Rinitis alérgica - Guías ARIA MACVIA

Rinitis alérgica
Guías ARIA- MACVIA

1. Sesión
Rinitis Alérgica: Guías ARIA-MACVIA
Profesor asesor: Dr. Carlos MacouzetSánchez
Ponente: Dra. Natalhie Acuña Ortega
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Marzo 2020

2. Introducción
Larinitisalérgica(RA)esunproceso
inflamatoriodelamucosanasalmediadopor
IgEtraselcontactoconalérgenos
ambientales,deformatípica,yquese
caracterizaporlapresenciadecélulas
inflamatoriasdentrodelamucosayla
submucosa.
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Dra. Acuña
CRAIC Mty

3. Introducción
Enlamayoríadeloscasos,laRAsedebe
evaluarcomopartedelostrastornos
alérgicossistémicosrelacionadosque
incluyen:asma,sinusitis,derrames
crónicosdeloídomedioehipertrofia
linfoidequeacompañaalaapnea
obstructivadelsueño,lafaltadesueñoy
conelposteriorimpactoenelámbito
educativoyconductual.
Conjuntivitis
alérgica
(CA)
Patología alérgica
con mayor
relación
Asma
Enfermedad
respiratoria crónica
más con mayor
asociación
Sinusitis
Principal
complicación
CeylanME, CingiC., ÖzdemirC., KücüksezerUC, AkdisCA (2020) Phato.En: CingiC., BayarMulukN. (eds) AllAroundtheNose.Springer, Cham
Bousquet, J., et al. "Aligning the Good Practice MASK With the Objectives of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing."Allergy, Asthma & Immunology Research12.2 (2020): 238-258
Dra. Acuña
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4. Epidemiología
•LaRAaparecedeformacaracterísticadespuésdel2°añodevida.
–Laexposiciónalpolendedosomásestacionessuelesernecesaria
parasensibilizarseenelcasodelaRApediátrica.
•Afectadel10%al40%delapoblación,conmayorprevalenciaen
adolescentesyniños.
CeylanME, CingiC., ÖzdemirC., KücüksezerUC, AkdisCA (2020) Pathophysiologyof allergicrhinitis.En: CingiC., BayarMulukN. (eds) AllAroundtheNose.Springer, Cham
Brożek, Jan L., et al. "Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision."Journal of Allergy and Clinical Immunology140.4 (2017): 950-958
Dra. Acuña
CRAIC Mty

5. Epidemiología
MallolJ, Crane, et al. TheInternational Studyof Asthmaand Allergiesin Childhood(ISAAC) phasethree: a global synthesis. Allergologiaet immunopathologia. 2013;41(2):73-85. Aït‐KhaledN, et
al. Global mapof theprevalenceof symptomsof rhinoconjunctivitisin children: TheInternational Studyof Asthmaand Allergiesin Childhood(ISAAC) PhaseThree. Allergy. 2009;64(1):123-48
Dra. Acuña
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6. •SíntomasdeCAenlapoblaciónmexicana:
–6y7años:40.2%
–13y14años:50.2%
•Asociaciónderinoconjuntivitisenniñoslatinoamericanosconotras
enfermedadesatópicas:
Edades Asma Eccema Ambas
6 y 7 años 71% 27.6% 27.6%
13 y 14 años44.3% 20.6% 14.4%
Epidemiología
MallolJ, Crane, et al. TheInternational Studyof Asthmaand Allergiesin Childhood(ISAAC) phasethree: a global synthesis. Allergologiaet immunopathologia. 2013;41(2):73-85. Aït‐KhaledN, et
al. Global mapof theprevalenceof symptomsof rhinoconjunctivitisin children: TheInternational Studyof Asthmaand Allergiesin Childhood(ISAAC) PhaseThree. Allergy. 2009;64(1):123-48
Dra. Acuña
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7. Estudio de la Red Global de Asma GAN 2017
Morbilidad en Monterrey
Realizado en el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
•Prevalencia de rinitis alérgica
-11% (pacientes de 6-7 años)
-4.6% (pacientes de 13-14 años)
-7.2% (pacientes adultos)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

