Síndrome esofágico. Concepto. Tratamiento.

Sindrome esofagico

1. SÍNDROME ESOFÁGICO CIRUGÍA I DRA. MONTSERRAT ALMADA

2. ESÓFAGO ANATOMÍA : Órgano hueco, conducto muscular, que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago: Tercio superior : comprendido entre la sexta vértebra cervical y la cuarta dorsal. Tercio medio : entre la cuarta y la séptima dorsal. Tercio inferior : entre la séptima y la décima dorsal.

3. ESÓFAGO TRAYECTO Y RELACIONES: En el cuello : ocupa la línea media, entre la tráquea y la columna vertebral. Allí se relaciona con los nervios recurrentes. Mide alrededor de 5 cm . Al comienzo de su trayecto torácico : se desvía ligeramente hacia la izquierda; luego se desvía más pronunciada hacia la derecha, y por último lo hace de nuevo hacia la izquierda para atravesar el hiato esofágico del diafragma. mide cerca de 20 cm de largo El esófago torácico está al comienzo en relación con el conducto torácico hacia atrás y con el cayado de la aorta y sus ramas hacia adelante. Más hacia abajo se relaciona por detrás con la aorta descendente y por delante con la aurícula i zquierda . Entra en íntimo contacto con la pleura derecha hacia arriba y con la pleura izquierda hacia abajo.

4. ESÓFAGO TRAYECTO Y RELACIONES: La porción abdominal: mide casi 2 cm de largo e incluye el esfínter esofágico inferior (LES). Comienza donde el esófago atraviesa el hiato diafragmático y rodeado por la membrana frenoesofágica , un ligamento fibroelástico que se origina en la fascia subdiafragmática como continuación de la fascia transversal que recubre el abdomen. La hoja superior de la membrana se fija haciendo circunferencias alrededor del esófago, 1 o 2 cm por arriba del nivel del hiato. Estas fibras son reforzadas por la adventicia elástica de la porción abdominal del esófago y del cardias gástrico. Esta porción del esófago es la que soporta la presión positiva de la cavidad abdominal.

5. ESÓFAGO ZONAS DE ESTRECHAMIENTO : Tres zonas de estrechamiento normal del esófago: Estrechamiento superior: a la entrada del esófago y es creado por el músculo cricofaríngeo . La luz de este segmento es de 1.5 cm, región más estrecha de todo el esófago. Estrechamiento de la parte media: se forma cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas hacia la luz de éste (con lo cual se forma una muesca) al ser atravesadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico. Su diámetro tiene alrededor de 1.6 cm. Estrechamiento inferior: se localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfínter gastroesofágico. El diámetro de esta zona varía en función del grado de distensión del esófago al paso de los alimentos, pero se han obtenido valores entre 1.6 y 1.9 cm. Estas zonas de estrechamiento normal tienden a retener los cuerpos extraños deglutidos y es común que la mucosa que las recubre resulte lesionada por los líquidos corrosivos ingeridos a causa de su paso lento por estos sitios.

6. ESÓFAGO Relación del esófago con la faringe : La musculatura faríngea consiste en tres músculos constrictores superpuestos y el músculo estilofaríngeo . El esófago continúa a la hipofaringe y comienza con el músculo cricofaríngeo o esfínter esofágico superior . Este se origina a ambos lados del cartílago cricoides y es una banda estriada continua sin rafe medio. Por arriba y debajo del cricofaringeo existen dos áreas débiles de la pared posterior. El área superior, denominada zona de Laimer , corresponde a la faringe y es el lugar del divertículo de Zenker .

7. ESÓFAGO El esófago cervical recibe su irrigación arterial de la arteria Tiroidea inferior y de la subclavia. El esófago torácico está irrigado por la aorta, ya sea directamente o por ramas esofágicas de las arterias intercostales y bronquiales. La irrigación del esófago abdominal proviene de la arteria Diafragmática izquierda y de las arterias esofagocardiotuberositarias anterior y posterior, ramas de la gástrica izquierda y de la esplénica, respectivamente. La sangre venosa del esófago superior y medio drena hacia el sistema cava a través de las venas tiroideas, cervicales profundas, vertebrales, ácigos derecha y hemiácigos izquierda. El esófago inferior drena hacia la vena Porta a través de la vena coronaria, vasos cortos y venas paracardiales .

