alerta orientada, en tiempo persona y espacio, cavidad oral semihidratada no presenta adenopatías ni masas palpables, cardiopulmonar normal abdomen globoso a expensas de útero gestante con presentación cefálica dorso derecho longitudinal FCF 137 lpm , movimientos fetales activos, cérvix dehiscente sangrado escaso, extremidades pélvicas integras anatómicas y funcionalmente DIAGNÓSTICO: SECUNDIGESTA / EMBARAZO DE 33.1 POR FUR AMENAZA DE PARTO PRETERMINO / IVU PLAN: CONTINUA EN PISO A CARGO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA VIGILANCIA DEL BINOMIO, VIGILANCIA DE DATOS DE VASOESPASMO Y BAJO GASTO RCTG PRONOSTICO: RESERVADO EVOLUCION NO EXCENTO DE COMPLICACIONES, FAMILIARES ENTERADOS

17. EVOLUCIÓN DE GINECOLOGÍA 02/09/2025 07:00 HRS TERAPEUTICA DIETA BLANDA SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC PARA 12 HORAS. MEDICAMENTOS: SUSPENDER NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HORAS CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HORAS DACTIL OB TABLETAS VO 1 CADA 8 HORAS. FUMARATO FERROSO TABLETAS 200 MG VO CADA 24 HORAS ÁCIDO FÓLICO TABLETAS 5 MG VO CADA 24 HORAS MEDIDAS GENERALES: SVT Y CGE VIGILAR FRECUENCIA CARDIACA FETAL CADA 2 HORAS Y REGISTRAR VIGILAR PÉRDIDAS TRANSVAGINALES Y DATOS DE BAJO GASTO REPOSO RELATIVO VIGILAR ESTADO HEMODINÁMICO, NEUROLÓGICO Y RESPIRATORIO. REPORTAR EVENTUALIDADES h. G. PUERTO ESCONDIDO SIGNO REGISTRO FC 71x´ FR 19x´ TA 100/70 mmHg T° 35.9°C SatO2 97%

18. EVOLUCIÓN DE GINECOLOGÍA 02/09/2025 10:23 HRS LABORATORIALES 02/09/2025 BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA ERITROCITOS 3.92 uL , HEMOGLOBINA 11.9 g/ dL , HEMATROCRITO 35.3% VCM 90.1 fL , HCM 30.4 pg Leucocitos 17,900 uL LINFOCITOS 1,969 MONOCITOS 895 EOSINOFILOS 358 NEUTROFILOS SEGMENTADOS 14,320 Plaquetas 264,000 uL h. G. PUERTO ESCONDIDO

19. PARAMETRO 12:00 HRS 14:00 HRS 16:00 HRS 18:00 HRS 19:00 HRS FC 68x´ 66x´ 70x´ 54x´ 70x´ FR 20x´ 20x´ 20x´ 20x´ 20x´ TA 140/90 mmHg 140/80 mmHg 150/80 mmHg 140/80 mmHg 150/80 mmHg T° 36.5°C 336°C 36°C 36°C 36.1°C SatO2 99% 97% 99% 98% 99% 02/09/2025

20. h. G. PUERTO ESCONDIDO NOTA DE EVOLUCIÓN DE GINECOLOGÍA 03/09/2025 19:42 HRS SE TRATA DE FEMENINO LA CUAL ACUDE CON EL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 33 SDG APP. S: LA PACIENTE REFIERE DOLOR, ADEMÁS DE ÚTERO HIPERTÓNICO. SE REALIZA RASTREO DE PRIMER NIVEL EN EL CUAL NO LOCALIZO FRECUENCIA CARDIACA POR LO QUE SE INFORMA A PACIENTE DEL ÓBITO DIAGNÓSTICO: SECUNDIGESTA / EMBARAZO DE 33.1 SDG / OBITO PLAN : AYUNO, PANTOPRAZOL 40 MG IV, METOCLOPRAMIDA MG IV C/8 HRS, PASAR A TOCIRUGÍA. SE ESPERA VALORACION POR GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

21. h. G. PUERTO ESCONDIDO NOTA POSTQUIRUGICA DE GINECOLOGIA 02/09/2025 21:00 HRS Paciente femenino de 36 años cursando su segundo día de estancia intrahospitalaria quien ingresa al servicio de tococirugía con el diagnostico de: OBITO FETAL / EMBARAZO DE 30 SDG /MULTIGESTA/ PARIDAD SATISFECHA Pasa a tiempo quirúrgico a las 22:42 horas donde se realiza cesárea tipo Kerr y se encuentra desprendimiento placentario del 40% infiltración en pared anterior quiste complejo de ovario derecho RN óbito femenino con peso de 1855 gr talla 45 cm obtenido el día 02.09.2025 a las 23:09 horas; exeresis de quiste complejo dependiente de ovario derecho y realización de OTB tipo Kroener . DIAGNOSTICO POSTQUIRURGICO: PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO, PARTO POR CESAREA, ESTERILIZACION QUIRURGICA DEFINITIVA MÁS PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD MÁS EXCERESIS DE QUISTE COMPLEJO DE OVARIO DERECHO.

