Rotura uterina

Rotura uterina

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ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0, Rotura uterina antes del trabajo de parto
O71.1, Rotura uterina durante el trabajo de parto
I DEFINICIÓN
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La rotura uterina se define como una solución de continuidad de la pared del útero localizada con
mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsión del feto, durante el embarazo o en
el trabajo de parto.
Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte
del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta
ocasionar su muerte.
II FRECUENCIA
2, 3
Se trata de una circunstancia obstétrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08 % de
todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas
pacientes que presentan el antecedente de una cesárea previa (0,2-1,5 %).
III ETIOLOGÍA
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La causa más común de rotura uterina, en los países desarrollados, es la apertura de una cicatriz
de una cesárea previa. Mientras que en los países en vías de desarrollo la causa etiológica más
frecuente es el parto traumático y la hiperdinamia uterina. Las roturas traumáticas (accidentes de
tránsito, agresiones físicas, versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales.
IV FACTORES DE RIESGO
1, 3, 4
Son múltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los más destacados figuran:
••Cirugía uterina previa (cesárea previa, miomectomía).
••Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran extracción, maniobra de Kristeller, parto
podálico, distocia de hombros).
••Hiperdinamia uterina. Debido a: obstáculo (anomalías de la presentación fetal, pelvis estre
-
cha, tumores previos: asentados en la pelvis ósea, miomas, tumores de ovario, etc.), dis-
tensión uterina excesiva (macrosomía fetal, hidramnios, embarazo múltiple), desproporción
céfalo pélvica.
••Hiperestimulación uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
••Versión cefálica externa.
••Multiparidad.
••Hipoplasias y malformaciones del útero
••Antecedente de legrado uterino a repetición.
••Acretismo placentario.
••Traumatismos externos.
V CLASIFICACIÓN
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La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
••Rotura completa: es la solución de continuidad que afecta a todas las estructuras de la
pared uterina.
••Rotura incompleta o simple dehiscencia: no está afectado todo el espesor de la pared
uterina, con conservación del peritoneo visceral.

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VI CUADRO CLÍNICO
3, 4
ROTURA COMPLETA
Los síntomas y signos son:
••Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones va
-
riables, tardías y bradicardias mantenidas).
••Disminución evidente o cese de la dinámica uterina.
••Ascenso de la presentación fetal.
••Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la
rotura (aun en presencia de analgesia regional).
••Partes fetales fácilmente palpables.
••Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no
existir, si la presentación fetal ejerce taponamiento).
••Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock.
••Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clínicos adicionales (hematuria).
••Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación.
Este proceso puede ir precedido del cuadro clínico denominado inminencia de rotura uterina,
que se caracteriza por:
••Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del útero, presente durante y
después de la contracción uterina; se acentúa con la palpación suave.
••Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el parto
normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo).
••Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar a la tetania del útero.
••Palpación de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del útero (signos
de Frommel).
••La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad.
ROTURA INCOMPLETA
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los síntomas son escasos:
••La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz.
••No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Una pequeña hemorra
-
gia o la revisión digital de la cicatriz es lo que la pone en evidencia.
••Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto.
Se da con más frecuencia en pacientes con antecedente de cesárea previa. Ocurre en el 0,2-
0,8 % de las pacientes en las que se intenta el parto por vía vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localización de la incisión
previamente realizada:
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••Cicatriz uterina clásica o incisión en T: 4-9 %.
••Incisión vertical baja: 1-1,6 %.
••Incisión transversa baja: 0,2-1,5 %.
VII EXÁMENES AUXILIARES
ANÁLISIS DE LABORATORIO:
––Hemograma completo.
––Glucosa, urea y creatinina.
––Perfil de coagulación.
––Grupo sanguíneo y Factor Rh.

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––Pruebas cruzadas.
––Examen completo de orina.
IMÁGENES:
––Ecografía Obstétrica.
VIII MANEJO
MEDIDAS GENERALES
••Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con solución salina 0,9 %
1000 cc a 60 gotas por minuto.
••Si hay signos de hipovolemia, activar clave roja:
––Colocar sonda Foley y control de diuresis horaria.
––Administrar oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto.
––Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
––Interconsulta a UCIM, si persiste hipoperfusión.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
4, 5, 6
a) Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más rápido posible el parto
por vía cesárea.
b) Si el diagnóstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades:
––Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal
(vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la dis
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minución de la mortalidad materna.
––Reparación quirúrgica. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la
rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obstétrico.
▪▪Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisión y no es
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tán afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparación mediante histerorrafia.
▪▪Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia
el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerec
-
tomía. En casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la histerectomía subtotal
puede ser más rápida y fácil de realizar.
En cualquier caso hay que procurar mantener el estado general materno con líquidos,
electrolitos y transfusiones sanguíneas.
c) En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 2 horas estrictas de funciones
vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o dehiscencia de la
cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisión digital de la misma para demostrar
o no su integridad.
2
––Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
––Si se trata de una dehiscencia (sangrado + dolor), realizar tacto vaginal.
▪▪Si la dehiscencia es pequeña, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta
expectante.
▪▪Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expues
-
to en el apartado anterior; laparotomía primero e histerorrafia o histerectomía según
convenga.
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirúrgico presenta:
••Estabilidad hemodinámica.
••Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.).

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PREVENCIÓN
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Entre las medidas más recomendables para prevenir la rotura uterina están:
••Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas,
inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos.
••Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía
vaginal.
••Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.
••Proscribir las presiones fúndicas excesivas.
••Evitar partos y maniobras traumáticas.
••Solicitar informe operatorio anterior.
La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo anterior.
En caso de dehiscencia asintomática puede permitirse la prueba de parto en el siguiente
embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesárea una vez que la
gestación llegue a término.

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SÍ
SÍ
SÍ
FACTORES ASOCIADOS:
■ Traumatismo abdominal
- Cirugía uterina previa
- Desproporción Cefálo Pélvica
- Trabajo de Parto Disfuncional
■ Parto obstruido
- Gran Multiparidad
- Antec. de LU y/o infección
uterina previa
- Iatrogénica: Uso indebido
de oxitocina, maniobra de
Kristeller, Parto instrumentado
- Uso de uterotónicos
Exámenes auxiliares:
■ Hemograma completo,
■ Grupo Rh,
■ Glucosa, Urea, Creatinina
■ perfil de coagulación
■ Ecografía
EVALUACIÓN ESTADO GENERAL
Reevaluación
Laparotomía
Exploradora
Observación
UCIM
NO
NO
NO
Diagnóstico
confirmado
Estabilidad
Hemodinámica
PUÉRPERA
Dolor abdominal Agudo Hipertonía uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo
IX FLUXOGRAMA

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X REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin Nº 54. Obstet Gynecol.
2004; 104: 203-11.
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy
outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier España. 2006. pp: 818-21.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice Guidelines.
Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number 155. February 2005. Int J
Gynecol Obstet. 2005; 89: 319-31.
6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol Clin. 1999; 26
(3): 419-34.