8. ES ÓFAGO La inervación de la región faringoesofágica comprende fibras del glosofaríngeo, neumogástrico y espinal. El esófago torácico y abdominal están inervados por el neumogástrico y el simpático (ramos periaórticos , bronquiales y esplácnicos ). Desde el abdomen ascienden ramos simpáticos provenientes del ganglio celíaco y del plexo periaterial de la arteria gástrica izquierda. Todas forman una red nerviosa que envuelve los dos tercios inferiores del esófago. Los neumogástricos pierden su individualización en el tercio medio del esófago y la recuperan 5 cm por arriba del hiato esofágico y forman dos troncos vagales : uno anterior y otro posterior.

9. ESÓFAGO Los vasos linfáticos ubicados en la submucosa del esófago son muy abundantes y están ampliamente interconectados, de manera que forman un solo plexo. El drenaje linfático del esófago no sigue los trayectos arteriales y venosos. Existen tres territorios ganglionares: cervical (ganglios yugulares y traqueales), torácico (ganglios intertraqueales y mediastínicos anteriores y posteriores) y abdominales (ganglios celíacos).

10. ESÓFAGO ANATOMÍA MICROSCÓPICA : El epitelio de la mucosa esofágica es pavimentoso estratificado y no queratinizado . Presenta en profundidad un estrato basal denominado de Malpighi o capa germinativa, formado por células con gran actividad mitótica y destinadas a reemplazar a las células superficiales. La submucosa alberga los principales vasos arteriales y linfáticos del órgano. También existen glándulas que segregan mucina y los plexos de Meissner . La musculatura esofágica se dispone en dos capas: circular interna y longitudinal externa , separadas por un tabique intermuscular donde se encuentra el plexo de Auerbach . En el esófago cervical las fibras musculares son estriadas voluntarias, en el tercio inferior sólo existen fibras lisas involuntarias. La capa longitudinal externa es más espesa en los bordes laterales que en las caras anterior y posterior; además, en el tercio inferior esta capa es cada vez más delgada. En la porción distal del esófago aparecen fibras espiraladas , onduladas y oblicuas . La presencia de estas fibras y el espesamiento muscular correspondiente definen morfológicamente al esfínter esofágico inferior.

11. ESÓFAGO FISIOLOGÍA : La función del esófago es de transporte. Interviene en la deglución, un proceso en el que se vincula con la función motora orofaríngea . El acto de la alimentación requiere el paso de alimentos y bebidas de la boca al estómago. Una tercera parte de este recorrido se lleva a cabo en la boca y la hipofaringe , en tanto las dos terceras partes restantes ocurren en el esófago. Visualizar la “garganta” como un modelo mecánico en el que la lengua y la faringe funcionan como una bomba de pistón con tres válvulas, y el cuerpo del esófago y el cardias funcionan como una bomba de espiral con una sola válvula. Las tres válvulas del cilindro faríngeo son el paladar blando , la epiglotis y el músculo cricofaríngeo . La válvula de la bomba esofágica es el EEI. La falla de las válvulas o las bombas provoca anomalías de la deglución (dificultad para la propulsión de los alimentos desde la boca hasta el estómago) o regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago o la faringe.

