revisi STATUS Utgdgsdhdfhdsfhsdfhsdfhdfd.pptx

ddgsdhrtiutyokghjzdfherutyoytitryhdfgbsdgdfjhdfg

1. BAGIAN/SMF NEUROLOGI UJIAN KASUS NAMA : ASTRI ANGELINA SITANIAPESSY NIM : 22041317320009 HARI/TGL : Jumat , 14 Januari 2022 1

2. DOSEN PENGUJI Dr. dr. Retnaningsih , Sp.N (K), KIC dr. Trianggoro Budisulistyo , Sp.N (K), Dipl. of Pain, RA dr. Rahmi Ardhini , Sp.N (K) 2

3. I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. G Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Kawin/tidak kawin : Kawin Pendidikan : Lulusan SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Demak Tanggal masuk perawatan : 12 Januari 2022 No. CM : C479225 3

4. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal 1 Cephalgia kronik progresif (4 bulan SMRS)  5 14/1/2022 2 Disfungsi N.II ODS (3 bulan SMRS)  5 14/1/2022 3 Hemiparesis sinistra spastik  5 14/1/2022 4 Hemihipestesi sinistra  5 5 SOL intrakranial dd/ infeksi : toksoplasmosis serebri , tuberkuloma tumor : CNS limfoma 14/1/2022 6 HIV on ARV 14/1/2022 4

5. II. SUBYEKTIF Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Nyeri kepala Onset : +/- 4 bulan SMRS Lokasi : Kepala sisi kanan Kualitas : Nyeri kepala terasa cekot-cekot Kuantitas : Nyeri Kepala dirasakan terus menerus 5

6. II. SUBYEKTIF ± 4 Bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan , cekot cekot , hilang timbul , memberat di pagi hari . Nyeri timbul ± seminggu sekali selama kurang dari 1 menit . Keluhan berkurang bila minum obat nyeri di apotek , mual (-), muntah (-), kejang (-), lemah anggota gerak (-), rasa tebal (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), mulut m erot (-), tersedak (-), pandangan kabur (-), mudah lupa (-), demam (-). BAB dan BAK normal . ± 3 Bulan SMRS pasien masih mengeluh nyeri kepala sebelah kanan , cekot cekot , hilang timbul , memberat di pagi hari . Nyeri timbul 2-3 kali seminggu dengan durasi lebih lama dari sebelumnya . Pandangan mata kanan mulai kabur (+), mual (-), muntah (-), lemah anggota gerak (-), kejang (-), rasa tebal (-), Penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), mulut m erot (-), tersedak (-), mudah lupa (-), demam (-). BAB dan BAK normal. 6

7. II. SUBYEKTIF 7 ± 2 Bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan dirasakan sama dengan sebelumnya . Pandangan mata kanan terasa semakin kabur (+), mual (-), muntah (-), lemah anggota gerak (-), kejang (-), rasa tebal (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), mulut m erot (-), tersedak (-), mudah lupa (-), demam (-). BAB dan BAK normal. ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri kepala semakin memberat . Nyeri timbul setiap hari dan terus menerus sehingga pasien sulit tidur . Durasi nyeri kepala tidak menentu . Nyeri memberat saat pagi hari dan mengedan . Nyeri tidak berkurang dengan minum obat anti nyeri . Pasien muntah 2x (+) menyemprot , tidak bisa ditahan , pandangan mata kanan dan kiri kabur (+), lemah anggota gerak (-), kejang (-), rasa tebal (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), mulut m erot (-), tersedak , mudah lupa (-), demam (-). BAB dan BAK normal. Pasien dibawa ke RSWN dilakukan rawat inap dan dirujuk ke RSDK

8. II. SUBYEKTIF Faktor yang memperberat : nyeri bertambah di pagi hari dan saat mengedan Faktor yang memperingan : - Gejala penyerta : pandangan mata kanan dan kiri kabur 8

9. II. SUBYEKTIF 2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HIV (+) sejak 2013 rutin minum obat Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-) Riwayat Stroke sebelumnya (-) Riwayat TB (-), Batuk Lama (-), batuk darah (-) Riwayat Diagnosa Tumor sebelumnya (-) Riwayat Alkohol (-), Narkoba (-) Riwayat Trauma Kepala (-) Riwayat vaksin COVID lengkap 2 dosis sejak 3 bulan lalu Riwayat memakai KB suntik 3 bulan , terakhir 2 tahun lalu selama 4 tahun 9 Riwayat infeksi telinga , hidung , tenggorokan (-) Riwayat memelihara binatang (-) Riwayat makan makanan mentah ( lalapan ) (+) Riwayat penurunan berat badan 5 kg dalam 6 bulan saat terdiagnosis HIV Riwayat pengobatan : - Deksametason 3x 0,5 mg Po - Assam Mefenamat 3x 500 mg Po - Vit B12 3x1 tab Po - Zidovudin 300 mg + lamivudin 150 mg 2x1 dan Nevirapin tab 200 mg 2x1

10. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Suami penderita HIV dan rutin berobat . Suami pasien sebelumnya seorang IVDU 4. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi Pasien sudah menikah , seorang IRT, memiliki 2 orang anak Anak pertama berusia 10 tahun , menderita HIV juga, rutin pengobatan Anak ke dua berusia 4 tahun , HIV negatif Suami bekerja sebagai polisi , Biaya RS Ditanggung BPJS Kelas 2. Kesan Sosial ekonomi : Cukup 10