22. h. G. PUERTO ESCONDIDO INDICACIONES POSTQUIRURGICAS 02/09/2025 23:00 HRS 1. DIETA: AYUNO, PROGRESAR A DIETA LIQUIDA EN 6 HORAS 2. SOLUCIONES. Mixta 500 cc mas 20 UI de oxitocina para 4 horas, continuar con Hartmann de 1000 cc p/24 horas 3. Medicamentos Cefotaxima 1 gr IV c/12 horas Clindamicina 600 mg IV c/ 8 horas Clonixinato de Lisina 100 mg IV c/ 8 horas 4. Medidas Generales Sonda Foley retirar en 6 horas Cuidados de herida quirúrgica.

23. PARAMETRO 19:00 HRS 21:00 HRS 22:53 HRS 23:06 HRS 23:48 HRS FC 70x´ 82x´ 98x´ 64x´ 77x´ FR 20x´ 21x´ 18x´ 18x´ 18x´ TA 140/80 mmHg 150/80 mmHg 168/118 mmHg 122/77 mmHg 122/77 mmHg T° 36.1°C 36°C -°C -°C - SatO2 99% 98% 94% 97% 96% 02/09/2025 TRANSOPERATORIO

24. NOTA DE EVOLUCIÓN DE GINECOLOGÍA 04/09/2025 10:00 HRS IDX: PRECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD/PUERPERIO QUIRÚRGICO INMEDIATO (ÓBITO)/OTB/EXCERESIS DE QUISTE COMPLEJO DE OVARIO DERECHO/IVU/PROCESO DE DUELO NO PATOLÓGICO. S. Continúa con dolor en herida quirúrgica 4/10 EVA. Tolera vía oral. Deambulación activa. Micciones presentes, canaliza gases, en espera de evacuaciones. SV: FC 70x´, FR 18x´, TA 135/80 mmHg, T° 35.6°C, SATO2 96%. EF: Paciente femenina de edad aparente a la referida, piel y tegumentos con palidez +. Alerta, orientada. Abdomen globoso a expensas de involución uterina, por debajo de cicatriz umbilical; herida quirúrgica de bordes bien afrontados, sin datos de infección ni sangrado activo, normoperistalsis , timpanismo generalizado, escasos loquios hemáticos no fétidos. Extremidades integras y funcionales, sin edema. PLAN: Continua manejo hospitalario para vigilancia y manejo con analgésicos, doble esquema antibiótico y doble antihipertensivo. LABORATORIALES: BH: Hb 12 mg/ dL , Hto 35.7%, VCM 90.6 fL , leucocitos 11.9 uL , plaquetas 232 000 h. G. PUERTO ESCONDIDO

25. NOTA DE EVOLUCIÓN MATUTINA 04/09/2025 10:00 HRS TERAPEUTICA DIETA NORMAL SOLUCIÓN HARTMANN 500 CC IV PARA 24 HORAS. MEDICAMENTOS: CEFOTAXIMA 1 GR IV CADA 12 HRS (FI: 03/09/2025)(1) CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 8 HRS (FI: 03/09/2025) 1) HIDRALAZINA 30 MG VO CADA 8 HRS NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HRS KETOROLACO 30 MG IV CADA 6 HRS HIDRALAZINA 5 MG IV EN CASO DE T/A 160/110 MMHG LACTULOSA 15 ML VO CADA 24 HRS, HASTA EVACUAR GENOCIDOS A-B 2 TABLETAS VO CADA 24 HRS MEDIDAS GENERALES: SVT Y CGE TOMA DE T/A CADA HORA CUIDADOS DE HERIDA QUIRÚRGICA VIGILAR IU Y SANGRADO TRANSVAGINAL RETIRAR SONDA FOLEY A DERIVACIÓN REPORTAR EVENTUALIDADES h. G. PUERTO ESCONDIDO

26. PARAMETRO 08:00 HRS 09:00 HRS 12:00 HRS 13:00 HRS 14:00 HRS FC 70x´ 60x´ 88x´ FR 18x´ 20x´ 18x´ TA 135/80 mmHg 125/80 mmHg 125/80 mmHg 120/80 mmHg 110/70 mmHg T° 35.6°C 36°C 35.5°C SatO2 96% 96% 96% PARAMETRO 15:00 HRS 16:00 HRS 17:00 HRS 18:00 HRS 21:00 HRS FC 77x´ 68x´ FR 20x´ 18x´ TA 100/80 mmHg 100/80 mmHg 110/70 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg T° 36.2°C 36.1°C SatO2 96% 98% PARAMETRO 22:00 HRS 23:00 HRS 01:00 HRS 02:00 HRS 04:00 HRS 06:00 HRS FC FR TA 150/100 mmHg 150/100 mmHg 125/90 mmHg 140/90 mmHg 140/100 mmHg 125/80 mmHg T° SatO2