12. ESÓFAGO FISIOLOGÍA : La deglución se desencadena por el estímulo de receptores ubicados en la boca y la faringe. Los impulsos aferentes, vehiculizados por el glosofaríngeo y la rama laríngea superior del vago, llegan al centro de la deglución en el bulbo, donde evocan el acto deglutorio. Tres etapas en la deglución: oral , faríngea y esofágica . La primera es voluntaria y corresponde al paso del bolo desde la boca a la faringe; la segunda es involuntaria y se cumple cuando el bolo, impulsado por la contracción faríngea, penetra en el esófago atravesando el esfínter esofágico superior, dura 1.5 segundos ; la tercera, también involuntaria, corresponde al tiempo esofágico y finaliza cuando el bolo penetra en el estómago. Durante la deglución se eleva de manera repentina la presión en la hipofaringe , por lo menos hasta 60 mmHg , por el movimiento posterior de la lengua y la contracción de los músculos constrictores inferiores de la faringe. Se genera una diferencia considerable entre la presión de la hipofaringe y la presión del tercio medio del esófago o intratorácica . Este gradiente de presión aumenta la velocidad a la que pasa el alimento de la hipofaringe al esófago en el momento en que se relaja el esfínter cricofaríngeo o esofágico superior.

13. ESÓFAGO FISIOLOGÍA : El esfínter esofágico superior se cierra al transcurrir 0.5 s de iniciada la deglución y la presión inmediata de cierre alcanza prácticamente el doble de su valor de 30 mmHg en el reposo. La contracción posterior a la relajación se transmite hacia el esófago como una onda peristáltica. La presión alta en el momento del cierre y el inicio de la onda peristáltica impiden el reflujo del bolo del esófago a la faringe. La presión del esfínter esofágico superior regresa a su valor de reposo una vez que la onda peristáltica se desplaza hacia el esófago distal. Fase Esofágica : se mueve el alimento de un medio con presión negativa de −6 mmHg en la región intratorácica a un medio con presión positiva de 6 mmHg en la cavidad abdominal, es decir, a través de un gradiente de 12 mmHg . La onda peristáltica genera una presión de oclusión que varía de 30 a 120 mmHg . La onda alcanza su valor máximo en 1 s, lo mantiene durante 0.5 s y desaparece de manera subsiguiente en 1.5 s. El ciclo completo de subida y caída de la presión oclusiva podría ocupar un sitio del esófago durante 3 a 5 s

14. ESÓFAGO MECANISMOS DE LA DEGLUCIÓN : 1- Con las mandíbulas fijas en posición oclusiva, la lengua empuja el bolo hacia la orofaringe . 2- La lengua cierra la cavidad bucal. 3- El paladar blando se eleva y cierra la nasofaringe. 4- La laringe se eleva y se mueve hacia adelante y cierra la epiglotis y se abre la hipofaringe . 5- Los músculos faríngeos se contraen y empujan el bolo al esófago. 6- El esfínter esofágico superior se relaja y permite el paso del bolo. 7- La motilidad esofágica empuja el bolo hacia el estómago. 8- La relajación del esfínter esofágico inferior permite que el bolo pase al estómago.

15. ESÓFAGO ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR (EES): Tanto el esfínter esofágico superior como el inferior son verdaderos esfínteres, presentan un tono de reposo, se relajan al recibir el bolo, se contraen para su propulsión y finalmente vuelven a su estado de reposo. El EES, o cricofaríngeo , se encuentra cerrado en estado de reposo y aparece en la endoscopía como una hendidura transversal que ofrece resistencia. Su inervación proviene del núcleo ambiguo y del núcleo dorsal del vago, y es conducida por el vago y el glosofaríngeo. La deglución libera un complejo bifásico; primero una relajación y luego una contracción que recorre la faringe, el cricofaríngeo y el cuerpo del esófago.