11. III. OBYEKTIF Status Presens Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/ menit Pernafasan : 20 x/ menit Suhu : 36,7 C SpO2 : 97% room air Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 60 kg BMI : 22.03 kg/m 2 ( normoweight ) NPRS : 2-3 11

12. III. OBYEKTIF Kepala : Mesosefal Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher : Pembesaran nn . limfatikus (-), struma (-) Thoraks : - Cor : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, reguler - Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : Supel , bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : Edema (-/-) akral hangat 12

13. III. OBYEKTIF 2. Status Psikikus Cara berfikir : Realistik Perasaan hati : Euthimik Tingkah laku : Normoaktif Ingatan : Cukup Kecerdasan : Cukup 13

14. 3. Status Neurologis GCS : E4M6V5 Mata : Pupil bulat isokor , ø 3 mm/3 mm Reflek cahaya direct +/+, Reflek cahaya indirect +/+, Visus OD 1/60, Visus OS 3/60 Melihat warna : dalam batas normal Lapang pandang : sama dengan pemeriksa Funduskopi ODS : bentuk papil bulat , Batas papil kabur , warna jingga , AV ratio 2:3, CDR sulit dinilai Kesan : ODS papil edema Leher : Kaku Kuduk (-) Nn . Craniales : Disfungsi N.II ODS 14

15. MOTORIK SUPERIOR INFERIOR Pergerakan : +/+ +/+ Kekuatan : 555/4+4+4+ 555/4+4+4+ Tonus : N/N N/N Trofi : E/E E/E Refleks fisiologis : ++/+++ ++/+++ Refleks patologis : -/- -/B,C+ Klonus : -/- Sensibilitas : hemihipestesi sinistra Otonom : dalam batas normal Pemeriksaan tambahan : Moca INA : 28 15

16. RESUME Pasien wanita , 35 tahun , kinan , dengan keluhan utama , cephalgia kronik progresif sejak 4 bulan SMRS, disertai disfungsi N.II OD sejak 3 bulan SMRS, dan disfungsi N.II OS sejak 2 minggu SMRS. Riwayat HIV sejak tahun 2013 rutin minum obat . Riwayat tumor di tempat lain disangkal 16

17. Pemeriksaan Fisik : Nn . Cranialis : disfungsi N.II ODS ( penurunan visus ODS, papil edema ODS) Motorik : hemiparesis sinistra spastik Sensibilitas : hemihipestesi sinistra 17

18. ASSESMENT Diagnosis Klinis Cephalgia kronis progresif Disfungsi N.II ODS ( penurunan visus ODS, papil edema ODS) Hemipareses sinistra spastik Hemihipestesi sinistra Diagnosis Topis Lobus frontoparietal dekstra Diagnosis Etiologis 1. Space occupying lesion intrakranial dd/ infeksi : toksoplasmosis serebri , tuberculoma tumor : CNS limfoma 2. HIV on ARV 18

19. 1. SOL intrakranial dd/ infeksi : toksoplasmosis serebri , tuberculoma tumor : CNS limfoma IpDx : Darah rutin , GDS,elektrolit , ureum , creatinine IgM IgG anti toksoplasma Ro Thoraks PA MRS Kepala Kontras + MR Spektroskopi IpTx : Infus RL 20 tpm Inj. Dexamethasone 5 mg/6 jam IV Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam IV Parasetamol tab500 mg/8 jam PO 19

20. IpMx : Kesadaran , TTV, defisit neurologis , dan peningkatan TIK IpEx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan rencana tata laksana 20

21. 2. HIV on ARV IpDx : CD4 IpTx : Zidovudin 300 mg+ Lamivudin 150 mg 2 x 1 Nevirapin 200 mg 2 x 1 IpMx : Infeksi sekunder IpTx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan rencana tata laksana 21

22. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad bonam 22

23. TERIMA KASIH 23

24. 24

25. 25

26. NEUROLOGICAL FORMULATION Mrs.G , 35 yo , right handed woman, Javanese, with significant past medical history HIV on medication and history as a user of 3-monthly contraceptive injection for 4 years , who presents with right-sided chronic cephalgia since 4 months ago. She also complaint blurred vision in right eye (3 months ago), become blurred in both eyes (2 weeks before admission). On examination, there are chronic progressively cephalgia, bilateral optic nerves dysfunction, left hemiparesis UMN type, and left hemihypesthesia . These findings consistent with intracranial space occupying lesion on right frontoparietal lobe. The most likely diagnosis is cerebral toxoplasmosis, but malignancy process could not be excluded. 26

27. The resume all aspect of diagnosis are Clinical diagnosis : chronic progressively cephalgia bilateral optic nerves dysfunction left hemiparesis UMN type left-sided hemihypesthesia . Topical diagnosis : right frontoparietal lobe Etiological diagnosis : intracranial space occupying lesion on right frontoparietal lobe Dd/ infection process DD/ malignancy process Pathologic diagnosis : on process Working diagnosis : intracranial space occupying lesion on right frontoparietal lobe Dd/ cerebral toxoplasmosis Dd/ tuberculoma Dd/ lymphoma CNS