Revision caso clinico terapeutico glomerulonefritis

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CASO CLÍNICO
Laura Niyereth Garzon Palacios
Residente de 1er año de Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

2. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Funza
Ocupación: Hogar
Fecha de ingreso CUS:
03/02/2019 13:06
Motivo de consulta:“tengo diarrea, distensión abdominal
y ayer me hinche”.

3. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Enfermedad actual:Paciente femenina adulta mayor quien
consulta por cuadro clínico de 1 día de evolución de edema en
miembros inferiores que inició posterior a administración de
líquidos endovenosos en hospital de mosqueraa donde asistió
por cuadro clínico de 10 días de evolución consistente en
distensión abdominal y deposiciones diarreicas con moco, sin
sangre, asociado paciente refiere presentar astenia, cefalea y
oliguria, refiere síntomas empezaron posterior a uso de Metarsal
(metronidazol + nifuroxazida) 3 tabletas, formulado por médico
de EPS por cuadro de astenia adinamia y malestar general hace
20 días.

4. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
•Patológicos: Hipertensión Arterial.
•Farmacológico: Losartán 100 mg
cada 12 horas
•Quirúrgicos: Histerectomía
Abdominal Total. Apendicetomía.
Varicosafenectomia
•Hospitalarios: no refiere
•Tóxico: no refiere
•Alérgicos: no refiere
•Transfusionales: no refiere
•Traumáticos: trauma contundente
en hombro derecho hace 1 mes
•Familiares: no refiere
REVISION POR SISTEMAS
•Neurológico: No refiere síntomas
neurológicos, sin embargo de la
parte mental refiere sentirse
estresada por situación actual de los
hijos.
•Cardiovascular: Niega dolor torácico,
niega palpitaciones, clase funcional
NYHA I/IV.
•Respiratorio: Refiere episodios
aislados de tos sin expectoración.
•Gastrointestinal: Persistencia de
diarrea, el día de hoy 3 episodios sin
moco sin sangre

5. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Examen físico: Paciente en buen estado general, en el momento con signos
vitales de TA: 142/78 MmHg. FC: 72 lpm. FR: 16 lpm. SATO2 95% FIO2 21%.
•Abdomen: distensión abdominal, abundante panículo adiposo, ruidos
intestinales normales, no masas ni visceromegalias palpables, dolor
abdominal generalizado a la palpación. No signos de irritación peritoneal.
•Extremidades: superiores simétricas, eutróficas, llenado capilar menor a 3
segundos, pulsos distales presentes, arcos de movimiento miembro
superior derecho limitados por dolor en hombro. Extremidades inferiores
edema grado II con fóvea, pulsos distales presentes, llenado capilar menor
a 3 segundos.
•Neurológico: Normal.

6. RESUMEN HISTORIA CLINICA
Paraclínicos:
Extrainstitucionales: -02/02/2019: BUN 44.01, Creatinina 1.22, TGO
24.7, TGP 24, Bilirrubina total 0.33, Directa 0.12, Indirecta 0.21. Glucosa
90. Hemograma: Leucocitos 5460, Neutrofilos66% Linfocitos 27% Hb
16.7 Hto47.7.
Diagnósticos:
1.Lesión renal aguda KDIGO 2
2.Edema de miembros inferiores
3.Enfermedad diarreica aguda en resolución
4.Síndrome de colon irritable a confirmar
5.Hipertensión arterial no controlada
6.Hernia hiatal por HC
7.Esteatosis hepática

7. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
•Plan:
•-Hospitalizar por medicina interna
•-Acompañante permanente
•-Dieta para paciente hipertenso
•-Lactato de ringerbolo de 1000 ccy continuar 80cc/hora
•-Furosemida 40 mg VO cada día
•-Amlodipino 5 mg cada 12 horas
•-Se solicita TAC abdominal contrastado
•-Se solicita cuadro hemático, electrolitos, función renal, función hepática,
coproscópico, albúmina. Uroanálisis con sonda y urocultivo