16. ESÓFAGO CUERPO ESOFÁGICO: No se contrae en forma espontánea. La contracción inducida por la deglución se traslada secuencialmente a una velocidad que oscila entre 2 y 4 cm/ seg . Su amplitud varía según el sector esofágico; en la mitad inferior las ondas son de mayor amplitud que en la mitad superior. Ondas primarias : las que aparentan ser la continuación de la contracción faríngea. Las ondas secundarias se agregan a las primarias a nivel del cayado aórtico, donde el estímulo del bolo sobre los mecanorreceptores genera una contracción muscular refleja que aumentan la intensidad de la contracción. Si luego de pasar la onda primaria queda algo de alimento ingerido en el esófago, se genera una peristalsis secundaria como un reflejo local independiente para que este órgano se limpie . Las ondas terciarias son de carácter patológico y se atribuyen a contracciones aisladas. ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR: Tanto el tono de semicontracción en reposo como la actividad de relajación y contracción están regulados por fibras del nervio vago y del simpático que interactúan en las células del plexo mientérico , y por múltiples mediadores no colinérgicos y no adrenérgicos. Existen fluctuaciones normales en la presión del esfínter que no exceden los 5 mmHg . El aumento del presión intraabdominal provoca un aumento correlativo de la presión esfinteriana , así se mantiene el gradiente entre el esófago y el estómago y por ende no ocurre reflujo gastroesfágico .

17. ESÓFAGO Agentes que modifican el tono (presión de reposo) del esfínter esofágico inferior: Estimulantes: Colinérgicos, Alfa-adrenérgicos, Bloqueadores beta-adrenérgicos, Anticolinesterasa , Histamina, Sustancia P, Motilina , Gastrina, Indometacina , Metoclopramida , Domperidona , Proteínas, Alcalinización del antro, Café. Inhibidores: Anticolinérgicos, Beta-adrenérgicos, Bloqueadores alfa-adrenérgicos, Dopamina, Colecistoquinina (CCK), Ceruleína , VIP, GIP, Glucagón, Prostaglandina E1, E2, A2; Nicotina, Chocolate, Menta, Morfina, Xantinas , Acidificación gástrica, Grasas, Óxido Nítrico.

18. SÍNDROME ESOFÁGICO Conjunto de manifestaciones originadas en el esófago: - Disfagia. - Pirosis. - Dolor. - Regurgitación. - Sialorrea. El esófago es un órgano intratorácico inaccesible al examen físico. Debido a su disposición tubular para el paso de los alimentos, el esófago responde de una manera estereotipada a los diferentes procesos que interfieren en su peristaltismo, disminuyen su luz o comprometen su distensibilidad .

19. SÍNDROME ESOFÁGICO DOLOR: El dolor que sobreviene durante el paso de los alimentos se denomina ODINOFAGIA o deglutalgia ; el dolor manifestado en el período interprandial recibe el nombre de ESOFAGODINIA. La ODINOFAGIA resulta de: Aumento de la presión intraluminal , cuando la onda contráctil encuentra un obstáculo y el órgano no se distiende por encima. Contractura tetánica de un amplio segmento del esófago. Irritación de una zona inflamada o infiltrada de la mucosa, por acción química, física o mecánica de los alimentos, o el efecto cáustico del jugo gástrico regurgitado. La ESOFAGODINIA se observa en el cáncer, por infiltración de las estructuras extraesofágicas , pero también en la etapas iniciales del cáncer cardial por espasmo difuso del esófago, a punto de partida en el esfínter esofágico inferior hipercontráctil . Ese dolor puede simular un origen cardiogénico : su aparición puede ser brusca, de gran intensidad y propagado al cuello y los brazos, debido a que el tercio inferior del esófago comparte el mismo piso medular del corazón.

20. SÍNDROME ESOFÁGICO DISFAGIA: Es una sensación de detención o dificultad en el pasaje del bolo alimenticio, por obstrucción mecánica o disfunción motora. El diámetro promedio anatómico del esófago es de 15 mm, pero su diámetro fisiológico (capacidad de distensión por su estructura muscular) es mucho mayor. Los alimentos sólidos, cuidadosamente masticados, sólo encuentran dificultad en el tránsito, cuando la luz se ha estrechado considerablemente. La Disfagia puede es dolorosa; el dolor despertado al tragar el bolo alimenticio puede asumir todas las gradaciones, desde leve sensación de quemadura, a menudo percibida exactamente a la altura de la lesión, hasta un intenso dolor terebrante propagado al dorso, el cuello y la cara. Puede presentarse en forma permanente o transitoria y ser inicialmente para los líquidos o para los sólidos. Toda disfagia que obstaculiza el paso de los líquidos tiende a ser considerada como FUNCIONAL?.

