Síndrome febril

1. Síndrome Febril Marcela Duarte

2. BALANCE TÉRMICO

3. Fuentes de calor corporal La principal fuente de calor es la oxidación de los alimentos en el interior de las células del organismo Contribución de los sistemas orgánicos: Reposo: Respiración y Circulación  20% Metabolismo cerebral y muscular 30% Vísceras abdominales  50% Durante el Trabajo físico: Producción de calor  Sistema Muscular (regulación de la temperatura). La producción normal de calor para un varón en reposo es de 80 Kcal/hora.

4. Eliminación de calor El cuerpo disipa calor de su superficie por medio de 3 métodos principales: Radiación (60%) Convección (12 – 15 %) Evaporación (20 – 27%) Conducción (pequeñas cantidades) 1 y 2 .- Ambiente se encuentra más frío que la superficie del cuerpo. 3 .- Mecanismo eficaz de pérdida de calor en cualquier temperatura ambiental, siempre y cuando la presión de vapor de agua sea menor que la de la superficie de la piel.

5. Regulación del sistema nervioso central Sistema termorregulador Precisión y rapidez de regulación  Receptores térmicos (casi todas las regiones del cuerpo) Terminaciones nerviosas libres Información acerca de la temperatura del ambiente Información al cerebro conciente que se percibe como sensación térmica Receptores del calor (corpúsculos de Ruffini) y Receptores del frío (corpúsculos de Krause)

6. El Hipotálamo  D etecta cambios en la temperatura corporal profunda e inicia la respuesta termorreguladoras adecuadas para mantener la temperatura corporal constante.

7. MECANISMOS REGULADORES DE LA TEMPERATURA: ACTIVADOS POR EL CALOR.- CONTROL HIPOTALAMO ANTERIOR

8. TEMPERATURA: Se realiza en diversas zonas del organismo: boca, recto, axila, conducto auditivo. Instrumento: Termómetro : 35 – 42 o C Procedimiento: Verificar que la columna de mercurio esté en nivel inferior. Mantener contacto con la superficie por 5 minutos, con mínimo de 3 minutos. La temperatura presenta un ritmo circadiano , mínimo a 6:00 a.m. y máximo 4 – 6 p.m La temperatura oral máxima a las 6:00 a.m es 37.2 o C y a las 4:00 p.m es de 37.7 o C . Se define FIEBRE, cuando la temperatura supera los niveles del ritmo circadiano.

9. TEMPERATURA CORPORAL EN LA SALUD Es variada según la actividad de cada individuo y la temperatura ambiental. La temperatura del organismo varía en las distintas regiones del cuerpo, en cuyo caso la parte central más interna es la más caliente, y la piel de las extremidades la más fría.

10. . FIEBRE Cri t er i o s clínicos para definir la fiebre Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde. La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 4 de la tarde de 37.7ºC. Partiendo de estos criterios, la fiebre podría definirse como : Elevación de la TC que supera la variación diaria normal superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde , como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo .

11. SINDROME FEBRIL Síndrome caracterizado por la elevación de la temperatura corporal, que incluye además síntomas y signos:

12. FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE.

13. Calibración térmica Termorreceptores periféricos Termorreceptores Vasculares hipotalámicos Hipotálamo anterior Área preóptica Centro integrador Cortex frontal Vía simpática Sensación de frío o calor Regulación del tono vascular Sudoración Regulación del metabolismo

14. que supera Las variaciones normales Temperatura corporal Y que se acompaña de Punto de ajuste Hipotalàmico Conservación Producción de calor -Escalofríos -Actividad metabólica Vasoconstricción Procesos se mantienen Hasta que la temperatura que baña las neuronas hipotalàmicas Se adapte a ésta nueva situación HIPOTÁLAMO va a mantener la temperatura febril Mediante los mismos mecanismos de equilibrio del estado afebril . Elevación FIEBRE

15. FUNCIÓN DE LA FIEBRE Valor Positivo Bacteriostático Estimula el sistema inmune Acorta duración de las enfermedades Valor negativo: Puede agravar otras enfermedades Riesgo de convulsiones , sobre todo en los niños Agrava la insuficiencia cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede aumentar la  demanda de oxígeno y aumenta el gasto cardíaco) Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia. La fiebre muy elevada produce daño en el sistema nervioso central Cuando es  prolongada  lleva a consunción (adelgazamiento y pérdida muscular)