8. RESUMEN HISTORIA CLINICA
BUN 57, creatinina 1.60. albumina 1,9 AST 23. ALT 18,5 Na133, potasio 5,02.
hemograma : wbc5,42 , neutrofilos69 % , linfocitos 23,8 , rbc4,97 , hct45,5 , hg
b15,8 , vcm91,5 , hcm31,8 , plt235000. coproscópico: cafeblanda, ph8, negativo
para azucares reductores, hematiesno se observan, leucocitos no se observan,
sangre oculta negativo.
Lesiónrenalagudaprerenalvsrenal,KDIGOII,seoptimizaterapiahídricay
continuacondiuréticoparamanejocirculanteefectivo.Estamosalaesperade
parcialdeorinaparaorientandeconducta.SSgasesarteriales,proteinastotales,
cuantificacionestrictadeliquidoseliminadosyadministrados.

9. Evolución Medicina Interna 04/02/2019 15:10: Paraclínicos con proteinuria (500),
hipoalbuminemia, proteínas totales disminuidas, posible insuficiencia renal crónica.
Evolución Medicina Interna 05/02/2018 12:52: Se revisa creatinina previa dentro de
límites normales, más paraclínicos de cronicidad y ecografía renal sin alteración de
ecogenicidad, se descarta proceso crónico. A nivel renal con incremento de azoados,
por lo que se ajusta manejo líquidos intravenosos.
Nota medicina interna 05/02/2019 16:38: Paciente con lesión renal aguda KDIGO III y
enfermedad diarreica aguda, en quien inicialmente sospechábamos etiología prerenal
no obstante a pesar de aumentar el volumen, la creatinina ha aumentado rápidamente
y la evolución clínica de la paciente ha sido tórpida, consideramos evaluar etiología
autoinmune y completar el componente CRAB. Interconsulta por nefrología
Respuesta interconsulta nefrología 05/02/2019 19:21: lesión renal aguda akin3 kdigo
3, no es clara etiología de falla renal, alto riesgo de requerimiento de soporte dialítico si
persiste deterioro de azoados o si persiste disminución de volúmenes urinarios, sugiero
cambio a furosemida ivinicialmente a 10 mg ivc 6 horas.

10. Evolución medicina interna 06/02/2019 07:36: Consideramos se puede tratar de una
glomerulonefritis rápidamente progresiva, por lo que iniciamos pulsos de
metilprednisolona 1gr IV cada diapor 3 días, previa desparasitación. Indicaciones
relativas de hemodialisis, por lo que junto a nefrología se definirá el inicio de la misma.
Seguimiento por nefrología 07/02/2019 08:17: inicio de furosemida en infusión a 5 mg
ivhora, disminuir aporte de cristaloides a 0,5 cckg hra, inicio de albumina por
hipoalbuminemia severa. continuar posterior a culminar metilpdrednisolona,
prednisolona a 1 mg kg dosis máxima 80 mg día.
Evolución Nefrología 08/02/2019 18:41: Con estado de anasarca por síndrome
nefrótico refractario a manejo medico, manejo dual albumina -furosemida en infusión
sin mejoría, persiste con diarrea acuosa, presenta patrón restrictivo respiratorio. Manejo
a seguir es realización de terapia de reemplazo renal continua alternando patrón de
hemodiálisis con ultrafiltración aislada. Traslado a uci.

11. FECHA
2019
CREATINI
NA
BUN CKD-EPI
(mL/min
/1.73m2)
K albuminaPCR Hb
02/02 1.22 44 40,9 16.7
03/02 1.6 57.1 29.5 5.02 1.9 15.8
05/02 2.18 73.8 20.3 3.98
06/02 1.91 76.4 23.8
07/02 2.07 17.6 21.6 4.98
08/02 2.8 95 15 5.6
10/02 2.22 86 19.8 5.28 12.8
11/02 1.67 65 28 5.22 13
12/02 1.28 53 38.6 4.4 12.9
13/02 1.39 59 35 12.8

