Síndrome de ovario poliquistico generalidades

Generalidades de ginecologia de síndrome de ovario poliquistico

1. SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO Dr. José Sandoval Paredes Doctor en Medicina . Ginecología y Obstetricia Setiembre 2020 Patología endocrinas mas frecuentes de la mujer en edad fértil , que afecta al 6 y 10 % de mujeres. Hiperandrogenismo , acné, hirsutismo, obesidad, trastornos menstruales y la infertilidad. Una mujer con SOP puede terminar en un síndrome metabólico en el peor de los casos y afectaciones cardiovasculares que aumenta 7 veces las posibilidades de sufrir un infarto del miocardio agudo , haciendo peligrar la vida de la mujer,

2. 08/11/2020 CONTENIDO Definición y frecuencia Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnostico laboratorial Diagnostico diferencial Tratamiento Síndrome del ovario poliquístico

3. 08/11/2020 DEFINICION El SOP es un rasgo genético complejo cuyo desarrollo probablemente esté influenciado hasta cierto punto por factores ambientales (p. Ej., La dieta y el desarrollo de la obesidad) El SOP es un síndrome , no una enfermedad, que refleja múltiples etiologías potenciales SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOP)

4. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (Síndrome de Stein Leventhal), hasta hace 30 años se llamaba así 1935 Trastornos menstruales Hirsutismo Esterilidad Obesidad Es malo produce infertilidad en algunos casos, adelanta la menopausia, actualmente ya no se hace ( driling ovárico si) y se busca preservar en ovario.

5. 08/11/2020 El SOP es un síndrome, no una enfermedad, que refleja múltiples etiologías potenciales Se desconoce la causa exacta, probablemente genética Afecta entre 6 al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Se intento cambiar de nombre, pq no todas tienen ovario poliquistico. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOP) Epidemiología, fenotipo y genética del síndrome de ovario poliquístico en adultos. UptoDate 2019

6. Se identifica generalmente en los primeros años de la edad reproductiva, en la adolescencia Expresión clínica variable: Alteraciones menstruales : Oligo-amenorrea (60-85%), el 90% son pacientes que no ovulan. Anovulación Hiperandrogenismo clínico o bioquímico, base fundamental del diagnostico del SOP Presencia de ovarios poliquísticos no se presenta en el 100% de las pacientes. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOP) Epidemiología, fenotipo y genética del síndrome de ovario poliquístico en adultos. UptoDate 2019

7. ETIOPATOGENIA DEL SOP Es una enfermedad Familiar Multigénica Compleja Consideraciones Geneticas: Esteroidogénesis: CTP11a,CYP17,CYP21 Gonadotropinas: Mutaciones en gen LH y FSH, sobretodo para aumentan la LH Secreción de Insulina: CYP19, CYP17 e INSR Metabolismo de Lípidos: CYP11a

8. Disfunción neuroendocrina Hipersecreción de LH como consecuencia de esto existe un hiperandrogenismo. Disfunción de la esteroidogénesis ovárica/suprarrenal, existe un aumento del estrógeno de la tetosterona y otras alteraciones hormonales. Disfunción de la foliculogénesis ovárica, no ovula y los folículos que se quedan en etapa intermedia que forman parte de la poliquistosis ovárica. Disfunción metabólica Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia ETIOPATOGENIA DEL SOP

9. 1. Disfunción neuroendocrina ETIOPATOGENIA DEL SOP El hipotálamo genera GnRH ( no se puede dosar ) cada 5 minutos, esta estimula la hipófisis anterior que produce las gonatrofinas que son la LH (teca interna) y FSH ( capa granulosa) que actúan a nivel del ovario. NORMAL SOP: se producen anormalidades en la producción de GnRH y produce un aumento de LH ( PROBLEMA ), pq la FSH se mantiene igual o baja, entonces el LH actúa sobre la teca, aumentando la producción de andrógenos que tmb va aumentar por la producción a partir de la glándula suprarrenal, produciendo la hiperandrogenemia , apartir de aquí se producen una serie de elementos que preocupan, entonces hacen que aumente el adipocito provocando en la piel una serie de sintomas ( hirsutismo, acné y la acantosis nigricans por el insulinismo ). El aumento del estrógeno ( estrona y estradiol) provoca en el útero ( hiperplasia endometrial , el engrosamiento por hiperestimulacion del endometrio) y como son ciclos anovulatorios no exite el cuerpo luteo , entonces no existe la progesterona que neutraliza el estrógeno. Con el tiempo puede provocar cáncer endometrial