21. SÍNDROME ESOFÁGICO Otros síntomas inespecíficos, se presentan en numerosos padecimientos extraesofágicos : PIROSIS: Sensación de ardor o quemadura esofágica. REGURGITACIONES alimentarias, ácidas o biliosas. Consiste en el regreso sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago. SIALORREA: o Ptialismo, es la producción excesiva de saliva, exacerbación del reflejo esófago-salival. Eructos, halitosis, hipo, opresión retroesternal , sensación de bulto ascendente en los períodos interprandiales .

22. MOTIVOS DE CONSULTA Cómo interrogamos? - Disfagia. - Pirosis. - Dolor. - Regurgitación. - Sialorrea.

23. EXAMEN FÍSICO El esófago es un órgano intratorácico inaccesible al examen físico, por lo tanto: Tiempo de evolución de síntomas. Estado nutricional del paciente. Co- moribilidades . Antecedentes familiares. Hábitos tóxicos. Tipo de alimentación. Otros síntomas acompañantes.

24. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MANOMETRÍA ESOFÁGICA : Es la medición de las presiones intraluminales y sus variaciones en respuesta a la actividad contráctil del esófago. Monitoreo ambulatorio de 24 hs . Se puede asociar a la valoración del pHesofágico . Datos que aporta la manometría esofágica: 1) Esfínter esofágico inferior: existencia, ubicación y extensión estimativa; presión de reposo (14 mmHg ); capacidad de relajación; respuesta a la compresión. 2) Cuerpo esofágico: Presión basal (inferior a la presión intragástrica ); existencia de ondas en la mitad superior o inferior, las características de éstas (intensidad, duración y velocidad) y su naturaleza peristálticas, espontáneas y/o repetitivas. 3) Esfínter esofágico superior: existencia; ubicación y extensión estimativa; presión de reposo (35 mmHg ); capacidad de relajación.

25. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS pHmetría intraesofágica : Se realiza mediante la introducción de un electrodo en el esófago inferior, a 5 cm por encima del cambio mucoso. En condiciones normales, el pH debe de ser 4 o más, si se comprueba un descenso por debajo de esta cifra, pensar que ha habido reflujo. Se utiliza la pHmetría de 24 hs , que utiliza registradores pequeños que pueden ser transportados. La determinación de un reflujo alcalino (pH mayor de 8) es menos confiable. Se acepta que puede ser normal la presencia de un pH debajo de 4 durante 5 a 10% del período total del estudio. Parámetros a tener en cuenta: 1) porcentaje del tiempo en decúbito durante el cual el pH es inferior a 4; 2) porcentaje similar en posición erecta ; 3) número total de episodios en los que el pH es inferior a 4; 4) número de episodios mayores de 5 minutos; 5) duración de minutos del episodio de mayor duración.

26. Holter de pHmetría Orion II de MMS ( Netherlands ) y sonda de pHmetría de dos canales de Synetics Medical (Portugal).

27. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA : Tanto diagnóstica como tratamiento en determinadas patologías. RADIOLOGÍA : Radiografías simples y Tránsito Esofágico . El paciente ingiere contraste y se pueden evidenciar tanto dilataciones, obstrucciones y contracciones anómalas. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA y RMN : Ayuda a evaluar tanto el esófago como estructuras adyacentes. CENTELLOGRAMA RADIOISOTÓPICO : Para evaluar la función de transporte .