12. ENFOQUE MANEJO FARMACOLÓGICO DE
LA GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA

13. DEFINICIÓN
OMS: “un inicio abrupto o insidioso de hematuria
macroscópica, proteinuria, anemia, y falla renal que
progresa rápidamente”
“un síndrome que progresa rápidamente dentro de
pocas semanas o meses a falla renal y es acompañado
por los hallazgos urinarios nefríticos -nefroticos”
Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforrapidlyprogressiveglomerulonephritis
2014. Clin ExpNephrol(2016)

14. FISIOPATOLOGIA Y CAUSAS
https://www.bing.com/images/search?view=detailV2&id=FED56A38253E45640
DEFE7591D5A3F2D1B960C71&thid=OIP.gIlfFfnFoYUnt91ZyKxuNAHaFj&mediaurl
=https%3A%2F%2Fimage.slidesharecdn.com%2Fgmn-111127154420-
phpapp01%2F95%2Fglomerulonefritis-12-
728.jpg%3Fcb%3D1322411013&exph=546&expw=728&q=glomerulonefritis+se

15. MANIFESTACIONES CLINICAS
•Astenia y adinamia
•Fiebre leve
•Hiporexia
•Malestar general
•Pérdida anormal de peso
corporal
•Hematuria micro o
macroscópica
•Síndrome nefrótico
•Causal sistémico neumonitis
intersticial, purpura,
eritema, melenas, dolor
abdominal
-Elevación de creatinina
-Disminución de la tasa de
filtración glomerular
estimada
-Elevación de la proteína C
reactiva
•Proteinuria
-Anemia rápidamente
progresiva
-Leucocitosis y neutrofilia
-ANCA
-ANTI DsDNA

16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•Síndrome vasculitis
•Síndrome de Goodpasture
•SLE
•Vasculitis de IgA
•Oncológicas
•Crioglobulinemia
•Enfermedades infecciosas (glomerulonefritis aguda
post-estreptocócica, endocarditis, hepatitis C)

17. TRATAMIENTO
Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforrapidlyprogressive
glomerulonephritis2014. Clin ExpNephrol(2016)

18. glomerulonefritis semilunar
Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforrapidlyprogressive
glomerulonephritis2014. Clin ExpNephrol(2016)

19. Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforrapidlyprogressive
glomerulonephritis2014. Clin ExpNephrol(2016)

20. Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforrapidlyprogressive
glomerulonephritis2014. Clin ExpNephrol(2016)

21. TRATAMIENTO
Pulso glucocorticoide:
administración intravenosa de
500 mg a 1 g de
metilprednisolona por tres días
consecutivos, seguidos por el
peso corporal de 0.6 –0.8 mg/kg
de prednisolona oral.
ciclofosfamida oral diaria (25 –
100 mg/día) o pulsos
intravenosos de ciclofosfamida
(250 –750 mg/m2/mes) con
corticosteroides como terapia
inicial
-grado clínico I y II en los que los
efectos de los corticosteroides no
son suficientes, y en pacientes
con grado clínico III y IV que son
menores de 70 años.

22. TRATAMIENTO
Se recomienda el rituximaben casos
en los que no se puede administrar
la terapia estándar debido a efectos
adversos, o en aquellos que son
refractarios a o recaída después de
la terapia estándar
IVIgopción alternativa para
vasculitis ANCA-asociada refractaria
o con complicaciones concurrentes
como infecciones severas cuando es
aconsejable evitar la terapia
estándar con esteroides de dosis
altas e inmunosupresor

23. TRATAMIENTO
RPGN ANCA-positiva dosis de
corticoesteroide de10 mg/día por
vía oral como terapia de
mantenimiento, administración
continua durante 12 –18 meses
en pacientes que permanecen en
la remisión completa.
Nefritis lúpica continuar los
corticosteroides de dosis baja (5 –
7,5 mg/día) por vía oral
Reducción de la dosis oral del
prednisolona a 20 mg en el plazo
de 8 semanas en el tratamiento
inicial y de 0.8 mg/mes durante
terapia del mantenimiento.
El uso de
trimethoprim/sulfamethoxazole
(TMP/SMX) mejora el pronóstico
de la vida en RPGN. El uso
profiláctico de TMP/SMX se
recomienda