10. ETIOPATOGENIA DEL SOP LH: convierte el colesterol y enzimas previas en andrógenos ( androsteneidona y testosterona) , atraviesan la capa basal y se van a las células de la granulosa donde encuentran a la FSH, la Fsh interviene en una serie de mecanismo donde actua enzima que se llama aromatasa produce los estrógenos, fundamentalmente el estradiol y un poco de estrona . NORMAL

11. ALTERACIONES EN LAS GONADOTROFINAS: Aumento de la frecuencia de pulsos de LH y de la amplitud pulsátil Concentraciones séricas aumentadas de LH FSH entre baja y normal Aumento de los cocientes entre LH/FSH (> 2:1) se consideraba un marcador de SOP. Actualmente no. Disfunción neuroendocrina en el SOP

12. EL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Se considera poliquistico apartir de 11 folículos que miden entre 3 y 9 mm y el volumen del ovario mide mas de 10 milímetros cúbicos se llama criterios de ROTERDAN

13. 2. Disfunción de la esteroidogenesis ovárica Alteración de biosistesis de andrógenos Actividad de enzima Citocromo P450c17 DHEAs Aromatasa ETIOPATOGENIA DEL SOP Androsteneidona y tetosterona pasan la membrana basal

14. ETIOPATOGENIA DEL SOP 2. Disfunción de la esteroidogenesis ovárica

15. El Hiperandrogenismo es condición básica en el SOP / lo fundamental es el aumento de los andrógenos, pueden faltar los otros elementos pero este siempre debe estar presente. Aumento de testosterona, androstenodiona, 17 alfa hidroxiprogesterona (de origen ovárico y dependientes de la LH) Concentraciones elevadas de deshidroepiandroesterona (DHEA), sulfato de deshidroepiandroesterona (DHEAS) dependientes de la suprarrenal (reconversión periférica en testosterona) Aumento de la estrona por reconversión periférica de los andrógenos y el estradiol a partir del estrógeno que se produce en el ovario.

16. El crecimiento folicular se detiene mucho antes de alcanzar la maduración completa, en el día 6,7,8 se detiene de forma abrupta, pq el hiperandrogenismo actúa, ya no existe ese folículo seleccionado para la ovulación y esto se repite en varios ciclos de 2 ml, 4ml,5ml y se detiene se van amontonando atraves de los meses y eso es lo que produce la poliquistosis ovárica. Las células tecales hiperplásicas producen andrógenos Los andrógenos elevados pueden detener el crecimiento folicular Andrógenos y estrógenos ( generalmente) está aumentada 3. Disfunción de foliculogénesis ETIOPATOGENIA DEL SOP

17. CONSIDERACIONES: Los ovarios poliquísticos no son la causa sino una consecuencia del desorden endócrino existente Pero estos aparecen en toda situación de anovulación crónica persistente La presencia de OP (ovarios poliquísticos ) no es un criterio mayor para el dx de SOP Ovarios Poliquísticos en SOP Aveces puede ser de aparición normal los quistes estos ovarios poliquísticos, si no presenta ninguna clínica entonces no se les da tratamiento.

18. CONSIDERACIONES: En 8 % a 25 % de las mujeres normales. no tienen disfunción menstrual, hormonas son normales y ovulan. Se observan durante el desarrollo puberal normal y en mujeres con hiperprolactinemia y amenorrea hipotalámica. Ovarios Poliquísticos en SOP

19. 4. DISFUNCION METABÓLICA ETIOPATOGENIA DEL SOP Rev. peru. ginecol. obstet. v.57 n.4 Lima  2011 Sucede pq en las gorditas existe un desorden en el manejo de la insulina, generando resistencia a la insulina afectando la teca del ovario, tmb produce disminución de la globulina transportadora de hormonas sexuales es la que transporta la tetosterona ( provocando aumento de los niveles de testosterona sérica libre) produciéndose así los síntomas de hiperandrogenismo y provocando la atresia folicular.