28. PRINCIPALES PATOLOG ÍAS ESOFÁGICAS TRASTORNOS MOTORES : FARINGE Y ESÓFAGO SUPERIOR: Disfagia Por Tránsito: Las alteraciones de la fase faringoesofágica se deben a la incoordinación de los fenómenos neuromusculares implicados en la masticación, el inicio de la deglución y la propulsión del material desde la orofaringe hasta el esófago cervical. Clasificar las alteraciones en una de las siguientes anomalías, o combinación de éstas: transporte orofaríngeo inadecuado del bolo; incapacidad para incrementar la presión en la faringe; imposibilidad para elevar la laringe; incoordinación de la contracción faríngea y la relajación cricofaríngea , disminución de la distensibilidad del segmento faringoesofágico consecutivo a alteraciones musculares . Conduce a una relajación anatómica incompleta del esófago cricofaríngeo y cervical durante la deglución. Considerados en conjunto, estos trastornos con frecuencia se denominan disfagia de tránsito. La disfagia de tránsito casi siempre es congénita o se debe a una enfermedad adquirida que afecta el sistema nervioso central y periférico.

29. PRINCIPALES PATOLOG ÍAS ESOFÁGICAS TRASTORNOS MOTORES : Del Cuerpo Esofágico y el Esfínter Esofágico Inferior Las alteraciones de la fase esofágica de la deglución son el resultado de anomalías de la función de bomba propulsora del cuerpo del esófago o irregularidades de la relajación del EEI. Estas alteraciones son consecuencia de anomalías primarias del esófago o de enfermedad vascular generalizada neurológica, muscular o colágena. A) ACALASIA : En griego significa, falta de relajación. Enfermedad caracterizada por la ausencia o el déficit de relajación del esfínter esofágico inferior, en asociación con una falta de peristalsis del cuerpo esofágico. Aparece a cualquier edad, con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta década de la vida y con incidencia similar en el varón y la mujer. Endémica en Brasil, donde se asocia en el 90% de los casos a la Enfermedad de Chagas. Etiopatogenia: El único agente reconocido es el Trypanosoma cruzi ; asociada con megaesófago , en el marco de la Enfermedad de Chagas (dilataciones viscerales múltiples: megacolon, megauréter ). En el caso de la acalasia no chagásica la etiología es aún desconocida. El mecanismo patogénico es una alteración neuromuscular de las paredes del esófago (destrucción neuronal del plexo intramural de Auerbach ). Las principales neuronas destruidas son las argirófilas (coordinan la actividad motriz).

30. Trastornos Motores A) ACALASIA DIAGNÓSTICO: Presentación Clínica: Síntomas más frecuentes son disfagia (100% de los casos), regurgitaciones (60%) y pérdida de peso (50%). Otros síntomas: dolor retroesternal , crisis asfícticas, pirosis y tos. La disgafia es tanto con sólidos como con los líquidos, y es más notoria al comienzo de la ingesta. Al avanzar la enfermedad, la disfagia puede no ser percibida por el enfermo debido a que, durante la ingesta, los alimentos se estancan en la dilatación esofágica. El dolor retroesternal es paroxístico, dura pocos minutos o segundos y se irradia a la base de ambos hemitórax, el dorso y el cuello. Puede ser desencadenado por la ingestión de líquidos fríos y ocurrir espontáneamente. La crisis asfíctica también tiene carácter paroxístico y suele despertar al paciente durante el sueño. Ambos síntomas son secundarios a contracciones bruscas del esófago y pueden preceder a la disfagia.

31. Trastornos Motores A ) ACALASIA: DIAGNÓSTICO: Radiología: El tránsito esofágico con bario pone en evidencia : 1) ausencia de cámara aérea gástrica; 2) afinamiento uniforme del esófago distal que crea una imagen «en cola de ratón»; 3) las ondas terciarias; 4) hallazgo de niveles intraesofágicos , más altos cuanto mayor sea la retención. En la enfermedad avanzada, sobre todo en la hipotónica, el esófago se dilata en forma sigmoidea y se acoda progresivamente. La primera acodadura es epifrénica y hacia la derecha, seguida por otra más proximal hacia la izquierda. Ulteriormente puede aparecer otra hacia la derecha, por encima del cayado de la aorta, y finalmente otra hacia la izquierda.

