Síndrome oculoglandular de Parinaud

1. Caso clínico MIF-Microbiología 06/02/2015 María Almodóvar García MIR3 Medicina Interna

2. Síndrome oculoglandular de Parinaud C uadro atípico que se presenta tras la inoculación de microorganismos en la conjuntiva o en el párpado. Los pacientes desarrollan manifestaciones unilaterales que incluyen conjuntivitis, lesiones granulomatosas y linfadenopatía preauricular . ¿ Rickettsia conorii ? Bartonella henselae Francisella tularensis Sporotrichum schenckii Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Coccidioides immitis Paracoccidioidomycosis brasiliensis Actinomyces israelii A. propionicus Blastomyces dermatitidis Ebstein-Barr virus Paramyxovirus Pasteurella multocidad Yersinia enterocolitica Burkholderia mallei Haemophilus ducreyi Chlamydial LGV Rickettsia conorii Listeria monocytogeners ¿Etiología? *No olvidar posibles causas no infecciosas: linfoma, enfermedad metastásica , oftalmía nodosa .

3. Pruebas complementarias en el caso Analítica sanguínea: Leucocitos 7,85 10^3/ uL , Hb 12,10 gr/dl, Plaquetas 162,00 10^3/ uL , Creatinina 0,59 mg/ dL , Perfil lipídico normal, no colestasis ni alteración transaminasas. S. Orina: anodino Hemocultivos: negativos PPD: negativo RX tórax D esde Oftalmología: Ampliamos

4. Evolución Inicio de Doxiciclina y Amoxicilina/ clavulánico (contacto con perros: Pasteurella ) Mejoría de adenopatía y MEG con Ibuprofeno y Paracetamol Descrito exantema en tronco autolimitado Alta con nuevas serologías para seguimiento en HDDA Infección pasada por Rickettsia conorii IgM falso positivo Infección activa por Bartonella henselae

5. 3 semanas síntomas 4 semanas 5 semanas

6. Bartonella henselae Enfermedad por arañazo de gato 1889 Parinaud : Síndrome oculoglandular 1950 Debré et al: descripción de la enfermedad 1983 detección del agente causal. Muestra: adenopatía. 1993 B. henselae reconocida como agente causal de CSD Principal reservorio: gato. Seroprevalencia gatos: 28-51%. No suelen manifestar la enfermedad 50% gatos domésticos anticuerpos. No transmisión horizontal directa. V ector: Ctenocephalides felis (pulga). Transmisión a humanos: saliva, arañazo. Distribución mundial . ¿Estacional? Incidencia difícil de establecer. Enfermedad no declarada Edad afectación: 54-87% en <18 años (rebatido, hasta 40% adultos). Perros : 10,1% de sanos y 27,2% enfermos tenían anticuerpos. Se desconoce su significación clínica. Género Bartonella : 19 especies Afinidad por el endotelio vascular *CSD= Cat Scratch Disease

7. Clínica Respuesta a la infección por B. henselae : Inmunocompetentes : granulomatosa y supurativa. La infección generalmente permanece en los nódulos linfáticos. Inmunodeprimidos : vasoproliferativa . Riesgo de angiomatosis bacilar Común: Manifestaciones típicas: fiebre y adenopatía locorregional Lesión cutánea – lugar de inoculación primaria Fiebre prolongada/Fiebre origen desconocido Afectación hepatoesplénica : granulomas Menos frecuente : Síndrome oculoglandular de Parinaud : 3-7% Neuroretinitis , enfermedad del segmento ocular posterior Encefalopatía, estatus epiléptico Radiculopatía Parálisis del VII par craneal Síndrome Guillain -Barre Arteritis cerebral Mielitis transversa Epilepsia parcial contínua Glomerulonefritis Neumonía, derrame pleural Púrpura trombocitopénica Osteomielitis Artritis/Artralgia Endocarditis Pseudomalignización Angiomatosis bacilar

8. Lesión cutánea 3-10 días tras inoculación. Fases: vesicular, eritematosa y papular . Importante examinación exhaustiva de la piel Linfadenopatía Próxima al lugar de inoculación A proximadamente a las 2 semanas de la infección. Habitualmente se resuelve en 1-4 meses Neurorretinitis : 1-2% infecciones P érdida agudeza visual unilateral Edema nervio óptico Borramiento papilar Ingurgitación vasos Estrella macular: muy sugestiva