20. 08/11/2020 Resultado de la interacción de la resistencia a la insulina con la obesidad y la edad. Coexistencia de factores de riesgo metabólico para la DM II y la enfermedad cardiovascular : Obesidad abdominal, Hiperglucemia, Triglicéridos elevados, Colesterol bajo lipoproteínas de alta densidad (HDL) Hipertensión. Tres o más de estos hallazgos confieren un alto riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos Síndrome metabólico en el SOP Berneis K, Rizzo M, Lazzarini V, et al. Fenotipo de lipoproteínas aterogénicas y tamaño y subclases de lipoproteínas de baja densidad en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 186. Phelan N, O'Connor A, Kyaw-Tun T y col. Patrones de subclase de lipoproteínas en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP) en comparación con mujeres igualmente resistentes a la insulina sin SOP. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3933.

21. Resistencia a la insulina en el SOP La resistencia a la insulina (RECEPTORES BLOQUEADOS ) está presente entre el 50 %y el 75 % de las obesas. La sensibilidad insulínica se reduce (35 %) La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son características comunes en el SOP pero no en todas, lo que si siempre tienen es hiperandrogenismo. M.Fritz;L. Speroff.Endocrinología Ginecológica.Clínica y Esterilidad.Octava Edición .Editorial L.W.W.2012

22. Un 35 % presentan una alteración de la tolerancia a la glucosa ( acantosis nigricans), por ello PTG a las 2 hrs con 75 gr. Entre el 7 y el 10 % cumplen los criterios de DM tipo 2 La insulina: Estimula la producción de andrógenos en las células de la teca, potenciando la acción de la LH. Inhibe la producción hepática de SHBG y aumenta testosterona libre Circulo vicioso: El hiperandrogenismo agrava la resistencia a la insulina Resistencia a la insulina en el SOP

23. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son factores primarios son la causa posiblemente. Son la causa , no el resultado del hiperandrogenismo Entre el 25 % y el 50 % de las mujeres con SOP no presenta resistencia a la insulina. En mujeres con resistencia a la insulina, la prevalencia del SOP relativamente baja (15 %) Resistencia a la insulina en el SOP

24. SOP OBESIDAD RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERANDROGENISMOS ACNÉ HIRSUTISMO ANOVULACIÓN HIPERPROLACTINEAMIA OLIFO . AMENORREA MANIFESTACION CLINICA DEL SOP

25. Expresión del SOP en etapas de la vida Gestantes – Vida intrauterina GEG ( grande para edad gestacional ), DM gestacional, nace bebe macrosomico Niña (obesa): Pubarquia precoz ( aparicion del vello pubiano y vello axillar que son producidos por factores estrogenicos donde tiene que ver la glandula suprarrenal), tmb pubertad precoz. Adolescente Acné, hirsutismo, trastornos del ciclo , Periodo fértil Ciclo irregular, infertilidad, abortadora recurrente, obesidad Posmenopausia: El SOP pone en peligro la vida de la mujer Ca endometrio, DM2, ECV ( enfermedad cardiovascular), hipertension arterial MANIFESTACION CLINICA DEL SOP

26. En el examen físico Evaluar manifestaciones de hiperandrogenismo e hiperinsulinismo: Hirsutismo Acné Alopecia androgénica Acantosis nigricans MANIFESTACION CLINICA DEL SOP

27. Calcularse el IMC, preocupante es mas de 30. Distribución de grasa y relación cintura/cadera, las gorditas cuadradas nos preocupan. Control de PA Examen de tiroides Examen de genitales MANIFESTACION CLINICA DEL SOP En el examen físico