8. Epidemiología
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Diagnóstico de RA en el CRAIC de 2014 a 2019
Rinitis alérgica (RA)RA y asmaRinoconjuntivitisRinosinusitis
Dra. Acuña
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9. Impacto en la calidad de vida
•LaRAtieneunprofundoimpactonegativoenla
calidaddevidadelospacientesysusfamilias(en
elcasodelosniñosconRA).
•Esunacausaimportantedeausentismoescolar
ylaboral.
•Enconsecuencia,esvitalasegurarundiagnóstico
oportunoycorrecto,eimplementarunmanejo
adecuadobasadoenlasúltimasguías
internacionalesonacionales.
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Dra. Acuña
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10. Fisiopatología
Exposición
Sensibilización
Reexposición
CeylanME, CingiC., ÖzdemirC., KücüksezerUC, AkdisCA (2020) Pathophysiologyof allergicrhinitis.En: CingiC., BayarMulukN. (eds) AllAroundtheNose.Springer, Cham. O'Hehir, et al.Middleton Fundamentosen
alergologíaesencial. Elsevier, 2017. Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. Mohamed. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;140 (6): 1485-98
Dra. Acuña
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11. Manifestaciones clínicas
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Persisten durante al menos una
hora al díapor al menos dos días
consecutivos, que son reversibles
espontáneamente o con
tratamiento.
Prurito nasal
Estornudos
Rinorrea nasal
Obstrucción nasal
Dra. Acuña
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12. Producción y
migración de
eosinofilos y
linfocitos TH2
-Umbral de
granulación
-Umbral de
excitación
El paciente se torna sensible a:
Manifestaciones clínicas
Cambios climáticos
O'Hehir, et al.Middleton Fundamentosenalergologíaesencial. Elsevier, 2017
Infecciones virales
Dra. Acuña
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13. Clasificaciones actuales
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Síntomas causantes de alérgenos (clasificación etiológica con división a
agentes intrao extramuros, es la más antigua).
Duración de los síntomas (fácil de implementar, con implicación
significativa para la terapia).
Gravedad de los síntomas con afección en la calidad de vida (implicación
significativa para la terapia).
Fisiopatología de la enfermedad (fenotipos/endotipos).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

14. Clasificaciones actuales
Adaptado y modificado de Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Rinitis alérgica
Intermitente Persistente
Leve Moderada/grave
Clasificación de la RA y relaciones entre las diferentes formas
de RA
Duración
Gravedad
Dra. Acuña
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15. Clasificaciones actuales: fenotipos/endotipos
Adaptadoy modificadode Papadopoulos, Nikolaos G., et al. "Phenotypes and endotypesof rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report."Allergy70.5 (2015): 474-494
Diagnóstico
a considerar
Historialmedico Examenfísico
Estudios invitro-
in vivo
Rinitis
alérgica
•Síntomas:obstrucción,rinorrea,
estornudosyprurito
•Síntomasestacionales,predominando
estornudosyprurito
•Antecedentesfamiliaresdeatopia
•Iniciotemprano(<20años)
•Conjuntivitisalérgicaconcurrente,
dermatitisatópica,asma,alergia
alimentariaysíndromedeapnea
obstructivadelsueño(SAOS)
•Coloraciónalérgica:decoloraciones
oscurasanivelperiorbitario
•LíneasdeDenie–Morgan:plieguesenel
párpadoinferior
•Plieguealérgico:arrugahorizontalcerca
delapuntadelanariz
•Arcogótico:estrechamientodelpaladar
duro
•Mucosa:palidez,edema,hiperemiay
secreciónclaracuandoelpaciente
presentasíntomas.Posiblementesin
complicacionessiestáasintomático*
•Pruebasdepunción
cutánea(SPTs)con
alérgenoscomerciales
•Pruebasde IgE
específicas para
alérgenos
•Frotisnasalpara
eosinófilos(>10%)(no
seempleadeforma
rutinariaycuentacon
superposición
considerable).
Representa el 90% de los casos
Dra. Acuña
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16. Adaptadoy modificadode Papadopoulos, Nikolaos G., et al. "Phenotypes and endotypesof rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report."Allergy70.5 (2015): 474-494
Diagnóstico
a considerar
Historialmedico Examenfísico
Estudios invitro-in
vivo
Rinitis
alérgica local
•Síntomas:rinorreaacuosa,prurito,
obstrucciónyestornudos
•Iniciotemprano
•Antecedentesfamiliaresdeatopia
•Amenudoseasociaconconjuntivitisy
asma
Nohayevidenciaclínica/endoscópica
derinosinusitis
•Frotisnasalenbúsqueda
deeosinofilos(nose
empleadeformahabitual)
•Pruebadeprovocaciónde
alérgenosy/oIgEespecífica
ytriptasaenellavadonasal
(noseempleadeforma
habitual).
Rinitis no
alérgica
•Rinitisidiopática(IR)ygustativa:
estornudos,pruritoyafectaciónocular
pococomún
•Rinosinusitiscrónicaconpólipos
(RSCwNP)y rinitisatrófica:
hiposmia/anosmiacomún
•Rinosinusitiscrónica:dolordecabezay
dolorfacialcomún
•RSCwNPyRI:porlogeneralenadultos
•Rinitisatrófica:atrofiadelamucosa,
fétida,concostrasycongestión
inconsistenteconlapermeabilidad
nasalobservada
•Rinosinusitiscrónica(RSC):hallazgos
endoscópicosdepóliposy/ola
secreciónmucopurulenta/edema/
obstruccióndelamucosademanera
principalenelmeatomedio,esun
requisitoprevioparaeldiagnóstico
•RSC:loshallazgosdela
tomografía axial
computarizada(TAC)son
unrequisitoprevioparael
diagnósticodeRSCsiel
cuadroendoscópiconoes
concluyente
•Rinitisatróficay
rinosinusitis:evaluación
olfativaobjetivaysubjetiva.
Dra. Acuña
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17. Adaptadoy modificadode Papadopoulos, Nikolaos G., et al. "Phenotypes and endotypesof rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report."Allergy70.5 (2015): 474-494
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Diagnóstico
a considerar
Historialmédico Examenfísico
Estudios invitro-in
vivo
Rinitis no
alérgica
•Rinitisgustativa:puedeaparecera
cualquieredad
•RI:másfrecuenteenmujeres
•Rinitisdelembarazo:congestiónde
formaprincipaldurantelasúltimas6
semanasdeembarazoyhasta2
semanasdespuésdelparto.
•Enfermedadrespiratoriaexacerbada
conAINE(AERD):deteriorodelos
síntomasalrecibiraspirinauotroAINE,
asmaconcurrente
•AERD:hallazgosendoscópicosde
pólipos
•AERD:desafíosdeaspirina
nasal/oral.
Algunos pacientes se ven afectados por la llamada rinitis mixta en la que
RA coexiste con rinitis no alérgica (44-87% de los pacientes con RA).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

18. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE."Revista Alergia México61. 2014: 3-116
Diagnóstico
Dra. Acuña
CRAIC Mty

19. Diagnóstico
Fenotipos de
la rinitis
Alérgica
Sistémica Local
Relacionada
con el trabajo
Por irritantes Por corrosivosInmunológica
Infecciosa No alérgica
O'Hehir, et al.Middleton Fundamentosenalergologíaesencial. Elsevier, 2017
Dra. Acuña
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20. Reglas del manejo de la RA: categorías de medicamentos
Durantemuchosaños,elalgoritmoparaeltratamientodepacientescon
RAcombinacuatromodalidadesbásicasqueamenudorequierenuna
aplicaciónconcurrente:
1. Educacióndel
pacientes (en niños
cuentan sus cuidadores)
2. Evitar los alérgenos e
irritantes
3. Farmacoterapia
(todas las opciones
terapéuticas)
4. Inmunoterapia con
alérgenos (sublingual o
subcutáneo, en
particular en la RA
estacional)
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Dra. Acuña
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21. Categorías de medicamentos
Opciones terapéuticas
•Glucocorticoides (GC): intranasal-GCin, oral-
GCpo
•Antagonistas del receptor H1
(antihistamínicos H1 de segunda generación-
AH) (oral-AHvo, intranasal-AHin)
•Antileucotrienos(ALTR) (montelukast, por lo
general en niños)
•Bromuro de ipratropio(intranasal)
•α-simpaticomiméticos (intranasales, orales)
•Soluciones salinas (intranasales)
•Anticuerpos anti-IgE (IT, subcutáneos)
•Cromonas(intranasales).
Laseleccióndelmedicamentoadecuadoparacadapacientedependeen
granmedidadelaformaylagravedadclínicadelaRA,laedaddelpaciente,
ladisponibilidaddemedicamentosenelmercado,elprecioylaaceptación
ydelpacienteconunamodalidaddemanejoparticular.
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
GC
AH
ALTR
IT
Dra. Acuña
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22. Categorías de medicamentos utilizados en la terapia de RA estacional y
su efecto sobre los síntomas nasales y oculares
Adaptado y modificado de Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Categoría de droga
Estornudos Prurito
Descarga
acuosa
Obstrucción
nasal
Desordenes
olfatorios
Síntomas
oculares
RA estacional y síntomas oculares
Antihistamínico (VO)
Antihistamínico (IN)
Bromuro de ipratropio (IN)
Simpaticomiméticos α(IN)
Simpaticomiméticos α(VO)
Antileucotrienos (VO)
Glucocorticoides (IN)
Glucocorticoides (VO)
Solución salina (IN)
Cromonas(IN)
IN-drogas intranasales, VO-drogas orales, SC-fármacos subcutáneos, (-) -sin efecto, (+/–) -efecto incierto,
(+) -algún efecto, (++) -efecto fuerte, (+++) -efecto muy fuerte, (nd)-sin datos
Dra. Acuña
CRAIC Mty

23. Adaptado y modificado de Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
1
(Síntomasleves)
2
(Síntomas
Moderados-graves)
3
(Síntomasno controlados
en STEP2
4
(Solo paraespecialistas)
Monoterapia
•Antihistamínico oral
(AntiH1 Oral)
•Antihistamínico
intranasal(AntiH1
Orall)
•Antagonistareceptor
Leucotrieno(ALTR)
Monoterapia
•Corticoesteroide
nasal (CE nasal)
•AntiH1 Oral
•AntiH1 nasal
•ALTR
Combinación CEintranasal
+
•AntiH1 Oral
•AntiH1 nasal
•ALTR
Considerar OMALIZUMAB
en RA grave + Asma
recurrente
(No aprobado para RA
sola)
Tratamientoquirúrgico en
patología agregada
OCULAR: AntiH1 o
cromonas
CONTROL FARMACOLÓGICO STEPS
CONTROL AMBIENTAL
➢Descongestionantes(oral/intranasal)
➢Anticolinérgicos (nasal)
➢Corticoesteroides
orales
TRATAMIENTO RESCATE
INMUNOTERAPIA
Tratamiento
Dra. Acuña
CRAIC Mty

24. Guía para la rinitis alérgica de última generación y su
impacto en el asma (ARIA) basada en la evaluación,
el desarrollo y la evaluación de las recomendaciones
(GRADE) y la evidencia del mundo real
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

25. La selección de farmacoterapia en la RA
EnlafaseactualdelaGuíaARIA,seutilizanalgoritmosdemanejo
mediantetecnologíamóvil.
Objetivo: controlar la enfermedad, esto depende de:
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
1. El empoderamiento,
las preferencias y la
edad del paciente
2. Los síntomas
predominantes, la
gravedad de estos y la
presencia de otras
morbilidades
3. Eficacia y seguridad
del tratamiento
4. Velocidad de inicio de
acción del tratamiento
5. Tratamiento actual
6. Respuesta previa al
tratamiento
7. Efecto sobre el sueño
y sobre la productividad
laboral
8. Estrategias para el
automanejo
9. Uso de recursos
tecnológicos
Dra. Acuña
CRAIC Mty

26. Documentos considerados para el desarrollo de vías de
atención ARIA: MACVIA
ContrelesMaladiesChroniquespourun
VieillissementActif(MACVIA)proponeunenfoque
gradualparaeltratamientofarmacológicodelaRA.
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

27. ARIA/MACVIA
ElgrupodeexpertosARIAideóunalgoritmobasado
enlaescalavisualanáloga(EVA)conelobjetivode:
1.Seleccionareltratamientoparapacientescon
RA
2.Aumentarodisminuireltratamientosegúnel
control.
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

28. Diario de alergia
La aplicación
MACVIA-ARIA
intentaguiaral
pacienteenel
controldesu
multimorbilidad,
RA,CAoasma.
MASK
(MobileAirways
SentinelNetwork)
forma parte
integraldeun
proyectoapoyado
porlaUnión
Europeacontralas
enfermedades
crónicasyenfocado
alenvejecimiento
activoysaludable
ARIA
Constituye la
tercerafasede
ARIA,dondese
ideóunalgoritmoy
sedigitalizópara
aumentar o
disminuir el
tratamientodela
RAsegúnel
control.
Bousquet, J., et al. "Aligning the Good Practice MASK With the Objectives of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing."Allergy, Asthma & Immunology Research12.2 (2020): 238-258
La mayoría de los pacientes con RA no recibe el manejo ideal y se
AUTOMEDICAN
Dra. Acuña
CRAIC Mty

29. Bousquet, J., et al. "Aligning the Good Practice MASK With the Objectives of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing."Allergy, Asthma & Immunology Research12.2 (2020): 238-258
MASK-air
®
•23 países
•17 idiomas
•30,000 usuarios
•250,000 días de informe VAS
•Aplicación más relevante para la RA
y el asma
LosdatosdeMASK-air
®
disponiblespara3.000usuariosmostraronnuevosfenotiposde
síntomasdiarios,incluidounpatrónnoreconocidodemultimorbilidadalérgica,queserá
muyútilparaunanuevaestratificacióndeindividuosalérgicos.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

30. Diario de Alergia para el registro de síntomas
Laaplicaciónrecabainformación
sobrelossíntomasylosclasifica.
Losusuariosestángeolocalizadosy
reportanadiarioelimpactoque
tienenlossíntomassobreelcontrol
yelmanejodesuRA.
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "MASK (Mobile Airways SentinelNetwork). La solución integral de ARIA por app móvil para la multimorbilidadde rinitis alérgica y asma."RAM66.1 (2019): 140-146
Dra. Acuña
CRAIC Mty

31. Diario de Alergia para el registro de síntomas
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "MASK (Mobile Airways SentinelNetwork). La solución integral de ARIA por app móvil para la multimorbilidadde rinitis alérgica y asma."RAM66.1 (2019): 140-146
ClasificacióndelaRAen
intermitenteversuspersistente
mediante2preguntasyparael
registrodemedicamentopara
laRA.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

32. Diario de Alergia para el registro de síntomas
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "MASK (Mobile Airways SentinelNetwork). La solución integral de ARIA por app móvil para la multimorbilidadde rinitis alérgica y asma."RAM66.1 (2019): 140-146
Cómotransferirdatosdesíntomasymedicaciónqueelpacientemarcó
diariamenteensucelular,alacomputadoradesumédicoalmomentode
laconsulta:usandoelcódigoQRdelaapp.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

33. Clasificación de los tratamientos utilizados en pacientes con RA
Adaptaday modificadade Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
T1AntihistamínicoH
1nosedante(oral,intranasalyocular),antagonistasdelos
receptoresdeleucotrienosocromonas(intranasalyocular)
T2INCS
T3INCS+azelastinaintranasal
T4Corticosteroidesoralescomociclocortoytratamientocomplementario
T5Considereladerivaciónaunespecialistaylainmunoterapiaconalérgenos
El algoritmo ARIA para la RA se revisó por un grupo de expertos, y se realizó una propuesta
para clasificar los tratamientos de la siguiente manera:
Dra. Acuña
CRAIC Mty

34. Algoritmo Step-up en pacientes no tratados que usan VAS
(adolescentes y adultos)
Adaptadoy modificadode Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
VAS <5
VAS <5
VAS <5
VAS >5
VAS >5
VAS >5
Iniciar tratamiento
ANY
1°línea (Anti
H1 o H1 o
INCS o
INCS+AZE
Sintomático: continuar tratamiento
Asintomático: considerar bajar de nivel en el
tratamiento
Intensifiquey re evalué VAS a diario por 7 días
Reevalué VAS diario por 3 días
Inicie tratamiento
Rinitis intermitente: ANY
Rinitis persistente: INCS o
INCS+AZE
*: Considerar INCS+ AZE si el tratamiento previo fue ineficaz (historial)
Considerar SIT
Dra. Acuña
CRAIC Mty

35. Adaptadoy modificadode Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Algoritmo de aumento en pacientes tratadosque usan VAS
(adolescentes y adultos)
VAS <5
VAS <5
VAS <5
VAS >5
VAS >5
VAS >5
Sintomático: continuar tratamiento
Asintomático: considerar bajar de nivel en el
tratamiento
Reevalué VAS diario por 3 días
Revalué VAS a diario por 7 días
Considerar SIT
1°línea
(Anti H1 o INCS o
INCS o +AZE
Rinitis intermitente
Evitar exposición a alérgenos
´Reducir el tratamiento o
parar
Rinitis persistente o
exposición Mantener
o subir de nivel
Aumentar el tratamiento:
INCS o INCS+AZE
Aumentar y revalué
VAS a diario
Dra. Acuña
CRAIC Mty

36. Comparación del tiempo de inicio de la acción utilizando cámaras
de exposición ambiental
Medicamento Presentación
Tiempo de
acción
Parámetro
Cámara de exposición ambiental de Ontario
Azelastina Spray nasal15 min TNSS
MPAzeFlu
Propionatode fluticasona+ loratadinaoral
(10mg)
Spray nasal+
tableta
5 min
160 min
TNSS
Olopatadina Spray nasal90 min TNSS
Ciclesonide Spray nasal60 min TNSS
Budesonide Spray nasal8 hrs TNSS
Budesonidey azelastina Spray nasal20 min
CDX-313 (budesonidasolubilizado +azelastina)Spray nasal20 min
Levocetirizina Tableta 160 min MSS
Adaptadoy modificadode Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Aze,clorhidratodeazelastina
MPAzeFlu,propionatode
fluticasonayazelastina;MSS,
puntajede síntomas
mixtos;TNSS,puntajetotalde
síntomasnasales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

37. Medicamento Presentación
Tiempo de
acción
Parámetro
Cámara de exposición ambiental de Viena
Astemisol-D, Loratadin-D Tableta 65-70min No placebo
MSS
Astemisol,loratadina, terfenadina-forte Tableta 107-153min No placebo
MSS
Azelestina(intranasal)
+desloratadina
Nasal/tab 15min; 150minTNSS
Bilastina,cetirizina, fexofenadina Tableta 60 min TNSS
Cetirizine-D, budesonida Nasal/tab No placebo
Cetirizina-D xylometazolinaspray nasal Nasal/tab No placebo
Desloratadina Tableta 30 min Obstrucción
Furoatode fluticasonay levocabastina Spraynasal Combi 15minTNSS
Levocetirizina,loratadina Tableta 45 min; 60minMSS
Rupatadina Tableta 15min TNSS
Adaptadoy modificadode Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Aze,clorhidratodeazelastina,
MPAzeFlu,propionatode
fluticasonayazelastina;MSS,
puntajede síntomas
mixtos;TNSS,puntajetotal
desíntomasnasales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

38. Resultados de los estudios de MASK
•Dosestudiosenmásde9000usuariosy22paísespermitieronla
diferenciaciónentrelostratamientosdelaRA.Tambiénmostraron
quelaevaluacióndedíasfueútilparacomprenderlospatronesdel
tratamiento.
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and
real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Los resultados se combinan para indicar lo
siguiente en la vida diaria de los pacientes:
Dra. Acuña
CRAIC Mty

39. BousquetJean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and
real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
1. Los pacientes tienen pobre
adherencia al tratamiento
2. No se logro identificar la
trayectoria del tratamiento, la
mayoría de los pacientes se
AUTOMEDICA
3. La mayoría de los pacientes
utilizan el tratamiento
cuando los síntomas no están
controlados
4.La mayoría de los
pacientes no sigue pautas
médicas
5. Cuando los médicos son
alérgicos, se comportan
como pacientes
6. Los pacientes que no
toman medicamento, en
general tienen buen control
Dra. Acuña
CRAIC Mty

40. 10. Todo lo anterior indica que
cuando los pacientes no están
controlados es cuando se
automedican
11. Al considerar el nivel de
control y la automedicación
MPAzeFlues más efectivo que
los INCS
12. La hipertensión resistente se define
por el numero de medicamentos usados
para su control, un concepto similar
puede ser usado para las enfermedades
crónicas de las vías aéreas superiores.
7. Se utiliza más a menudo la
combinación de MPAzeFlu
como monoterapia
8. Los pacientes con
monoterapia oral con anti
H1, tienen un nivel de control
peor que los de INCS
9. La mayoría de los pacientes
tiene un peor control de los
síntomas con el aumento de
medicamentos
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and
real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
MPAzeFlu INCS
Dra. Acuña
CRAIC Mty

41. El proceso de
selección de una
opción terapéutica
adecuada debe ser
guiado
Los algoritmosde
selección no
proporcionan
informaciónclara
sobre algunas pautas
En base a lo anterior,
se formularon tres
preguntas clave que
tienen importancia
práctica
Principios actuales de selección de
fármacos en la RA
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Dra. Acuña
CRAIC Mty

42. ¿Existealgúnbeneficioclínicoal
usarunacombinacióndeAHpo
yGCinencomparaciónconla
monoterapiaconunGCinen
pacientes>12añosdeedad?
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
Recomendación 1
ParaeltratamientoinicialdelaRAestacionalmoderada/
graveenmayoresde12añosdeedad,losmédicos
debenindicardeformarutinariamonoterapiaconun
GCinenlugardeunacombinacióndeunGCinyunAHpo.
Fuerza de recomendación: fuerte.
Principios actuales de selección de fármacos en la RA
El tratamiento basado en los dos tipos de fármacos no produce
beneficios clínicos significativos adicionales sobre un GCinen
monoterapia y es más costoso que este último.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

43. Recomendación 2
ParaeltratamientoinicialdelaRAestacional
moderada/graveenpacientesmayoresde15años,
losmédicosdebenrecetarmonoterapiaconun
GCinsobremontelukast.
Fuerza de recomendación: fuerte.
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
¿Cómosecomparamontelukastcon
unGCinentérminosdeeficaciaclínica
enpacientesmayoresde15años?
Principios actuales de selección de fármacos en la RA
En términos prácticos, montelukastpuede ser efectivo solo en pacientes
con RA estacional que coexiste con asma durante la temporada de
polinizacióno que no toleren los fármacos intranasales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

44. Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255
¿Existealgúnbeneficioclínicodeusarla
terapiadecombinaciónconunAHpoyun
GCinencomparaciónconlamonoterapiacon
cualquieradelosmedicamentosenpacientes
mayoresde12años?
Recomendación 3
ParaeltratamientoinicialdelaRAestacional
moderada/graveenpacientesde12añoso
más,losmédicospuedenrecomendarla
combinacióndeunGCinyAhin.
Fuerza de recomendación: débil.
Principios actuales de selección de fármacos en la RA
La combinación parece más apropiada como una modalidad terapéutica
de segunda línea, con ambos medicamentos combinados en presentación
intranasal, que se puede introducir después de intentar la monoterapia.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

45. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Corticoesteroides intranasales
•PiedraangulareneltratamientodelaRA
•Sonsegurosenadultosyenniños(siguiendolasdosisrecomendadas)
•SonpotencialmenteefectivoseneltratamientodeNARES(porlainflamacióneosinofílica
subyacente),rinosinusitiscrónica(RSC)sinpólipos(peromásefectivosenelfenotipodeRSCcon
pólipos)ypuedenserapropiadosparalarinitismedicamentosarefractaria.
Antihistamínicos orales
•Serecomiendanlosdesegundageneración(fuerteselectividaddelreceptorH1,acción
anticolinérgicadébil,mínimopotencialdesedación,iniciorápidoysemividasprolongadas).
•Cuentanconalgunaspropiedadesantiinflamatoriasynoestánsujetosataquifilaxia.
•SonefectivosparalaRAyenrinitisnoalérgicaconeosinofiliaenconjuntoconlosGCin(hacen
faltamásestudios)ypuedeserusadoenlarinitisidiopática(pocaspruebascontundentes).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

46. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Antihistamínicos intranasales
•AntagonizanlosreceptoresH1yejercenunefectoantiinflamatoriolocal
•Efectivosparalacongestiónnasalconuniniciodeacciónrápidoyenlarinitis
ocupacional
•LaazelastinaestaaprobadaporlaFDAparalarinitisvasomotora.
Combinación de GCiny antihistamínicos intranasales
•LacombinaciónnoessuperioralamonoterapiaGCin,peroenalgunos
estudiosdemostróunbeneficiosuperioryprometedordentrodeltratamiento
deprimeralíneaparalarinitismoderadaagrave.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

47. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
•Suefectividadescomparableconladelosantihistamínicosoralesylacombinaciónpuede
tenerunpequeñoefectoaditivo
•Efectivoenpacientesconrinitisyasma,eneltratamientocomplementarioparaRSCcon
pólipos(evidenciadébil).
Descongestionantes orales
•Útilcuandoelsíntomapredominanteeslaobstrucciónnasal
•Serecomiendauncursocorto(pseudofedrinay/ofenilefrina)comomedicamentoderescate.
Nodebeserusadodeformaregular
•Precauciones:poblaciónpediátrica,mayoresde60añosopacientesconafección
cardiovascular.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

48. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Descongestionante intranasal
•Útilcuandoelsíntomapredominanteeslaobstrucciónnasal
•Agentesvasoconstrictoressimpaticomiméticos(agonistasαadrenérgicoscomooximetazolina,
xilometazolina)
•Usocomomedicamentoderescate
•Latoleranciay/orinitismedicamentosapuedeapareceral3erdíadeuso
•Serecomiendaunmáximode5a10díasdeuso.
Anticolinérgicos intranasales
•Útilcuandoelsíntomapredominanteeslarinorrea
•Bromurodeipratropio(agenteantimuscarínico)
•Efectivoenlarinitisneurogénica,(incluidalarinitisenla3eraedad),rinitisidiopática,rinitisgustativa,la
rinorreainducidaporairefrío,oenelcomponenteneurogénicodelarinosinusitisviralaguda
•Noinducetoleranciaytienepocosefectosadversoslocales
•Efectoterapéuticoaditivoconesteroidesoralesoantihistamínicosorales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

49. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Corticoesteroidesorales
•Tratamientodeúltimorecurso,derescate
•Efectivoensíntomasgraves,pacientesconrinitismedicamentosacuandola
interrupcióncausasíntomasdereboteyenlaRSCconpóliposnasales.
Aseos nasales con solución salina
•Tratamientocomplementario
•Efectivoparaeliminarlamucosidadylosmediadoresinflamatoriosenlamayoríadelos
fenotiposderinitis;valiosoparalaRSCyenelcontroldelossíntomasnasalesenla
fibrosisquística
•Piedraangulareneltratamientodelarinitisatrófica.
Dra. Acuña
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50. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Capsaicina
•Ocasionadegeneraciónselectiva/desensibilizacióndelasfibrasCsensorialespeptidérgicas
delamucosanasal,reversibleconeltiempo
•Efectivaenlosfenotiposconuncomponenteneurogénicofuertenoalérgico,comolarinitis
idiopáticaylainducidaporairefrío
•Suusoenlapracticaclínicaeslimitado.
Cromoglicato intranasal/nedocromil
•EsútilparalaprofilaxisdelaRAalestabilizarlamembranadelosmastocitos,
inhibiendoasísudegranulación
•SuefectividadesinferioraladelosGCin.
Dra. Acuña
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51. Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Omalizumab
•ReducelossíntomasnasalesyocularesenlaRA(dosisdependiente)
•Efectivaenpacientesconpóliposyasmaconcomitante
•EnlaactualidadnoestaaprobadoparaelusoexclusivodelaRA.
Desensibilización a la aspirina
•Sepuedeconsiderarladesensibilizaciónalaaspirinaseguidadeun
tratamientodiarioalargoplazoconaspirina,sisetoleraen
pacientesconEREA.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

52. Conclusiones
•Larinitisesunaenfermedadquesepresentaconnumerososcuadros
clínicosyquesebasaenaúnmásmecanismosfisiopatológicos.
•Identificarelendotipo/fenotipodecadapacientepuedefacilitarel
diseñodeenfoquesmejoradosparaeldiagnósticoyeltratamientode
estaafecciónprevalente.
Papadopouluset al. Phenotypesand endotypesof rhinitisand theirimpactonmanagement: a PRACTALL report. Allergy(2015) 474-494
Dra. Acuña
CRAIC Mty

53. Conclusiones
•LaRAestacionalesprovocadaporlosalérgenosdelasplantas(árbol,
pastos,malezasyarbustos).
•EltratamientoinicialdelaRAestacionalmoderada/graveenpacientes
sintratamientomayoresde12añosdeedad,esmonoterapiaconun
GCin(recomendación:fuerte).
•OtraposibilidadeslacombinacióndeunGCinconunmedicamento
antihistamínicointranasal(recomendacióndébil).
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255. Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

54. Conclusiones
•Lasrecomendacionesanterioresreducenelpapeldelos
antihistamínicosoralesymontelukastenestegrupodepacientes.
•LamayoríadelospacientesconRAnorecibeelmanejoidóneo,sino
queseautomedica.
•Losavancesenlatecnologíapermitenquemedianteunaaplicación
móvilenundispositivointeligenteseintenteguiaralpacienteenel
controldesumultimorbilidad(RA,CAoasma).
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelinesforthetreatmentof seasonalallergicrhinitis."Advancesin Dermatologyand Allergology/PostȩpyDermatologiii Alergologii36.3 (2019): 255. Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence."Journal of Allergy and Clinical Immunology(2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

55. Conclusiones personales
•Esnecesariorealizarmásestudiosyconduciralaaplicacióndela
medicinaestratificadaypersonalizadaenelcampodelarinitisyaquees
vitalasegurarundiagnósticooportunoycorrectodadoelprofundo
impactonegativoenlacalidaddevidadelospacientesconRAyensus
familias.
•Unenfoquedeclasificaciónbasadoenel
fenotipo/endotipodelestudiodelarinitis
facilitarásucaracterizaciónyayudaráa
losmédicosaabordardemaneramás
eficienteycerteraacadapaciente.
Dra. Acuña
CRAIC Mty