9. Endocarditis por Bartonella Grupo “endocarditis con cultivo negativo”. 6 especies de Bartonella , las principales henselae y quintana . Síntomas de endocarditis subclínica: fiebre, debilidad, pérdida de peso… Predilección válvula aórtica (60% ) Aproximación diagnóstica: sospecha epidemiológica. Diagnóstico tardío. PCR : se realiza amplificando un fragmento de 296 pares de bases del RNA ribosomal de 16S

10. Angiomatosis bacilar por Bartonella Lesiones vasculares únicas. Presentación como síndrome constitucional. Lesiones cutáneas (piel afectación más frecuente): Habitual : papular /macular/pedunculada/ verrucosa . Ocasionalmente afectación diseminada. Recuerdan a Sarcoma de Kaposi Lesiones óseas : osteolíticas y más raro osteomielitis . Mucosas : en cavidad oral. Pápulas/placas que recuerdan a granuloma piogénico y Sarcoma de Kaposi. SNC : muy raro. Peliosis bacilar y esplenitis : angiomatosis bacilar de localización en hígado y/o bazo. Hepatomegalia , aumento de fosfatos alcalina x5. No siempre se asocia a manifestación cutánea. R iesgo de hemorragia es raro, pero debe plantearse ante shock hipovolémico . * A ngiomatosis bacilar y peliosis ante fiebre y dolor abdominal en pacientes VIH. Bacteriemia por Bartonella infradiagnosticada .

11. Diagnóstico enfermedad por arañazo de gato Antecedente epidemiológico de exposición Lugar de inoculación primaria: cutáneo, ocular Confirmación serológica o anatomopatológica (adenopatía ) Bacilos Gram negativos pleomórficos Warthin-Starry /PCR Diagnóstico diferencial (adenopatía dolorosa): Causa infecciosa: adenitis baceriana por S. aureus o S. beta hemolítico grupo A , hongos, virus (CMV , VIH, VEB), toxoplasmosis, infección por mycobacterias . Malignización : linfoma la más fecuente .

12. IgM : Título IgM > o igual 1 / 16  enfermedad aguda. Se mantienen durante 3 meses en el 50% pacientes. R esultados negativos no descartan infección. Hablando de títulos serológicos: IgG : Título IgG > 1/ 256  enfermedad en curso/infección pasada. T í tulos 1/64 - 1/128  no se considera infección activa . D ecrecen con el tiempo. El 75% de los pacientes son seronegativos al año. Demostrado descenso incluso a partir de las 4 semanas. Cuando persisten >1 año, difícil diferenciar infección activa de exposición previa a bartonella . Prueba más empleada Según el test empleado varían Especificidad y Sensibilidad (<30-100%) No distingue enfermedad activa de infección previa 88 % con sospecha enfermedad tienen Ac detectables vs 3% controles sanos. Algunos pacientes nunca crean anticuerpos. Secundario a la falta de de respuesta antigénica, puede ocurrir reactividad cruzada con: diferentes especies de Bartonella , VEB, CMV, Toxoplasma gondii y S. P yogenes . Serología (IFA): Baja sensibilidad ¿PCR?

13. MUESTRA EN LA QUE SE PUEDE AISLAR: Biopsia de nódulos linfáticos (PAAF) M aterial exudativo purulento extraído de drenaje linfático (del 10-35% de los nódulos afectados supuran) Sangre: cuando no es factible biopsia o serología no concluyente Útil en pacientes con sospecha de enfermedad por arañazo de gato y serología negativa. *En la práctica: PCR 16S en válvula cuando IQ endocarditis con cultivo negativo . SENSIBILIDAD MODERADA: 43-76% (en muestra de tejido linfático: 30-60 %). VENTAJAS: Alta especificidad Identificación rápida PCR para detección de Bartonella henselae No hay lesión específica de infección por B. henselae . Las lesiones son sugestivas pero no definitivas: granulomatosis necrotizante. El examen anatomopatológico de los nódulos afectados es útil para ayudar a descartar otras enfermedades granulomatosas malignas Histología:

14. Tratamiento enfermedad por arañazo de gato 5-14% de los pacientes presentan infección diseminada. Linfadenitis : Uptodate : Azitromicina 500mg durante 5 días. Demostró un 80% más de disminución de nódulos linfáticos a los 30 días. Mensa: Doxiciclina 100mg c/12h + Rifampicina 300mg c/12h vo durante 14 días Azitromicina 500mg 1er día + 4 días Azitromicina 250mg Afectación visceral ( hepato y/o esplenomegalia): Uptodate : Rifampicina + Azitromicina / G entamicina durante 10-14 días. Neurorretinitis : Desconocida terapia óptima. Doxiciclina y Rifampicina 10-14 días. La mayoría de las veces resolución gradual de los síntomas , incluso sin tratamiento antibiótico específico . Endocarditis por Bartonella Desconocida terapia antibiótica óptima. No estudios randomizados . Tratamiento de "endocarditis con cultivo negativo”según guía 2005 A H A: Si sospecha de infección por Bartonella : Ceftriaxona + Gentamicina . +/- Doxiciclina . Infección demostrada por Bartonella : Doxiciclina + Gentamicina (alternativa: Rifampicina ). Duración óptima del tratamiento desconocida. Guías: total de tratamiento 6 semanas. UptoDate : extender Doxiciclina oral de 3-6meses (si IQ podría hacerse sólo 6 semanas tras la misma). Mensa: Doxiciclina 300mg c/12h + Rifampicina 300mg durante 6 semanas + Gentamicina 2 semanas.

15. B . henselae puede persistir en el entorno hasta 9 días. Un cultivo positivo no confirma enfermedad. Posibilidad de reinfección. Tratamiento cuando enfermedad activa, clínica. Bacteriemia crónica principalmente en gatos < 2 años Manifestaciones clínicas habitualmente ausentes. Difícil demostrar asociación clínica por la alta prevalencia. Algunos casos reportados de endocarditis. Tratamiento portadores sanos no efectivo para eliminar riesgo zoonótico . Única medida preventiva eficaz: control de pulgas y garrapatas. Recomendaciones: Dueños inmunodeprimidos deben adoptar gatos >1 año, sin pulgas, sanos, que no convivan con más gatos. Control estricto de infestación por pulgas Limitar interacción con gatos (arañazos) Limpiar inmediatamente cualquier herida Evitar relación del gato con otros

16. Conclusiones Importancia del antecedente epidemiológico. Típico: fiebre y adenopatía locorregional . C urso habitualmente benigno. P osibilidad de manifestaciones raras: neuroretinitis , endocarditis y angiomatosis bacilar. Considerar en pacientes con linfadenopatía crónica (>3 semanas ) y en fiebre origen desconocido. Reto diagnóstico: serología negativa no descarta infección. Reactividad cruzada con otros microorganismos.

17. Bibliografía Gradidge E. Fever , lymphadenopathy , and splenomegaly : did the cat do it ?. CLINICAL PEDIATRICS. 2013. 52 (11) p 1072-1074 Pennisi MG. Bartonella species infection in cats : ABCD guidelines on prevention and management .. J Feline Med Surg . 2013. 15 (7) p 563-569 Best JA. Central scotoma without prodromal illness caused by Bartonella henselae neuroretinitis .. AMERICAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE, THE. 2013. 31 (5) p 887.e1-2 Ferrara F. Development of an enzyme-linked immunosorbent assay for Bartonella henselae infection detection .. LETTERS IN APPLIED MICROBIOLOGY. 2014. 59 (3) p 253-262   Pérez G J. [ Cat scratch disease associated neuroretinitis : clinical report and review of the literature ].. Revista Chilena de Infectologia . 2010. 27 (5) p 417-422 Espejo E. Mediterranean spotted fever presenting as oculoglandular syndrome .. TRANSACTIONS OF THE ROYAL SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE. 1988. 82 (4) p 642 Seronegative cat-scratch disease diagnosed by PCR detection of Bartonella henselae DNA in lymph node samples . Chondrogiannis .  Brazilian Journal Of Infectious Diseases   Volume : 16 Issue : 1 (2012-01-01) p. 96-99. ISSN: 1413-8670   Beyond cat scratch disease : widening spectrum of Bartonella henselae infection . Florin , T A.  Pediatrics   Volume : 121 Issue : 5 (2008-05-01) p. e1413-25. ISSN: 0031- 4005 C hapter 4. Parinaud’s oculoglandular syndrome . Elmer Y. Tu. www.eyecalcs.com UpToDate : Microbiology , epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease UpToDate : Treatment of cat scratch disease

18. Gracias por vuestra atención