28. EVALUACION DEL HIRSUTISMO MEDIANTE EL SCORE DE FERRIMAN-GALLWEY

29. PUNTUACION Depende de la etnia USA: A partir de 8 Asiáticas : > de 2 Mediterráneas: > de 9 Latinas: Variable EVALUACION DEL HIRSUTISMO MEDIANTE EL SCORE DE FERRIMAN-GALLWEY

30. OTROS SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO Acantosis nigricans: resistencia insulínica (hiperinsulinismo) Mayoría SOP (60-80%) presentan RI e hiperinsulinemia compensatoria

31. 08/11/2020 Acantosis nigricans, Síndrome metabólico, Trastornos respiratorios del sueño (TRS) y Enfermedad del hígado graso no alcohólico. Manifestaciones clínicas de la resistencia a la insulina

32. La obesidad androide en el SOP 50% de pac con SOP son obesas tipo androide o “forma de manzana” Medir IMC Relación cintura/cadera es menor o igual a 0.8 Ibáñez L, Oberfield SE, Witchel S, Auchus RJ, Chang RJ, Codner E, et al. An International Consortium Update: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescence. Horm Res Paediatr. 2017;88(6):371-95

33. SOP en adolescencia Criterios en adolescentes difieren de adultos Se sugiere que los tres elementos de los criterios de Rotterdam estén presentes. Oligo /Amenorrea debe estar presente al menos 2 años después de la menarca, para considerar estar frente a una anovulación. Ovario poliquístico debe incluir aumento de tamaño de los ovarios. ( 10 cm cúbicos es relativo), mas es la presencia de los 12 folículos que es como un rosario en la capsula del ovario. En lugar de hiperandrogenemia considerar signos de exceso de andrógenos Human Reproduction, Vol.27, No.1 pp. 14–24, 2012 2 de 3 criterios de Rotterdam son necesarios para el dx en adultos, pero en adolescentes necesitan los 3 criterios Los valores normales de tetosterona ( 30-70 nanogramo por mililitro), lo consideramos elevado a partir de 80.

34. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SOP A LARGO PLAZO : H iperestrogenismo relativo (por falta de ovulación) C áncer endometrial Hiperinsulinemia crónica (diabetes 2 y síndrome metabólico). Enfermedad cardiovascular, lípidos elevados, HDL baja Hígado graso no alcohólico Infertilidad

35. Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) Diagnóstico. Criterios de Rotterdam (2003) Gerard Conway, Didier Dewailly1 , Evanthia Diamanti-Kandarakis2. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. European Journal of Endocrinology (2014) 171, P1–P29 Dx diferencial para hiperandrogenismo por tumor en la suprarrenal, tumor en el ovario ( productor de andrógenos) producen mucha testosterona, que provocan signos de virilizacion La mas completa el subfenotipo A

36. ECOGRAFÍA: CRITERIOS DE ROTTERDAM PARA SOP Presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro en uno o ambos ovarios y/o un volumen ovárico ( con mas de 3 medidas) mayor de 10 cm3. M.Fritz;L. Speroff.Endocrinología Ginecológica.Clínica y Esterilidad.Octava Edición .Editorial L.W.W.2012

37. 08/11/2020 EN EVIDENCIA CLINICA DE HIPERANDORGENISMO Testosterona total en suero no es tan exacta pq esta unida a SBHG Valores normales: 45 a 60 ng / dL (1.6 a 2.1 nmol / L); Valores > 150 ng / dl evaluar causas graves de hiperandrogenismo (tumores secretores de andrógenos de ovario y suprarrenales 17-hidroxiprogesterona temprano en la mañana Testosterona libre la prueba más sensible para establecer la presencia de hiperandrogenemia solo en lab de garantía DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EN EL SOP Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en adultos. UptoDate 2019

38. 08/11/2020 EN EVIDENCIA CLINICA: OLIGOMENORREA / OLIGOOVULACIÓN , hCG B Prolactina ( PRODUCE AMENORREA), 25 nanogramos valor normal. TSH, por que las hipotiroideas no ovulan. FSH ya no es muy importante LH No es tan necesaria por que la relación LH/FSH no es criterio de SOP Ecografia TV ( transvaginal ) . DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EN EL SOP

39. 08/11/2020 EVALUACION DEL SINDROME METABOLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR Perfil lipídico en ayunas. TGC y LDL elevados HDL disminuido ( VALOR MAS IMPORTANTE) Una prueba de tolerancia a la glucosa oral de dos horas . No se necesitan pruebas de resistencia a la insulina para hacer el diagnóstico de SOP, No existe una prueba validada para medir la resistencia a la insulina en un entorno clínico DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EN EL SOP

40. HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA HIPER PROLACTINEMIA DISFUNCION TIROIDEA 17 –HIDROXI PROGESTERONA PROLACTINA PERFIL TIROIDEO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SOP Hiperandrogenismo muy elevado descartar Anovulación y oligoanovulacion, no menstrua bien. Si se debe a esto necesitara una tomografia para ver un microadenoma de la silla turca Solo se pedirá TSH para descartar hipotiroidismo

41. Para evaluar el hirsurtismo debe preguntar si usted se depila?

42. Tumores ováricos y suprarrenales productores de andrógenos Poco frecuentes Hirsutismo intenso y rápida progresión Calvicie, agrandamiento del clítoris, atrofia mamaria DX. Testosterona sérica > de 150ng% Eco TV TAC suprarrenal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SOP

43. Tratamiento de fertilidad pq no pueden quedar embarazadas tratamos su anovulación. Regulación menstrual en mujeres que no desean embarazo, alteración del ciclo menstrual ( damos anticonceptivos orales) para ordenarles su ciclo y para tratar signos de hiperandrogenismo. Tratamiento de síntomas asociados al hiperandrogenismo, en casos de acné y anovulación les damos anticonceptivos orales combinados con progestágenos que tengan fuerte efecto antiandrogenico. Prevención de posibles consecuencias del sindrome metabólico CRITERIOS PARA EL MANEJO TRATAMIENTO DEL SOP

44. TRATAMIENTO DEL SOP EN MUJERES QUE NO DESEAN TENER HIJOS ANTICONCEPTIVOS ORALES DIETA Y EJERCICIO AMENORREA - OLIGOMENORREA RESISTENCIA A LA INSULINA HIRSUTISMO Y ACNÉ SENSIBILIZANTES A LA INSULINA Metformina Tiazolidinedionas Sibutramina Flutamida Bicalutamida o antiandrógenos Espironolactona Anticonceptivo oral combinado con Ciproterona Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico en adultos. UptoDate 2019 Con bajar de 5 a 10 % de peso es suficiente para ovular y se soluciona todo. Ciproterona ( es un antiandrogenico de regular potencia) , tiene algunos efectos adversos.

45. CITRATO DE CLOMIFENO METFORMINA , si es que tiene resistencia a la insulina. GONADOTROFINAS TTO. QUIRÚRGICO FERTILIZACIÓN ASISTIDA INFERTILIDAD INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN TRATAMIENTO DEL SOP EN MUJERES QUE DESEAN TENER HIJOS

46. DRILLING OVÁRICO A mayor destrucción ovárica y mayor riesgo de adherencias Misma tasa de éxito que gonadotropinas Duración del efecto (hasta 9 años) Restauración del ciclo monofolicular Menor riesgo de embarazo múltiple Bajo riesgo de SHO Bajo costo Monitoreo mínimo TRATAMIENTO DEL SOP EN MUJERES QUE DESEAN TENER HIJOS Por laparoscopia se hace huequitos al ovario, se hacen 4 huecos y se ve buena respuesta de ovulación, basta con que ovule y el hiperandrogenismo disminuye.

47. TRATAMIENTO DEL SOP EN MUJERES CON HIPERANDROGENISMO Y HIRSUTISMO ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Estrógenos: Eleva SHBG. Fija una mayor cantidad de testosterona libre. Progestinas: Acetato de Ciproterona Drosperidona ( es bueno y mas moderno) Acetato de Clormadinona ( es bueno y mas moderno) Dinogest ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ANDROGÉNICOS Espironolactona: dosis de 50 a 100 mg cada 12 horas. Acetato de ciproterona / especifica INHIBIDORES DE LA 5Α-REDUCTASA Finasterida ( para tratar la calvicie): dosis diarias de 5 mg DEPILACIÓN Depilación superficial Afeitado Tioglicato de calcio, que rompe los puentes disulfuro entre las cadenas proteínicas del pelo. Depilación profunda Extraccion mecánica: pinza, cera, depilación con hilo. Destrucción térmica: electrolisis, laser Les damos a las mujeres que tiene hirsurtismo y quieren cuidarse, además presentan alteraciones menstruales.