16. ¿Quién produce la fiebre? Las sustancias que producen fiebre se llaman Pirógenos. Pueden ser: Exógenos Endógenos

17. Pirógenos exógenos Bacterias y sus exotoxinas Virus Hongos Espiroquetas Protozoarios Hormonas Medicamentos y polinucleótidos sintéticos Reacciones inmunològicas Pirógenos endógenos: Citocinas Pirógenas Il-1 Il-6 TNF Ifn -γ CNTF

18. PIRÓGENOS: En general los pirógenos exógenos actúan sobre todo estimulando a las células del huésped (monocitos y macrófagos) para que sinteticen pirógenos endógenos . Los pirógenos endógenos son polipéptidos elaborados por distintas células del huésped. Formados localmente o en todo el organismo penetran a la circulación y producen fiebre actuando sobre el centro termorregulador del hipotálamo.

19.      Etapas evolutivas en el Síndrome febril Desde el punto de vista clínico el síndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatológicas bien definidas. Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:    a)   Prodrómica o de preparación.  b) Estacionara o de estado.  c) Defervescencia o declinación.  

20. a) Prodrómica o de preparación :

21. b) Estacionaria, de estado o de bochorno

22. c) Defervescencia o declinación: Luego del período de estado , la temperatura corporal aún se encuentra  alta pero el  hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normotermia , desapareciendo el pirógeno de la circulación. Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor La termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su recuperación.

23. Clasificación a)Según la intensidad puede ser:

24. b) Según su duración puede ser:

25. C)Según su patrón puede ser: Fiebre Continua La temperatura permanece elevada, y constante durante toda la enfermedad, aunque varía o fluctúa muy poco durante cualquier periodo de 24 horas. La elevación continua de la temperatura suele observarse en la fiebre tifoidea.

26. Fiebre remitente: - Oscilaciones diarias superiores a1 grado, con notables ascensos y descensos, pero sin alcanzar en ningún momento lo normal. - Difiere de la fiebre continua, en la que hay únicamente variación pequeña en la temperatura diaria -Se encuentra este patrón en las supuraciones, bronconeumonía, etc.

27. Fiebre Intermitente - La temperatura se eleva en algún momento del día, pero desciende a niveles normales o subnormales durante el mismo periodo de las 24 horas . - La fiebre intermitente suele aparecer en infección. 35,5ºC 36,6ºC 37,7ºC 38,8ºC 40,0ºC 41,1ºC

28. Fiebre ondulante -Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante días o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta normalizarse, y tras un período de días o semanas se produce un nuevo brote febril de rasgos similares. -Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin .

29. Fiebre recurrente - Caracterizada por la alternancia de períodos de fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de una fase apirética que persistente otros tantos o más días. -Se acompañan de escalofríos, cefalalgia y dolores en el cuerpo. -Se presenta en las enfermedades causadas por: Borrelia recurrentis o duttoni y también en meningococemias crónicas .

30. Fiebre periódica (o familiar mediterránea) -Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un cuadro peritonítico benigno y un síndrome febril de aspecto seudopalúdico , en crisis de hipertermia de escasa duración. -Se atribuye al aumento de etiocolanolona en la sangre Fiebre héctica o séptica: - Fiebre diaria remitente, acompañada de escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso,enflaquecimiento y diarrea. -Se presenta con frecuencia en la TBC crónica cavitaria y procesos sépticos

31. ETIOLOGÍA a) Causas Clínicas de fiebre b) Fiebres de origen farmacológico c) Otras causas de fiebre

32. Causas Clínicas de fiebre

33. Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal después de su administración prolongada. Algunos de los más importantes son: -Antihistamínicos - Metildopa -Barbitúricos - Salicatos -Antitumorales -Bromuros - Fenitoína - Isoniacida -Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina - Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas -En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se acompañan de erupciones cutáneas la aparición simultánea de eritema y fiebre facilitan el diagnóstico. -Un punto clínico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas despúes de suspender el tratamiento. Fiebres de origen farmacológico

34. MANIFESTACIONES ACOMPAÑANTES DE LA FIEBRE Variación clínica individual Aumenta actividad metabólica ( cada’C de temperatura que aumenta,aumenta 12% el metabolismo basal) Taquicardia ( aumenta 15 pulsaciones por grado de temperatura) Polipnea Deshidratación Mialgia y artralgias Cefalea Rubor facial Sensación de calor por vasodilatación Sudoración Malestar general Escalofríos, temblores