32. Trastornos Motores A ) ACALASIA: DIAGNÓSTICO: Manometría: Permite el diagnóstico preciso. Hallazgo de las alteraciones motoras. En el esfínter esofágico inferior se detecta una presión superior a la normal y no existe relajación o es insuficiente. La presión basal del cuerpo esofágico es superior a la gástrica y no existe secuencia peristáltica, todas son ondas simultáneas. Endoscopia: para descartar otras patologías. Confirma el carácter funcional, al vencerlo mediante una suave presión del endoscopio. Esto no ocurre cuando la estrechez es orgánica, por inflamación o neoplásica. Centellograma radioisotópico : establecer cuantitativamente el grado de deterioro de la función de transporte. Evalúa la progresión de la enfermedad o la respuesta terapéutica.

33. Trastornos Motores A ) ACALASIA: DIAGNÓSTICO: Formas Clínicas: Dos formas: hipotónica (enfermedad de Chagas) se caracteriza clínicamente por una marcada dilatación esofágica ( megaesófago ), escaso dolor, adaptación a la disfagia por la retención alimentaria y frecuentes complicaciones pulmonares; en la manometría las ondas contráctiles son de baja amplitud. La hipertónica en pacientes no chagásicos . La dilatación esofágica poco acentuada, el dolor es importante, la disfagia paroxística y las complicaciones pulmonares poco frecuentes. En la manometría las ondas contráctiles son de gran amplitud y duración. La acalasia vigorosa es una modalidad de la forma hipertónica caracterizada clínicamente por dolor intenso y continuo.

34. Trastornos Motores

35. Trastornos Motores B) ESPASMO DIFUSO: Grupo heterogéneo de enfermos que consultan por dolor retroesternal con grados variables de disfagia, y en los que la manometría demuestra un esfínter esofágico inferior normotenso , asociado con la presencia de ondas simultáneas muy amplias (tercio inferior). Etiopatogenia: Constitución psíquica inestable, la sintomatología aparece durante los períodos de estrés emocional. En ocasiones, se asocia con la presencia de reflujo gastroesofágico, con hernia hiatal o sin ella (espasmo difuso secundario ). Otras veces la enfermedad evoluciona hacia la acalasia , con aperistalsis y ausencia de relajación. Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la demostración del patrón manométrico. C) ESÓFAGO EN CASCANUECES: Trastorno motor caracterizado manométricamente por la presencia de ondas muy amplias en el esófago inferior que conservan la secuencia peristáltica. Presentan dolor torácico o disfagia. D) ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR HIPERTENSIVO: Es un trastorno motor cuya única alteración manométrica es la presencia de un EEI hipertensivo. Sintomatología: dolor torácico, disfagia y regurgitaciones.

36. Trastornos Motores E) ENFERMEDADES DEL COLÁGENO: Esclerodermia: Es una enfermedad caracterizada por esclerosis del colágeno intercelular, fibrosis de la capa media de las arterias y atrofia del músculo liso, sin compromiso de los plexos nerviosos. En el 90% de los enfermos de esclerodermia está afectado el esófago. Fisiopatología: La atrofia de las fibras musculares lisas del cuerpo esofágico es lo que provoca las alteraciones motoras, aunque también cierto grado de bloqueo neuromuscular. Hipotensión del EEI y una actividad contráctil pobre o nula en los dos tercios inferiores del esófago. Evacuación esofágica lenta y reflujo gastroesofágico en el 80% de los casos. La esofagitis péptica es una complicación muy frecuente. Diagnóstico: El síntoma más común es la disfagia progresiva , puede acelerarse cuando se instala la esofagitis péptica. El tránsito esofágico muestra al esófago lleno de aire, con escasa contractilidad y vaciamiento muy lento. También puede revelar el reflujo y eventualmente una estenosis péptica. En el 30% de los casos existe una hernia hiatal . El centellograma radioisotópico permite cuantificar el retardo del vaciamiento y el reflujo gastroesofágico. La manometría.