24. GLUCOCORTICOIDES

25. GLUCOCORTICOIDES
The value of glucocorticoid co-therapy in different rheumatic diseases –positive and
adverse effects Arthritis Research & Therapy201416(Suppl 2):S2

26. MECANISMO DE ACCION
•NO GENOMICO ALTAS DOSIS CONTEXTO ANTI INFLAMATORIO E
INMUNOSUPRESION
–Disminuir adhesión celular
–Inhibición de señal de TCR
–Modulación del citoesqueleto Linfocito T
–Activación eNOS
–Fosforilacion Lck (Linfocito T)
–Inhibición de la de granulación Neutrófilos
–Inhibición de fagocitosis por Macrófagos
The novel strategy of glucocorticoid drug development via
targeting nongenomic mechanisms

27. MECANIMOS DE
ACCION
EFECTO TERAPEUTICO
VS DOSIS
Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and
glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative
answers in rheumatology Ann Rheum Dis 2002;61:718–722

28. GLUCOCORTICOIDES
COMPUESTO POTENCIA
ANTINFLAMATORIA
POTENCIA
RETENCION Na
DURACION
ACCION
EQUIVALENTE
DOSIS MG
CORTISOL 1 1 S 20
CORTISONA 0.8 0.8 S 25
FLUDROCORTISONA10 125 I
PREDNISONA 4 0.8 I 5
PREDNISOLONA 4 0.8 I 5
METILPREDNISOLO
NA
5 0.5 I 4
TRIAMCINOLONA 5 0 I 4
BETAMETASONA 25 0 L 0.75
DEXAMETASONA 25 0 L 0.75
POTENCIAS RELATIVAS Y DOSIS EQUIVALENTES
S: 8-12 H. I 12 –36 L: 36 -72

29. DEFINICIONES DE DOSIS
GLUCOCORTICOIDES
BAJA: < 7.5
MG
PREDNISONA
EQUIVALENTE
DIA
MEDIA: > 7.5
MG PERO <
30 MG
PREDNISONA
EQUIVALENTE
DIA
ALTA: > 30 MG
PERO < 100
MG
PREDNISONA
EQUIVALENTE
DIA
MUY ALTA: >
100 MG
PREDNISONA
EQUIVALENTE
DIA
PULSO: > 250
MG
PREDNISONA
EQUIVALENTE
DIA

30. GLUCOCORTICOIDES
OSTEOPOROSIS, DIABETES, CATARATAS,
ADELGAZAMIENTO PIEL, REDISTRIBUCION
GRASA
MAS COMUNES EN DOSIS BAJAS Y MEDIAS ( <
7.5 MG Y ENTRE 7.5 MG-30 MG):
INFECCIONES, MIOPATIA, ALTERACIONES
PSICOLOGICAS,OSTEONECROSIS.

31. GLUCOCORTICOIDES
InfectionRiskand Safety of CorticosteroidUse RheumDisClinNorth
Am. 2016 February
PNEUMONIA PNEUMOCISTIS JIROVECCI
Estudios de casos y controles y
reporte de series de casos ( Dosis
Media de 30 mg/ dia)
Alta colonizacion( 29% )
Prednisona, metrotrexatey
ciclofosfamida
Profilaxis con TMT SMX??
STRONGYLOIDIASIS
Infeccionparasitaria cronica
Sindromede hiperinfecciony
strongiloidosisdiseminada
CDC RECOMENDACIONES
-Primera Linea: Ivermectina: 200 ug
/kg oral 1-2 diaso TTO 200 ug/Kg
diahasta esputo/ materia fecal
negativa por 2 semanas
-Alternativa: Albenzadol400 mg cda
12 h de 3 a 7 dias.

