RGE

“Digestivo infantil: flashes de las patologías más frecuentes”. Ponentes: Paloma Ferrero y Marta Velasco.

1. Reflujo gastroesofágico (RGE) Taller de Primavera AMPap Miércoles 10 de mayo de 2017 “Digestivo infantil: flashes de las patologías más frecuentes” Marta Velasco Rodríguez- Belvís Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

2. Definiciones

3. Signos y síntomas de alarma Digestivos Extradigestivos Vómitos biliosos Sangrado digestivo (hematemesis/ hematoquecia ) Vómitos proyectivos Comienzo después del 6º mes de vida Estancamiento ponderoestatural Diarrea / estreñimiento Dolor / distensión abdominal Fiebre Letargia Hepatomegalia Fontanela a tensión Macro/Microcefalia Crisis epilépticas Sospecha de enf metabólica o genética Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines : Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN. Yvan Vandenplas et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49 :498–547

4. Síntomas y signos asociados a ERGE Síntomas Signos Pérdida de peso Irritabilidad Rumiación Acidez o dolor torácico Hematemesis Disfagia/ odinofagia Sibilancias Estridor Tos Ronquera Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barret Laringitis Neumonía recurrente Anemia Erosiones dentales Rechazo del alimento Síndrome de Sandifer Pausas de apnea Episodio aparentemente letal (ALTE) Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines : Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN. Yvan Vandenplas et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49 :498–547

5. 9 pacientes en nuestra sala de espera c on el mismo motivo de consulta (“mi hijo tiene reflujo”)

6. Lucas, 5 meses Regurgita desde hace un mes tras cada toma Gana peso y talla de forma adecuada Lactante regurgitador sin estancamiento ponderoestatural Derivación: signos o síntomas de alarma o persiste tras los 18 meses

7. Hugo, 6 meses Regurgita desde hace dos meses tras cada toma En los últimos controles, no gana peso … Derivación: signos o síntomas de alarma, precisa PPCC o no gana peso/talla. Lactante regurgitador CON estancamiento ponderoestatural

8. Marcos, 5 meses Regurgita desde hace 3 meses tras cada toma “No para de llorar, estamos desesperados … ” La ERGE es una causa poco común de irritabilidad continua no explicada en un lactante: no se recomienda tratamiento empírico con antiácidos (A). D iagnóstico diferencial exhaustivo antes de derivar a Consultas de Pediatría General. Lactante con irritabilidad continua no explicada Derivación: si no mejora, para descartar ERGE (consulta externa de Pediatría General)

9. Diagnóstico diferencial de ERGE Niño con vómitos, irritabilidad y/o estancamiento ponderal Enfermedad es digestivas Enfermedades infecciosas Otras - Estenosis hipertrófica píloro - Hernia hiatal - Malformaciones anatómicas congénitas o adquiridas (estenosis, acalasia , atresias, malrotaciones ) - Gastroenteropatía alérgica o eosinofílica . - ITU - Sepsis - Infecciones SNC - Gastroenteritis aguda - Urgencias quirúrgicas: vólvulo, torsión ovárica, invaginación intestinal… - Enfermedades metabólicas - Enfermedades neurológicas - Situaciones de riesgo social: abusos, negligencia de cuidado, fracturas óseas, exposición al tabaco…

10. Kevin, 5 meses Regurgita desde hace un mes tras cada toma Adopta “posturas raras” Lactante con postura distónica de la cabeza (Síndrome de Sandifer ) Derivación: si no mejora con tratamiento, derivar a Consulta de Pediatría General para diagnóstico diferencial (especialmente neurológico)

11. Luna, 4 meses Regurgita desde hace 1 mes tras cada toma “Ha dejado de respirar ya dos veces durante la noche “ En la mayoría de estos episodios se demuestra la no causalidad con el RGE( B ) . D eben ingresar para estudio según protocolo específico. Si se sospecha ERGE debe realizarse una pH- impedanciometría intraesofágica multicanal junto con pulsioximetría continua antes de pautar cualquier tratamiento farmacológico de forma empírica. Lactante con apnea Derivación: si datos sugerentes de ERGE, derivar a consulta externa de Pediatría General p ara continuar estudio

12. Sara, 2 años Lactante mayor y preescolar Escolar Adolescentes Causas comunes GEA RGE Intolerancia alimentaria Alimentación inadecuada Infecciones Rabietas, psicógenos GEA Infecciones Psicógenos, rabietas GEA RGE Vértigo Causas menos comunes Malformación anatómica Invaginación intestinal Munchausen por poderes Apendicitis ERGE Úlcera péptica Vómitos cíclicos Apendicitis Úlcera péptica Vómitos cíclicos Psicógeno, TCA , Rumiación Litiasis biliar Embarazo Intoxicación, drogas de abuso Regurgita y/o vomita casi tras cada comida desde hace 2 semanas D iagnóstico diferencial con vómitos en niño > 18 meses. Derivación: derivar a consulta Externa de Pediatría, son candidatos a estudio Niño >18 meses con regurgitaciones crónicas o vómitos

13. Irene, 14 años Siente que algo “le quema” y se señala la zona del esternón. Le pasa tras las comidas desde hace un mes. Pirosis crónica Derivación: derivar a consulta de Digestivo si mala evolución con tratamiento empírico o asocia criterios de organicidad

14. Iker , 5 años “Los trozos de comida no pasan si son grandes, tengo que masticar mucho para poder tragar y me duele” No se recomienda el tratamiento empírico con fármacos antiácidos: no hay evidencia de que estos síntomas se correlacionen con la ERGE (D ) . P rotocolo correspondiente para excluir otras causas: alteraciones anatómicas, neurológicas o motoras, causa psicológica , inflamatoria y alérgica (esofagitis eosinofílica ? ) Disfagia, odinofagia e impactación alimentaria Derivación: derivar a consulta de Digestivo para estudio

15. Jacobo, 5 años Cuadros frecuentes de broncoespasmo. “Nos han dicho que puede ser por reflujo, y Jacobo de pequeño regurgitaba” Evitar terapia empírica con agentes antiácidos en pacientes con asma o sibilantes persistentes. Valorar sintomatología digestiva asociada: Pirosis, síntomas nocturnos o dependencia de corticoides : posible beneficio de tratamiento médico o quirúrgico anti-reflujo* Sin signos o síntomas de ERGE: diagnóstico diferencial específico (Neumología). *En estos casos, objetivar el RGE con pH- impedanciometría puede ser útil, pero el valor de estos estudios aún no está determinado Hiperreactividad bronquial, sama/sibilantes persistentes de difícil control Derivación: derivar a consulta de Digestivo a los pacientes que asocian pirosis sin mejoría tras IBP o con recaída al retirarlos.

16. Otros cuadros respiratorios Neumonías de repetición Sospecha de ERGE si neumonías de repetición en la misma localización (predominante en Lóbulo Medio). No debe realizarse tratamiento empírico con IBP hasta ser correctamente diagnosticados. Síntomas recurrentes de vía aérea superior E rosiones dentales, OMAs , laringitis, afonía, tos crónica o edema/eritema de laringe No se debe realizar tratamiento empírico con antiácidos Excluir otras causas si no se asocian síntomas de ERGE. Derivación: derivar a consulta de Pediatría General para evaluación y seguimiento. Derivación: derivar a consulta de Otorrinolaringología o Neumología y, si es preciso, se derivarán a Pediatría General para evaluación y seguimiento.

17. Diagnóstico LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA pueden ser suficientes para el diagnóstico de RGE/ERGE. Resto de pruebas s ólo para casos dudosos: pHmetría : gravedad de RGE ácido no siempre relacionado con los síntomas. Ú til para monitorizar respuesta terapéutica. pH- impedanciometría : detecta RGE no ácido, más útil para establecer relación temporal con síntomas. Endoscopia y biopsia: hallazgos inespecíficos, importante para excluir otras causas de esofagitis (detectar y monitorizar esófago de Barrett … ). Tránsito esofago -gástrico : detección de alteraciones anatómicas con síntomas similares al RGE. Ecografía: no recomendada de rutina. Pauta empírica con antiácidos : valorable una pauta de 4 semanas en niños mayores y adolescentes con síntomas t i picos de ERGE. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines : Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN. Yvan Vandenplas et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49 :498–547

18. Tratamiento Objetivos Opciones A. Cambio en los hábitos de vida y dieta según edad B. Terapia farmacológica C .Terapia quirúrgica Mejorar los síntomas. Curación de las lesiones mucosas en esófago o vías respiratorias. Evitar las complicaciones Reducir el uso de recursos sanitarios

19. A. HÁBITOS DE VIDA Y DIETA Postural Lactante: Decúbito supino hasta los 12 meses (decúbito lateral o prono sólo si monitorizado o bajo supervisión) Niño mayor: Evitar decúbito 30’ tras ingesta, elevar cabecero. Dietético Lactante: V alorar tomas, ¿sobrealimentación? Introducir AC desde 4º mes Fórmula AR si no se sospecha ERGE Fórmula hidrolizada si se sospecha APLV (mínimo 4 semanas) Niño mayor Control de peso, no comidas copiosas, masticar bien Eliminar alcohol, tabaco, bebidas carbonatadas/cafeína, grasas, chocolate, menta, picantes, ácidos, cítricos, tomate … ( p uede mejorar calidad de vida)

20. B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIÁCIDOS a) Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina b) Inhibidores de la bomba de protones Duración de la pauta Mantener el tratamiento durante 12 semanas con retirada progresiva posterior. Valorar reiniciarlo según respuesta. No están indicados los procinéticos , agentes buffer ni protectores de la mucosa en el tratamiento de la ERGE . Los anti ácidos pueden tener un papel para uso puntual, no como mantenimiento.

21. Antiácidos Bloqueantes de los receptores de la histamina Inhibidores de la Bomba de Protones Mecanismo de acción: disminuyen la secreción ácida Inhibiendo los receptores para la histamina de las células parietales gástricas. Inhibición de la bomba Na+K+ATPasa de la membrana apical de la célula parietal gástrica. Inhibe además la acción de gastrina, histamina y agentes muscarínicos . Farmacocinética Inicio de acción a los 30 min. Pico de concentración máxima a 2,5 h y duración efecto 6 horas . Vida media 24 horas . Dosificación Cada 8 horas (cada 12h) 20-30 min antes de la ingesta Cada 12 horas (cada 24h) 20-30 min antes de la ingesta Comentarios Induce taquifilaxia (a partir 6ª semana). Menos eficaces que los IBP en cicatrización de lesiones esofágicas . Su efecto no disminuye con el uso crónico. Su retirada debe realizarse de forma paulatina . Indicaciones De elección en menores de 12 meses En menores de un año de segunda elección (fuera de ficha técnica) Fármacos Ranitidina , cimetidina, famotidina Omeprazol , esomeprazol y lansoprazol (aprobados en pediatría)

22. Fár maco Dosis Formas de presentación Administración Efectos secundarios Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/día en 2 dosis ( máx 40 mg/día) Suspensión oral/ Jarabe 2mg/ml; Cápsulas 20mg, 40mg. Tomar antes de las comidas Nauseas, cefalea, diarrea, estreñimiento, flatulencias, hipergastrinemia e hipertransaminasemia . Exantema y déficit de VitB12. Esomeprazol 0,7-3,3 mg/kg/día (máx 40 mg/día) Comp gastrorresistentes 10mg 20mg, 40mg Tomar por la mañana con agua o zumo Nauseas, cefalea, diarrea, estreñimiento, flatulencias, hipergastrinemia e hipertranasaminasemia Lansoprazol 0,7-3 mg/kg/día (máx 30mg/día) Comp Bucodispersables flas 15mg, 30mg; Cápsulas gastrorresistentes 15mg, 30mg. Tomar antes de las comidas Cefalea, depresión, diarrea, vómitos, insomnio, estreñimiento, dolor abdominal, hipertransaminasemia , hipotensión. Ranitidina 5-10 mg/kg/día v.o en 2-3 dosis ( máx 300 mg/día) Solución/Jarabe 10mg/ml, 15mg/ml, 20mg/ml; Sobres 75 mg; Comp efervescentes 150mg; Comp recubiertos 150mg, 300mg. Mayor absorción del fármaco en ayunas Alt . Ritmo intestinal, confusión reversible, cefalea, mareo, astenia, irritabilidad, erupción, trombocitropenia , hipertransaminasemia , muerte neuronal post hipoxemia, arritmia Cimetidina 10-40 mg/kg/ día cada 8 horas vía oral Sobres 200 mg; Comp 200mg, 400mg; Comp recubiertos 200mg, 400mg, 800mg. Mayor absorción del fármaco en ayunas Alt . Ritmo intestinal, confusión reversible, erupción, bradicardia, naúseas , vómitos, hipotensión, ginecomastia, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis

23. C. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía abierta o laparoscópica, mediante la funduplicatura de Nissen , podría ser una alternativa al tratamiento médico. N o es claramente más eficaz. N o está exenta de morbilidad . Indicaciones ERGE y retraso mental severo Insuficiente control de los síntomas con el tratamiento médico. Se valorará en pacientes con necesidad de tomar medicación permanentemente Esófago de Barret

24. Estreñimiento Taller de Primavera AMPap Miércoles 10 de mayo de 2017 “Digestivo infantil: flashes de las patologías más frecuentes” Marta Velasco Rodríguez- Belvís Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

25. Estreñimiento funcional/primario (2016). Roma IV Niños menores de 4 años Niños de 4 años o más ≥ 2 criterios durante 1 mes: 1. Dos o menos defecaciones por semana. 2. Retención fecal excesiva. 3. Defecaciones dolorosas o dolor cólico asociado. 4. Heces voluminosas. 5. Presencia de una gran masa fecal en recto. En niño con capacidad para defecar en el WC (se añaden los siguientes criterios): 6. ≥ 1 episodio de incontinencia semanal tras adquirir control de esfínteres 7. Heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro. ≥ 2 criterios, ≥ 1 vez/ semana durante ≥ 1 mes sin cumplir criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable: 1. Dos o menos defecaciones en el inodoro a la semana en un niño con un desarrollo mental de al menos 4 años. 2. ≥ 1 episodio de incontinencia fecal semanal. 3. Postura o conducta retentiva. 4. Defecaciones duras o dolorosas. 5. Presencia de una gran masa fecal en recto. 6. Heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro. Tras valoración médica, los síntomas no pueden explicarse por otra causa médica. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / Adolescent . Jeffrey S. Hyams et al. Gastroenterology 2016;150:1456–1468

26. * Disquecia del lactante L os 2 criterios en lactantes < 9 meses: 1. Al menos 10 minutos de llanto y esfuerzo antes de la emisión (o pujo sin emisión) de heces blandas. 2. Ausencia de otros problemas de salud. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / Adolescent . Jeffrey S. Hyams et al. Gastroenterology 2016;150:1456–1468

27. Secundario A lteraciones neurológicas Anomalías de la pared intestinal Alteraciones metabólicas y renales Medicamentos A lteraciones anatómicas, musculares , de la motilidad, etc

28. Evaluación clínica AP : patología previa, meconiorrexis , prolapso. Cuántos días lleva sin defecar, si le pasa con frecuencia y qué medidas se han tomado. Síntomas o signos asociados: fiebre, vómitos, dolor abdominal o anal, alternancia con diarrea, pérdida de peso. Ritmo intestinal: deposiciones semanales, consistencia, tamaño, sangre en heces o al limpiarse, encopresis …

29. Exploración física EF general, y en especial del abdomen, ano y región lumbosacra. Tacto rectal: e vitar si fisura anal, lesión objetivable, conductas retentivas o de pánico. En <6 meses con 5º dedo y en >6 meses con dedo índice, lubricado. Valorar estenosis, tono esfínter, masas, presencia de heces en ampolla rectal. Estreñimiento funcional: ampolla corta, dilatada y llena de heces. Enf de Hirschprung : ampolla estrecha, vacía y con tacto rectal adherente. El tono del esfínter anal es normal. En ocasiones, la retirada del dedo provoca la emisión de heces de forma explosiva.

30. Signos de alarma (posible causa orgánica) Vómitos biliosos, fiebre, dolor abdominal importante. Inicio neonatal (retraso meconiorrexis ). Heces acintadas en <1 año . AF de enfermedad de Hirschprung Retraso ponderoestatural /psicomotor. Distensión abdominal persistente . Alteraciones de la región lumbosacra . Ano anterior, abierto, ampolla rectal vacía, esfínter anal sin tono. Alteraciones neurológicas: reflejo cremastérico ausente, disminución de tono o fuerza de extremidades inferiores (EEII), alteración de los reflejos osteotendinosos en EEII, hipotonía. Macroglosia , llanto de características anormales (hipotiroidismo). Presencia de sangre en las heces (excepto si tuviera fisura anal). Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / Adolescent . Jeffrey S. Hyams et al. Gastroenterology 2016;150:1456–1468

31. Pruebas complementarias LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA son suficientes para el diagnóstico de estreñimiento funcional. Resto de pruebas s ólo para casos dudosos: Hemograma, Acs enf celiaca, hormonas tiroideas … : ante sospecha de causa orgánica. Sedimento de orina/ urocultivo : sospecha de ITU (la dilatación rectal puede comprimir la vía urinaria favoreciendo las ITUs ). Estudios de imagen: Radiografía abdomen: ante sospecha de obstrucción intestinal. Ecografía abdominal: ante masa abdominal palpable de dudoso origen. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / Adolescent . Jeffrey S. Hyams et al. Gastroenterology 2016;150:1456–1468

32. Tratamiento Medidas higiénico-dietéticas H ábitos defecatorios regulares: a la misma hora cada día, después de alguna de las comidas . Dieta : fruta, verdura, cereales, legumbres.... En el momento agudo, disminuir fibra. Abundantes líquidos , evitar exceso de lácteos . Tratamiento farmacológico El polietilenglicol (PEG) es el tratamiento de elección del estreñimiento funcional a partir de los 6 meses. Desimpactación : de elección la vía oral con PEG con/sin electrolitos en todas las edades. Si intolerancia, valorar lactulosa o aceite de parafina. La vía rectal se reserva para casos con una gran masa recto/sigma y en la intolerancia a la vía oral . Mantenimiento: PEG con/sin electrolitos. A justar dosis para 1-2 deposiciones/día, blandas. Mantener 3 meses, hasta que el colon recupere tono normal.

33. Laxantes más utilizados en el manejo del estreñimiento infantil Laxante Dosis Efectos secundarios Laxantes osmóticos Polietilenglicol (3350 Movicol  , 4000 Casenlax  ) Movicol sob pediatrico 6,56 gr Movicol sob adulto 13,125 gr Casenlax sob 4g Casenlax sob 10 g Desimpactación: 0,5-1,5 g/kg/día en dos tomas (no más de 6-8 horas entre ambas dosis). Duración máxima 7 días. Mantenimiento: 0,2-0,8g/kg/día (una o dos dosis). Dosis máxima 100 g/día. Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Lactulosa (Duphalac  ) Duphalac sol 0,67g/ml Duphalac sob 10g/15ml Desimpactación (>2 años): 1-4 ml/kg/día en 1-3 dosis. Mantenimiento (>1 años): 1-2 ml/kg/día en 1-3 dosis. Dosis máxima: 30 ml/día Dolor abdominal Flatulencia Diarrea Lubricantes Parafina líquida ( Hodernal  ) Hodernal sol 800mg/ml Desimpactación: (>1 año) 15-30ml/año de edad o 1-3 ml/kg/día. Mantenimiento: >1 año: 1ml/kg/día (1-2 dosis). Dosis máxima: 240ml/día Neumonía lipoidea Malabsorción grasa Esteatorrea Irritación anal Déficit de vitaminas liposolubles Estimulantes Sales de magnesio ( Eupeptina  ) Eupeptina polvo Mantenimiento: <1 año: 1-2 cucharaditas rasas de café 1-2 veces al día ; Niños de 1-5 años: 1-4 cucharaditas rasas de café hasta 3 veces al día. Diarrea Dolor abdominal Hipermagnesemia Calambres musculares Laxantes rectales Glicerina rectal (supositorios/ microenema ) 1 al día Irritación anal Enema de citrato sódico (Micralax  ) Micralax cánulas rect 5ml 1 al día Irritación anal Enemas de suero salino isotónico Fisioenema env 66 ml Fisioenema env 250 ml Desimpactanción: 5 ml/kg/dosis (2 veces al día) o bien: - 0-6 meses: 20-150 ml - 6-18 meses: 150-250 ml - 18 meses-5 años: 250-300ml - 5-18 años: 480-720 ml. Irritación anal

34. Tratamiento de fisuras Medidas higiénicas (lavado con agua y jabón, secado con toalla) . Mantener zona limpia y seca. Baños de asiento con agua 10-15 min/24 h. Blastoestimulina tópica: 1 aplicación cada 8 h durante 10-15 días. Si inflamación, corticoide tópico ( Synalar rectal ® , Ruscus ®, 1 aplic /12 h, máx 10 días).

35. Menores de 6 meses Eupeptina 1-2 cucharaditas/día Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. M.M . Tabbers . JPGN 2014;58: 258–274

36. Mayores de 6 meses Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. M.M . Tabbers . JPGN 2014;58: 258–274

37. Preguntas test PREGUNTA REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) Señale la opción falsa entre las siguientes: 1. Los Inhibidores de Bomba de Protones no desarrollan taquifilaxia . 2. Los agentes antiácidos no deben pautarse como tratamiento de mantenimiento del reflujo. 3. En lactantes con RGE se recomienda la posición de decúbito prono para disminuir el reflujo. FALSA 4. Un Adolescente con pirosis que no responde tras 4 semanas de IBP a dosis óptimas debe ser derivado a Consulta de Gastroenterología Pediátrica en el hospital correspondiente. PREGUNTA ESTREÑIMIENTO  Señale la opción falsa entre las siguientes: 1. Un niño de 5 años con estreñimiento que no responde tras 6 meses de tratamiento de mantenimiento con laxantes a dosis adecuadas debe ser derivado a consulta de Gastroenterología Pediátrica en el hospital correspondiente. 2. La disquecia del lactante afecta a pacientes menores de 6 meses que presentan llanto y esfuerzo importante durante al menos 10 minutos antes de realizar deposición dura. FALSA 3. La pauta de desimpactación debe llevarse a cabo con lactantes por vía oral ( macrogoles ). 4. En los criterios Roma IV se ha disminuido el tiempo de presentación de los síntomas de 2 a 1 mes para poder considerar que el paciente tiene estreñimiento