35. COMPLICACIONES DE LA FIEBRE

36. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD

37. DEFINICIÓN 1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones 2) Con una duración de > 3 semanas 3) Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. Según Petersdorf y Beeson: CLASIFICACIÓN Clásica Nosocomial Neutropénica Asociada a VIH Según Durack y Street

38. Características particulares Nosocomial Neutropenica Vinculo con VIH Clásica Situación del paciente Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infección al ser internado Número de neutrófilos menor de 500 células/  l o que se espera llegará a ese nivel en 24 a 48 horas Confirmación de la infección por VIH Todas las demás características de fiebres que han durado tres semanas o más. Duración de la enfermedad en el lapso de investigación Tres días Tres días Tres días (o cuatro semanas, en atención ambulatoria) Tres días o tres visitas extra -hospitalarias Ejemplos de causas - Tromboflebitis séptica, sinusitis, colitis por Clostridium difficile , - fiebre de origen medicamentoso - Infección perianal, aspergilosis, candidemia Infección por MAI, tuberculosis, linfoma no hodgkiniano, fiebre de origen medicamentoso Infecciones, - cánceres, enfermedades inflamatorias, -fiebre de origen medicamentoso

39. FOD CLASICA DEFINICIÓN CRITERIOS Temperatura > 38.3°C en varias ocasiones Tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin descubrir causa ó Una semana de estudio ambulatorio “inteligente y cruento .

40. CAUSAS DE FOD CLÁSICA 50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Tuberculosis miliar o extrapulmonar Endocarditis infecciosa Abscesos intrabdominales o pelvianos Linfomas o tumores sólidos Vasculitis Mesenquimopatías ( LES , Enf de STILL)

41. ETIOLOGÍAS INFECCIOSAS Sistémicas Localizadas Endocarditis infecciosa Infección urinaria y prostática Infección intrabdominal o pelviana Osteomielitis incluyendo prótesis Sinusitis y otitis media Absceso dentario principal Infecciones vasculares ( Venosa , de aneurisma Aórtico o prótesis vascular ) Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar) Micobacteriosis atípica Brucelosis Salmonelosis Leptospirosis Infecciones por clamidia y micoplasma Paludismo Toxoplasmosis y citomegalovirus Infección po VIH Abscesos intrabdomianles, renales, retroperitoneales y paravertebrales

42. ETIOLOGÍAS NEOPLASICAS Linfoma Leucemia Mieloma Neoplasia de colon Tumor hepático Hipernefroma Carcinoma de páncreas Carcinomatosis diseminada Sarcoma Linfadenopatía angioinmunoblástica Mixoma auricular

43. Vasculitis y colagenosis Misceláneas Enfermedad de Still Arteritis temporal Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico Angeitis de Churg - Strauss Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen) Enfermedad de Behcet Espondilitis anquilosante Enfermedad de Takayasu Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Tromboflebitis Fiebre medicamentosa Cirrosis hepática Hepatitis granulomatosa alcohólica

44. Fiebre Prolongada plantea Posibilidad de FIEBRE POR FÁRMACOS Suele comenzar 1 – 3 sem. Después del inicio del TTO Muestra remisión 2-3 d. después de interrupción Antimicrobianos (betalactámicos) Agentes cardiovasculares (quinidina) Antineoplásicos Y los que actúan en SNC

45. FOD NOSOCOMIAL Al ingreso NO presencia de infección , ni estuvo incubandola Fiebre: >=38.3º C en pctes. Hospitalizados Incubación de cultivos: 2 días mínimo Dx: mínimo 3 días de estudio

46. CONSIDERACIONES IMPORTANTES PREDISPOSICIÓN SUBYACENTE DEL PACIENTE POSIBLES COMPLICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN CAUSAS 50% 25% INFECCIÓN NO INFECCIOSA

47. Unidad origen Procedimientos invasivos Antecedentes recientes de cirugía Vías, sondajes, dispositivos. Alteraciones del nivel de conciencia Trastornos de la deglución Patologías previas Valorar la medicación ANAMNESIS

48. EXAMEN O EXPLORACIÓN FÍSICA MINUCIOSO Y REPETIDO Remoción de apósitos o vendajes DESCARTAR LA PRESENCIA DE ABCESOSO, HEMATOMAS Y CUERPOS EXTRAÑOS INFEC. Centrarse: zonas de infecciones ocultas

49. EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma Bioquímica VSG PCR Hemocultivos Urocultivos Cultivo de esputo Cultivos de catéteres, de material obtenido de drenajes MICROBIOLÓGICOS Sospecha de enfermedad concreta Serología (VIH) Diarrea Coprocultivo, toxina CLostridium difficile

50. FOD NEUTROPENICA T° >= 38.3°C en varias ocasiones Recuento de Neutrófilos: < 500 cel/ul No causa después de 3d. De estudio No < 2 d. de incubación de cultivos

51. Fiebre Neutropénica Es una fiebre con una lectura de temperatura >o = 38.5ºC o tres lecturas de > o= 38ºC pero < o = de 38.5 en 24 horas. En Pacientes con neoplasia no controlada que afecta a la medula ósea.

52. Con mayor frecuencia , en un paciente sometido a tratamiento con agentes citotóxicos . Los Pac . Neutropénicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas Focales, infecciones bateriemicas , infecciones vinculadas con catéteres e infecciones peri anal.

53. FOD VINCULADA AL VIH

54. Infección confirmada por el VIH Tº de 38.3ºc de 3 sem . en pacientes hospitalizados y 4sem en ambulatorios. Ausencia de datos clínicos y radiográficos indicativos de focalidad . Ausencia DX después de 1s de estudio

55. Causas Comunes . Oportunistas Sinusitis Infecciones de la piel. ETS Salmonelosis. Tuberculosis pulmonar. Virales: herpes simple, varicela zoster Histoplasmosis diseminada. Citomegalovirus. Leishmaniasis viseral. Candidiasis. aspergillosis

56. ALGORITMO FOD

57. ANAMNESIS Dirigida probable causa. Ingesta de medicamentos Alimentos contaminados Contacto con sustancias tóxicas Viajes recientes Predisposición subyacente Procedimientos invasivos Antec. Recientes de cirugía Vías , sondajes, NPT, UDVP 2. EXAMEN FISICO Minucioso y completo Buscar signos cutáneos Soplos cardiacos Adenomegalias Organomegalias Masas abdominales abscesos 3. EXÁMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGÍA 1era Fase Citología hemática Frotis de sangre VSG, Bioquímica Examen general de orina (EGO) Policultivar Baciloscopias PPD Reacciones febriles Prueba de fijación de superf. Rx. Ap y lateral de tóarx. Opcionales Gota gruesa Serología para CMV y Toxoplasma Monotest Liquid. Cefalorraquídeo ELISA para VIH RX de senos paranasales.

58. 2DA FASE PCR VSG Factor reumatoides Células LE Anticuerpos antimuscular liso Antic. Antinuclerares o DNA binding Complemento hemolítico TERCERA FASE Rx de cráneo y huesos largos Médula ósea Biopsia de ganglio linf. Urografía excretora. TAC abdomen y/o tórax Opcionales Antiestreptolisinas Proteínas séricas Inmunoglobulinas Fondo de ojo Biopsia de ojo Biopsia musc. Rx de manos y columna CUARTA FASE Resonancia magnética de abdomen Estudio con galio Laparotomía exploradora  biopsia laparasc. 4. TRATAMIENTO

59. Cuestionario Duración: ¿cuándo empezó?. Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta que tenía fiebre?. Por el  termómetro , por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco? Patrón: ¿Es continua?. Oscilación diaria de menos de un grado. ¿Remitente?. Oscilación diaria de más de un grado sin llegar a ser normal. ¿Intermitente?. Alterna días con fiebre y días con temperatura normal (con un ritmo fijo). ¿Recurrente?. Periodos de fiebre continua a los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 días con fiebre y 3-10 días sin ella. Fiebre Palúdica donde la recurrencias se ven cada 72 -96 horas (terciana-cuartana). ¿Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas ( Héctica ). Picos elevados y descensos profundos a lo largo del día. P.Ejemplo : bacteriemias, abscesos. ¿A qué hora tiene la fiebre?. Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados sube?

60. TRATAMIENTO La   actitud  terapéutica a adoptarse dependerá de cada enfermo y se deberán considerar lo siguiente:

61. GRACIAS!