32. Mujer 40 años 2 meses fiebre, 3 días tos, hiporexia y emesis. Diarrea, oliguria resuelta.
Creatinina 2,2 mg/dl, proteinuria, hematuria microscópica.
Antibiótico empírico (cefuroxime) por 7 días con mejoría. 2 días después ttopresento
edema, T°38,9 °c, TA: 180/100 mmHMg. galope de S3, crepitaciones bibasilares,
hepatomegalia congestiva y ascitis moderada.

33. Anémica(8g/dl),proteinuria,creatinina7,6
mg/dl;hemodiálisis.BiopsiarenalIgMyla
deposicióndelcomponenteC3del
complementoeninmunofluorescencia.
ANAc-ANCApositivo.Metilprednisolona1
g/daypor3días,ciclofosfamida125mg/día
yprednisolona50mg/día.
diálisisambulatoria+(cyclophosphamidey
prednisolone).Tressemanasdespuésigual
cc,respondióaantibióticosintravenosos.
suspencionciclofosfamidayesteroides.3
mesesigualcccondesnutricion
Retitocatéter,rxdetóraxconsolidaciónde
lazonainferiorizquierda.Antibióticos
empíricosdelamplio-espectro,amoxicilina
yácidoclavulánicopor5días,luego
piperacilinaytazobactammáslevofloxacino
por12días.Cultivosybacilosnegativos,
terapiaTBC(isoniazida,rifampicina,
pirazinamidayetambutol)
-broncoscopiay ellavado
broncoalveolar. larvas de
strongyloidesstercoralis
-muestrasdeesputoyhecespositivas
paraformaslarvalesdeS.stercoralis.
SíndromedelaHiperinfeccióndebidaala
infeccióndeS.stercoralis.
Ivermectina(200μg/kg)y2semanasde
albendazol400mgdosvecesaldia.
Quincedíasdespuésttoformaslarvales
deS.stercoralis.ivermectina(200μg/kg)
dia5días,albendazol

34. Tiabendazoldosis de 25 mg/kg dos veces al día
(durante 2 días para la strongyloidiasissin
complicaciones y durante 5 días para la
enfermedad diseminada)
Ivermectin(200 μg/kg/daydurante 1 –2 días)
es más eficaz y mejor tolerado que el
tiabendazoly es el fármaco actual de elección
para la strongyloidiasisdiseminada.
Albendazol por vía oral en 400 mg dosis
administradas dos veces al día durante 3 días
para la strongyloidiasissin complicaciones y
durante 7 –10 días para la Hiperinfección.
El mebendazol(200 mg dos veces al día
durante 28 días) podría ser de uso en
strongyloidiasis, pero no se recomienda debido
a asociaciones con disfunción hepática.
Detección larvas

35. CICLOFOSFAMIDA

36. CICLOFOSFAMIDA

38. CICLOFOSFAMIDA
•TOXICIDAD CARDIACA Y HEPATICA
•AGUDA: Nausea y vomito
•CRONICA:
•Depresión medula ósea: leucopenia, trombocitopenia y
hemorragia
•Alopecia
•Cistitis hemorrágica

39. CONCLUSIONES
•Importancia de terapia inicial en glomerulonefritis
rápidamente progresiva por supervivencia del paciente y
función renal
•Elección de manejo y ajuste de dosis según edad, estado
clínico y requerimiento de diálisis.
•Necesidad de biopsia para clasificación y aclarar causa de
dicha patología
•Necesidad de manejo antiparasitario previo a manejo inicial
con corticoides e inmunosupresores

40. BIBLIOGRAFIA
•Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforrapidlyprogressive
glomerulonephritis2014. Clin ExpNephrol(2016)
•Anti-Glomerular BasementMembraneDiseaseOutcomesofDifferent
TherapeuticRegimensin a LargeSingle-Center ChineseCohortStudy
•Management ofElderlyPatientswithRapidlyProgressive
GlomerulonephritisZdenkaHruskovaVladimir Tesar 2018
•AN INTRODUCTION TO MEDICINAL CHEMISTRY –GRAHAM L. PATRICK
•MEDICINAL CHEMISTRY –KAR