37. Trastornos Motores E) ENFERMEDADES DEL COLÁGENO: Lupus Eritematoso: Compromiso esofágico en el 20% de los enfermos con LE. Las lesiones: esofagitis ulcerativa, secundaria a la arteritis de los vasos que irrigan la mucosa. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos pueden ser similares a los de la esclerodermia. La alteración muscular es parcelar. Dermatomiositis : En el 50% de los afectados por esta enfermedad hay disfagia por compromiso esofágico. Las lesiones predominan en el músculo estriado del tercio superior del esófago, también hipotensión del EEI. Disfagia alta, son frecuentes los episodios de broncoaspiración .

38. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS Son protrusiones saculares de la pared esofágica, de naturaleza adquirida. La bolsa diverticular comunica siempre con la luz esofágica a través del cuello diverticular . CLASIFICACIÓN Y ANTOMÍA PATOLÓGICA: Según su mecanismo de origen: Por pulsión o yuxtaesfinterianas : se originan por encima de esfínteres ( cricofaríngeo : divertículo faringoesofágico de Zenker ; o EEI: divertículo epifrénico ). Se produce en sitios congénitamente débiles de la pared muscular, y la bolsa diverticular comprende una capa mucosa, escaso tejido areolar y algunas fibras musculares. Por tracción o epibronquiales o mediotorácicos : se originan por una retracción inflamatoria que evagina la pared esofágica. El factor desencadenante es la inflamación de los ganglios traqueobronquiales . Poseen todas las capas del esófago normal. - Según su localización en el órgano (parte proximal, media o distal del esófago)

39. Divertículo faringoesofágico o de Zenker : Es una protrusión posterior de la mucosa faríngea, que emerge entre las fibras de los músculos constrictor inferior y cricofaríngeo . Su sitio de origen es la denominada zona de Laimer . DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

40. Divertículo faringoesofágico o de Zenker : Epidemiología : El más frecuentes de los DE. Tres veces más frecuentes en el varón. Edad promedio de aparición: 50 años. Etiopatogenia : Se responsabiliza a la hipertensión endofaríngea secundaria a una disfunción del músculo cricofaríngeo . Historia natural : Es el crecimiento progresivo de la bolsa diverticular . El cuello adopta una posición más horizontal, compite con el esófago para recibir contenido alimentario. Cuando la bolsa adquiere gran tamaño, presiona al esófago y lo obstruye; es frecuente que el cuello diverticular adquiera un diámetro mayor que el de la luz esofágica. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

41. Divertículo faringoesofágico o de Zenker : Diagnóstico : Presentación clínica: En estadios iniciales: molestias cervicales inespecíficas relacionadas con la deglución. Una vez formada la bolsa diverticular : disfagia, regurgitación de alimentos no digeridos, halitosis, deglución ruidosa, tos y broncorrea por infección pulmonar, cambios en la voz. Divertículos de gran tamaño: disfagia pronunciada y pérdida de peso. El enfermo puede aprender a vaciar en forma períodica la bolsa diverticular , comprimiéndola digitalmente contra la columna. Radiología: TGE con bario: identifica el divertículo, localización, tamaño, grado de retención en la bolsa diverticular . DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

42. Divertículo epifrénicos : Son divertículos por pulsión que se originan en el esófago inferior. 70% de los casos se asocia a otra patología esofágica, como hernia hiatal , acalasia o espasmo difuso. Diagnóstico : La mayoría son asintomáticos. Si adquieren gran tamaño: disfagia, regurgitaciones y broncoaspiración . El diagnóstico se hace mediante el TEG con bario, y la endoscopia para descartar otras patologías. La manometría esofágica para investigar trastornos motores. Divertículos por tracción: Son los menos frecuentes. Secundarios a inflamaciones ganglionares, de etiología tuberculosa o micótica , que atraen hacia afuera las paredes esofágicas. Se originan siempre a nivel de los ganglios traqueobronquiales (vértebras dorsales cuarta y quinta). El cuello del divertículo es amplio y situado por debajo de la bolsa, la retención alimentaria intradiverticular es mínima. Pueden inflamarse y perforarse en un bronquio y originar una fístula esofagobronquial . DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

43. SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Décima edición Cirugía de Michans Cirugía AEC BIBLIOGRAFÍA: