Síndrome Compartimental

Aula sobre Síndrome compartimental (formato .ppt), com dados retirado do livro: Fratura em adultos - Rockwood e Green (6 edição).

1. Síndrome Síndrome
compartimentalcompartimental
Dr. Marcus H. Murata Dr. Marcus H. Murata
Hospital IFOR/2010Hospital IFOR/2010

2. Fontes históricasFontes históricas
1881 – Volkmann
Ischemic muscle paralysis and
contractures
1884 – Laser
Hipóxia
1888 – Petersen
Oclusão arterial constitui o evento que
precipita a isquemia muscular e a
formação de fibrose levando compressão e
lesão nervosa
1909 – Thomas
Frio, cianose e pele brilhante

3. 1914 – Murphy
Um dos primeiros a indicar
fasciotomias
1942 – Griffiths
os 4 P’s – Pain,Painless,Pallor e
Pulseness
1966 – Seddon
Concentrou-se nas isquemias de
Volkmann nos membros inferiores

4. DefiniçãoDefinição
Aumento da pressão no interior de
um espaço osteofascial fechado, que
reduz a perfusão capilar até um nível
inferior aquele necessário para que
seja mantida a viabilidade dos
tecidos.

5. EpidemiologiaEpidemiologia
3.1 por 100,000 por ano (Inglaterra)
Homens 7.3 por 100,000
Mulheres 0.7 por 100,000
Associado a traumas de moderada energia.
Idade: Homens ao redor dos 30 anos, mulheres ao redor dos 44
Causa mais comum : Fraturas (69%)
•Difíse de tíbia - 36%
•Lesão de tecidos moles – 23,2%
•Fraturas de Radio distal – 9,8%
•Esmagamento – 7,9%
•Fratura diafisária de antebraço – 7,9%
•Fratura de diafíse de fêmur – 3,0%
•Fraturas de mão – 2,5%
•Fratura de pé - 1,8%
•Fratura da pelve – 0,6%

6. Causas de sindrome do compartimento
agudas:
•Condições que aumentam o volume no
compartimento: fratura, lesão de partes moles,
esmagamento, revascularização, exercício,
infusão de fluido(incluindo artroscopia),
punção arterial, rotura de ganglios/cistos,
osteotomias, picada de cobra, osteomielite
hematogênica.
•Condições que diminuem o volume do
compartimento: Queimaduras , reparos de
hérnias musculares
•Comorbidades:diabetes, hipotireoidismo, uso
de anticoagulantes

7. Fatores de risco para o desenvolvimento
ou diagnostico tardio de síndromes
compartimentais:
•Jovens – Nível de consciência alterados
•Homens – Parestesia regional
•Fratura de Tíbia – Analgesia controlada pelo
paciente
•Fratura de antebraço de alta energia – crianças
•Fratura de diafise femoral de alta energia –
lesão nervosa associada

8. FisiopatologiaFisiopatologia
O mecanismo fisiológico da redução fluxo
do sangue na síndrome compartimental
ainda não é bem definida:
•Teoria de pressão crítica de fechamento:
TM = TC ÷ r
TM(pressão transmural = pressão
intravascular – pressão nos compartimentos)
TC(força constrição)
r(raio do vaso)

9. •Teoria do gradiente de pressão
arteriovenosa.
FSL = PA – PV ÷ R
FSL(Fluxo sangue local)
PA(Pressão arterial local)
PV(Pressão venosa local)
R(Resistência vascular local)

10. •Teoria oclusão microvascular :
A oclusão capilar é o principal mecanismo de
redução do fluxo sanguíneos na síndrome
compartimental.
Pressão normal nos tecidos 25 mmhg
Pressão no compartimento de valores
próximos de 25 mmhg leva a uma
diminuição do fluxo sanguíneos

11. Efeitos de aumento da pressão
intracompartimental nos músculos:
•Músculo esquelético é tecido mais vulnerável a
isquemia.
• Pressões no compartimentos de 10 a 20 mmhg abaixo
da pressão diastólica ou 25 a 30 mmhg abaixo da
pressão de pulso podem levar a redução do fluxo de
sangue para os músculos.
•Resultado de diminuição do fluxo sanguíneos nos
músculos leva a isquemia seguido por necrose, e quanto
maior o tempo de isquemia maior as mudanças
irreversíveis nos tecidos.
•Alguns músculos são mais vulneráveis a isquemia que
outros.

12. Efeito do aumento da pressão
intracompartimental nos nervos
•Perda da função neuromuscular com
pressões intracompartimentais altas.
•Grande variação na duração e valores
de pressão.
•O mecanismo de lesão nervosa ainda
não é bem definido podendo resultar de
isquemia, isquemia mais compressão,
efeitos tóxicos ou efeitos da acidose

13. Lesão pós reperfusão
•Grupo de complicações seguidas após o
restabelecimento do fluxo sanguíneos em
tecidos isquêmicos.
•A reperfusão é seguida por um processo
inflamatório no tecido isquêmico que pode
causar mais lesões no tecido isquêmico. O
gatilho para o processo inflamatório são
provavelmente os produtos da morte celular.
•Se há uma grande quantidade de músculos
envolvidos a resposta inflamatória pode ser
sistêmica.

14. Efeito do aumento da pressão
intracompartimental no osso
•A diminuição do fluxo sanguíneos leva a
pseudoatrose de fraturas.
•Isquemia muscular diminui a capacidade
de criação de neovascularização óssea
que é necessária para a consolidação de
ossos longos

15. DiagnósticoDiagnóstico
Diagnósticos precoces são a chave
para um bom prognóstico.
Demora para diagnosticar é uma das
únicas causas de falha no tratamento
das síndromes compartimentais
A demora no diagnóstico pode levar
perdas sensoriais, motoras,
contraturas, infecção e até a
amputação.

16. Diagnóstico Clínico:
•Dor é o primeiro sintoma, geralmente de
grande intensidade, possui uma sensibilidade
de 19% e uma especificidades de 97%
•Dor a extensão passiva é reconhecido como
um sintoma de síndrome compartimental.
•Parestesias e hipoestesias podem ocorrer no
trajeto dos nervos que passam no local da
síndrome compartimental
•Paralisia de grupos musculares é considerado
um sinal tardio de síndrome compartimental
•Pulsos periféricos e enchimento capilar estão
sempre presentes na síndrome compartimental

17. Métodos para medir a pressão
intracompartimental:
•Um dos primeiros métodos foi o uso de uma agulha
conectada a uma coluna com ar e soro fisiológico. Pouco
preciso e poderia gerar piora no quadro com a infusão
de soro.
•O cateter wick e o cateter com fenda foram utilizados
para medir a pressão intracompartimental. Ambos
apresentavam a vantagem para medir grandes área,
porém poderiam entupir ou permitir a entrada de ar na
coluna de medição.
•O cateter STIC (solid state tranducer
intracompartmental catheter) foi apresentado em
1984.Hoje é largamente usado.

18. Limiar para a descompressão na Limiar para a descompressão na
Síndrome do Compartimento Síndrome do Compartimento
Houve muitos debates sobre o valor da pressão
intracompartimental, primeiro se acreditava que
uma pressão maior que 30 mmhg causaria
isquemia pois era a pressão próxima a pressão
nos capilares
Whitesides: Pressão diastólica – pressão
intracompartimental.
•Perfusão inadequada ou isquemia relativa com a pressão
intracompartimental de 10 a 30 mmhg da pressão
diastólica
•30 mmhg de diferença entre a pressão arterial e a
pressão intracompartimental e 40 mmhg para tecidos
musculares submetidos a lesões traumáticas
•Em crianças a diferença tem que ser >30 mmhg

19. Vias de acesso para fasciotomia e Vias de acesso para fasciotomia e
compartimentoscompartimentos
Coxa – 3 compartimentos
Perna – 4 compartimentos, a seta mostra a
incisão dupla para a fasciotomia dos 4
compartimentos
Pé – 9 compartimentos(2 centrais, 1 superficial, 1
profundo 4 interosseos e 1 adutor do halux
Retropé – 3 compartimentos. Via medial
Braço – 2 compartimentos
Antebraço – 2 compartimentos
Mão – 10 compartimentos(1 tênar, 1 hipotênar, 1
adutor do polegar, 4 interosseos dorsais e 3
insterosseos volares)

27. TratamentoTratamento
O único tratamento para síndromes
compartimentais é a fasciotomia.
Quando o processo for gerado por uma
imobilização a retirada dela será
necessária
O membro não deve ser elevado acima da
altura do coração devido ao gradiente
arteriovenoso
Deve-se tratar a hipotensão, pois pode
reduzir a pressão de perfusão
Deve-se dar oxigênio para assegurar
saturação máxima de oxigênio

28. FasciotomiasFasciotomias
O principio básico é a descompressão
completa e adequada do
compartimento
Incisões de pele devem ser feitas
através de todo o compartimento
comprometido.
Necrose deve ser debridada para
evitar infecções

29. Fasciotomia dos compartimentos anterior Fasciotomia dos compartimentos anterior
e lateral da pernae lateral da perna

30. Fasciotomia do lado medial da perna, Fasciotomia do lado medial da perna,
podemos ver que compartimento posterior podemos ver que compartimento posterior
está sendo afastado, para poder acessar o está sendo afastado, para poder acessar o
compartimento profundocompartimento profundo

31. Fasciotomia da coxaFasciotomia da coxa

32. Fasciotomia do antebraço após Fasciotomia do antebraço após
esmagamento.esmagamento.

33. Manejo das incisões para Manejo das incisões para
fasciotomiasfasciotomias
Nunca devem ser fechadas , pois podem
provocar um aumento da pressão
intracompartimental
Manter aberta por 48 horas ou até se ter
certeza da viabilidade de todos os tecidos
As feridas devem ser fechadas por
fechamento primário retardado se possível
sem tensão nas bordas da pele.
O fechamento com enxertos apesar de
oferecer cobertura instantânea tem um
alto nível de morbidade a longo prazo.

34. Manejo de fraturas associadasManejo de fraturas associadas
Fraturas, especialmente de ossos longos, devem
ser estabilizada na presença de síndrome
compartimental tratadas com fasciotomias
O tratamento das fraturas não devem ser
alteradas na presença de síndrome
compartimental (com exceção de tratamentos
com imobilização gessada)
Fasciotomias devem ser feitas após estabilização
das fraturas
No caso de tratamento com hastes
intramedulares não há consenso quanto a
fresagem

35. Complicações Complicações
Complicações da síndrome compartimental são
raras se forem tratadas no tempo correto.
Demora no diagnostico foi citado como a única
razão na falha no tratamento das síndromes
compartimentais
Demora de mais de 6 horas para a fasciotomia
podem causar seqüelas como contraturas,
fraquezas, perda de sensibilidade, infecções e
pseudoartrose.
 Nos casos mais graves pode ser necessário a
amputação devido infecção ou perda da função

36. Diagnósticos tardios de síndrome Diagnósticos tardios de síndrome
compartimentalcompartimental
Quando uma necrose completa dos tecidos Quando uma necrose completa dos tecidos
do compartimento é inevitável a do compartimento é inevitável a
exploração local aumenta a chance de exploração local aumenta a chance de
sepse. Só deve ser realizada quando há sepse. Só deve ser realizada quando há
um risco de efeitos sistêmicos.um risco de efeitos sistêmicos.
Se há uma suspeita de uma necrose Se há uma suspeita de uma necrose
parcial dos tecidos e as pressões estão parcial dos tecidos e as pressões estão
abaixo do limiar para descompressão, há abaixo do limiar para descompressão, há
indicação para uma fasciotomia para indicação para uma fasciotomia para
tentar salvar os músculos viáveis. Nestes tentar salvar os músculos viáveis. Nestes
casos o debridamento se faz necessário casos o debridamento se faz necessário
para diminuir o risco de infecçãopara diminuir o risco de infecção

37. Bibliografia:
•Rockwood and Green : fraturas em
adultos – Volume 1 / editores Robert W
Bucholz, James D. Heckman – 6. edição

38. Muito ObrigadoMuito Obrigado