Síndromes medulares sindrome de cono y cauda.pptx

Síndrome de cauda equina

1. Síndrome de cono medular y cauda equina. Maria Esther Contreras Canseco Dra. Nelly Perera

2. ANATOMÍA CONO MEDULAR Extremo cónico distal de la médula espinal, generalmente a nivel vertebral L1-L2 01 COLA DE CABALLO Raíces nerviosas (dorsales y ventrales) lumbares, sacras y coccígeas en el canal medular 02 EPICONO Segmentos medulares L4, L5 y S1 Nene Y, Jilani TN. Neuroanatomy , Conus Medullaris . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 7, 2023.

3. CONO MEDULAR Segmentos sacros S2-S5 y coccígeos 1 Da origen a los nervios: Somático sacro Parasimpático sacro Simpático lumbar Inervación motora y sensorial a las extremidades inferiores, el intestino, la vejiga y el perineo Nene Y, Jilani TN. Neuroanatomy , Conus Medullaris . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 7, 2023. Núcleo de Onuf

4. LLENADO Y VACIADO VESICAL PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO VOLUNTARIO Estructura M. Detrusor M. Detrusor Esfínter interno Esfínter externo Fase de llenado Relajación/ contracción Contracción Fase de vaciamiento Contracción Relajación

5. Nervio pudendo : ( S2, S3 y S4) Nervio rectal inferior: inerva al músculo esfínter externo del ano , al conducto anal y a la piel perianal. Nervio perineal: inervación cutánea a la parte de la porción posterior del escroto (o vulva), a la membrana mucosa de la uretra y vagina, e inervación motora a los músculos del periné. Nervio dorsal del pene :

6. Reflejo bulbocavernoso Reflejo polisináptico S2-S4 Nervio pudendo (Dorsal del pene), respuesta mixta 01 Fibras nerviosas Ipsi y contralateral del estimulo hacia la medula espinal 02 En lesión medular Daño al cono medular o la cauda equina. No tiene gran sensibilidad. 03

7. Síndrome de cono medular VS Sindrome de cauda equina Se presenta por daño a la médula espinal terminal (nivel vertebral desde T12-L2. 01 02 DEFINICIÓN Se presenta por daño a las raíces lumbosacras. ETIOLOGÍA SCM SCE Compresivo Tumor (primario o metastásico): epéndimo- ma mixopapilar , hemangio-blastoma , astrocitoma. Traumatismo: fragmentos óseos fracturados Hernia discal (45%). Tumor: schwannoma , neurofibroma , meningioma . Trauma- tismo : (fragmentos óseos fractu-rados ). Hematoma epidural espinal Infección Absceso epidural por discitis u osteomielitis vertebral Isquémico Inflamatorio Degenerativo Estenosis espinal Complicaciones postoperatorias de cirugía de columna lumbar

8. Ependimoma mixopapilar en una mujer de 20 años.

9. CUADRO CLINICO Sindrome de cono medular 01 Inicio Repentino , bilateral 02 Dolor  Raro y bilateral en perineo/muslos. Dolor lumbar 03 S ensibilidad Anestesia en silla de montar (perineal y perianal) simétrico 04 Motor Debilidad no tan marcada y simétrica 05 REMs  Reflejo rotuliano y aquíleo pueden estar ausentes  06 Autonómico D isfunción vesical (retención o incontinencia), intestinal y/o disfunción sexual al comienzo Síntomas mixtos de neurona motora superior e inferior Signos piramidales: signo de Babinsk

10. CUADRO CLINICO Sindrome de cauda equina 01 Inicio Gradual y asimétrico 02 Dolor  Intenso y radicular 03 S ensibilidad Anestesia en silla de montar (raíces S3-S5) asimétrica Hipoestesia variable en extremidades inf 04 Motor Debilidad marcada y asimétrica 05 REMs  Reflejo aquíleo pueden estar ausente  06 Autonómico D isfunción vesical (retención o incontinencia), intestinal, e impotencia posterior Toda la cauda (entre vertebras L2-L3): alteración sensitiva y motora proximal y distal en las piernas. Raíces L5-S1: debilidad y atrofia de los músculos extensores y flexores de los pies, abolición del reflejo aquíleo, e hipoestesia/anestesia en silla de montar Raíces S2-S5: alteración sensitiva en el periné y trastornos de esfínteres, pero no debilidad ni trastornos de REMs

11. Exploración física: Tacto rectal TONO Baja sensibilidad 1 Baja precisión de prueba PAP 2 Sensibilidad: 0,38 y especificidad: 0,6 Reflejos Bulbocavernoso 4 Sensibilidad: 0,29 y especificidad: 0,96 CAV 3 Tabrah J, Can digital rectal examination be used to detect cauda equina compression in people presenting with acute cauda equina syndrome ? A systematic review and meta- analysis of diagnostic test accuracy studies .  Musculoskelet Sci Pract . 2022;58:102523.

12. PROTOCOLO DE CAUDA EQUINA ENC Miografía Respuestas tardías ENC motora ENC sensitiva Nervios: Peroneo y tibial Nervios: Peroneo superficial y sural Respuesta F y reflejo H de nervio tibial Músculos: Semitendinoso, vasto medial, tibial anterior, extensor del 1er ortejo , bíceps femoral (cabeza corta), peroneo largo, gastrocnemio (cabeza medial) y paravertebrales. Esfínter anal Reflejo bulbocavernoso

13. Nervio dorsal del pene Reflejo bulbocavernoso ESTIMULACIÓN: Electrodos de anillo en el pene, con el cátodo proximal. E1: Con aguja concéntrica insertada en el musculo bulbocavernoso (debajo del escroto, a ambos lados de la línea media) Latencia pico : 35 ± 2 ms (28-42 ms ) Pulso simple y doble, y estimulación mecánica

14. Técnica: Esfínter anal externo Posición Paciente en decúbito lateral/supino. 01 Tacto rectal Tono, PAP y CAV Y guiar la aguja 02 Inserción de aguja Unión mucocutánea, : A las 12 (sacro), 03, 06 y 09, en el sentido de las manecillas del reloj 03 Potencial de inserción, potencial de reposo y PAUM Análisis cuantitativo. Especificidad: 75–85%,

15. Miografía técnica: Bulbocavernoso Posición Paciente en decúbito supino, con flexión y abducción de cadera, rodillas flexionadas Activación Contracción de los músculos del periné (como si fuera a defecar) Inserción de aguja Punto medio entre la base del pene y el ano, lateral a la línea media del periné (1 cm) y profundidad de 1-3 cm.

16. EMG cuantitativa del esfínter anal: anormal (73%), Reflejo bulbocavernoso (81-83%) Combinación : 94-96% de los pacientes. Reflejo bulbocavernoso fue patológica en el 79-86% de los pacientes con EMG cuantitativa normal EMG cuantitativa patológica en el 81-83% de los pacientes con un reflejo normal. Podnar S. Sphincter electromyography and the penilo-cavernosus reflex: are both necessary?. Neurourol Urodyn . 2008;27(8):813-818.

17. PESS de nervio pudendo Mujeres: latencia P1 cortical media de 37.0 ± 2.6 y 36.4 ± 3.2 ms para la estimulación anal y del clítoris, respectivamente. Hombres, latencias corticales de 38.0 ± 3.5 ms para la estimulación anal y de 40.2 ± 3.7 ms para la estimulación del pene.

18. NC sensitiva Nervio Latencia pico (ms) Amplitud ( μ V) Lado Sural 2.44 20 D 2.83 17.2 I ≤4.4 ≥6 Preston Peroneo superficial 3.52 15.6 D 3.71 12.5 I ≤4.4 ≥6 Preston NC motora Nervio Latencia distal (ms) Amplitud ( μ V) VNC Lado Tibial NR NR NR D 2.96 11.0 48 I ≤ 5.8 ≥ 4 ≥ 41 Preston Peroneo 5.52 2.1 40 D 4.96 3.2 68 I ≤ 6.5 ≥ 2 ≥ 41 Preston

19. Reflejo H : Sin respuesta del lado derecho Miografia : Músculo Nervio Raiz Bíceps femoral (cabeza corta) Ciático (peroneo) L5,S1,S2 Peroneo largo Peroneo sup L5,S1,S2 Gastrocnemio Tibial S1-S2 Esfínter anal Pudendo S2-S4

20. Diagnóstico 1- Antecedentes de un evento/proceso causal adecuado, seguido del inicio de una disfunción de las extremidades inferiores o del sacro . 2- EF con disminución de la contracción del esfínter anal, pérdida sensorial en silla de montar o un reflejo bulbocavernoso disminuido 3-Hallazgos EDX, signos de denervación (3-10 semanas después del evento) y reinervación (después de 3 meses) en miotomas sacros, y anormalidad del reflejo bulbo/ clítoro -cavernoso 4- RX: hernia de disco central lumbar, fractura espinal, tumor espinal u otra patología intraespinal lumbosacra acorde.