RUJUKAN ke Faskes tingkat pertama berobat.pdf

berobat pada faskes pertama

1. Kedeputian Wilayah
Surat Rujukan FKTP
KEDEPUTIAN WILAYAH IV
Kantor Cabang PONTIANAK
No. Rujukan
FKTP
Kabupaten / Kota
:
:
:
0460B0130925Y000039
Klinik Sidokkes Polres KKR(0460B013)
KAB. KUBU RAYA(0460)
*0460B0130925Y000039*
17-Oct-1970
Salam sejawat,
22 September 2025
drg. NADIA KURNIASIH
:
:
:
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
GIGI PENYAKIT MULUT
RS BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO
:
:
Kepada Yth. TS Dokter
Di
I KOMANG SUPARMI
0001096253976
Chronic periodontitis (K05.3)
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
54 Umur : Tahun :
Catatan :
L 1 Status : Utama/Tanggunan (L / P)
22-Sep-2025 Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
Senin : 08:00 - 12:00
20-Dec-2025
Telah diberikan :