48. PREVENCIÓN dirigida a controlar riesgos Enfermedades Cardiovasculares Hipertensión Arterial Resistencia a Insulina Diabetes Mellit us Diabetes Mellitus Gestacional Ca Endometrial Mayor tasa de abortos Mayor tasa de HIE (hipertensión inducida por el embarazo) osea mas preclamsia.

49. FISIOLOGIA ENDOCRINA CICLO MENSTRUAL NORMAL Existe un aumento de estrógenos y luego pico de LH, sucede 24 horas antes de la ovulación y el pico de estrógeno se produce 36 horas antes de la ovulación. Esto e sel único feedback positivo. El cuerpo lúteo tiene las células lutéales que se mueren a los 12 a 13 días y producen progesterona. La inhibina importante para la selección del folículo dominate. El estrógeno sirve para repara ese endometrio que sea degranulado con la menstruación, el estrógeno lo que hace es hacer crecer ese endometrio hasta 8 o 9 milímetros (dia 14), si mide 10 milímetros esta mal , la progesterona le pone enzimas , lipasas, proteínas al endometrio, preparándolo para la implantación (dia 21), si no sale gestando no pasa nada las células lúteas mueren a los 12 dias y dejan de producir progesterona se produce la menstruacion FEEDBACK NEGATIVO.

50. 35 % en mujeres con ciclos regulares ovulan La progesterona se encarga de cuidar la estabilidad del endometrio y el estrógeno lo hace crecer. Cuando sucede el feedback negativo se le avisa al hipotálamo para que empiece a producir GNRH nuevamente, esta va ala hipófisis y produce la LH y FSH. Hemorragia uterina disfuncional: Se producen hemorragias pq no ovula, sucede pq no hay cuerpo luteo, entonces no hay progesterona y empieza a tener un endometrio inestable, le damos progesterona y el tratamiento final es darle anticonceptivos orales para regular el ciclo, cuando damos estrógenos tiene el endometrio en 4, 5 o 6 milímetros. APLICACIONES CLINICAS: Para ordenar el ciclo menstrual , tiene ciclos irregulares le estábamos dando anticonceptivo y le suspendemos la progesterona avisa al hipotálamo y empieza a producir la GNRH y intenta hacer ovular eso ayuda a ordenar el ciclo. En el climaterio, que hormona dosamos FSH-LH ( siempre vana estar elevadas), pq ya no existe formación de folículo pq están menopaúsicas. Preferentemente FSH (solamente) > 40 nanogramos consideramos que esta en la menopausia. Le damos anticonceptivos para que no ovule, lo que damos es dar estrógenos ( +) y progesteronas y mantenerlos en un nivel mas elevado para bloquear el feedback negativo ( con dosis bajas) y evitar que el hipotálamo produzca GNRH, evitando el crecimiento folicular y la ovulación. La anticoncepción oral de emergencia, el ovulo vive 24 horas, lo que hace la píldora es bloquear el pico de LH la puede postergar o anular la ovulación , por eso cuando tomas la píldora no debes tener relacione hasta que te venga tu regla, pq sino puede salir gestando. Si queremos hacer ovular administramos LH Y FSH, para que estimule el folículo y haga crecer, se obtiene de la orina de las mujeres menopaúsicas y se administra a las mujeres que no pueden ovular, entonces cuando esta en el día 13, le aplicamos una ampolla de prednil ( tiene LH). La progesterona es termogenica, cuando ovula se eleva medio grado de temperatura, un folículo apunto de eclosionar debe medir 20 milímetros y un endometrio mide de 7 a 8 milímetros.