Síntoma digestivos en cuidados paliativos

Síntomas digestivos y manejo de ellos

1. SINTOMAS
DIGESTIVOS
Náusea, vómito, estreñimiento
y mucositis
Fernanda Esperanza Moncada Castañeda
Guadalupe del Rocío Mejía Hernández
Edgar Abel Huerta Montellano
7 “E”Equipo 2: Universidad Autónoma de Zacatecas
“Francisco García Salinas “
Unidad Académica de Medcina Humana Y CS.

2. La náusea es una sensación desagradable en la parte alta gastrointestinal, que
puede o no estar acompañada de vómito.
El vómito es la expulsión súbita del contenido gastrointestinal a través de la
boca por contracciones del diafragma y músculos abdominales
Retching son movimientos de arcadas sin expulsión de contenido
NÁUSEAS Y VÓMITO
Estos síntomas se presentan
en el 40% de los pacientes en
etapas avanzadas y hasta en el
70% de los pacientes en etapa
terminal
Aparecen en cualquier fase de la enfermedad
Son síntomas multifactoriales, afectan calidad de vida y adherencia al tratamiento

3. Las náuseas y el vómito no son síntomas simples, sino el
resultado de un reflejo muy complejo que involucra el
cerebro, nervios periféricos, neurotransmisores y hasta
factores emocionales .
El control principal se da en dos estructuras del sistema
nervioso central:
FISIOPATOLOGÍA, CAUSAS Y MECANISMOS

4. Zona gatillo quimiorreceptora CTZ
Puede detectar sustancias que circulan en sangre o liquido cefalorraquídeo
Funciona como una especie de sensor químico, que cuando detecta toxinas, fármacos o
alteraciones metabólicas, envía la señal al centro de vomito VC
EJEMPLOS DE ESTIMULOS QUE ACTIVAN LA CTZ
Medicamentos: opioides, digoxina, antibióticos, quimioterapia
Alteraciones metabólicas: uremia, hipercalcemia, cetoacidosis diabética
Toxinas e infecciones
Centro del vomito VC
Es el centro de coordinación del vómito, el que organiza todas las señales que llegan y activa los
músculos para provocar la expulsión del contenido gástrico
UNA VEZ INTEGRADO EL ESTIMULO, EL VC COORDINA EL ACTO DEL VÓMITO
Relaja el esfínter esofágico inferior
Contrae el diafragma y músculos abdominales
Cierra la glotis para evitar aspiración
Expulsa el contenido gástrico por la boca

5. Causas de náuseas y vómito
Se clasifican de la siguiente forma:
Irritación gastrointestinal por tumor, hemorragia, estreñimiento, aumento en la
presión intracraneal, hepatomegalia, dolor, ansiedad, síndromes paraneoplásicos,
alteraciones bioquímicas y otras
DEBIDAS AL CANCER
Gastropatías previas (ulcera gastrica o duodenal, gastritis alcolica o medicamentosa),
infecciones y alteraciones bioquimicas
DEBIDAS AL TRATAMIENTO
Quimioterapia, radioterapia, fármacos,(opioides, AINEs, antibióticos, etc.) y otros.
CONCURRENTES
OTRAS
Estímulos sensoriales (olores, sabores), obstrucción intestinal (mecánica),
impactación fecal, alteraciones hidroeléctricas

6. Determinar la intensidad de ambos síntomas utilizando la escala de Edmonton
Determinar el inicio, duración y frecuencia de los síntomas
Determinar la cantidad, número y características del vomito en caso de estar
presente

Situaciones que agravan o alivian los síntomas
Revisar los medicamentos que consume para identificar potenciales factores de
riesgo.
EVALUACIÓN / VALORACIÓN
HISTORIA CLINICA:

7. Permite cuantificar la intensidad de los síntomas más frecuentes que
afectan la calidad de vida del paciente
Escala de Edmonton
Es un instrumento de evaluación clínica, se usa principalmente en pacientes oncológicos en
cuidado paliativos, aunque también se aplica en otras enfermedades crónicas avanzadas
PARA QUE NOS SIRVE
Valoración inicial del paciente
Seguimiento de la evolución de los síntomas en
el tiempo
Monitorizar la respuesta al tratamiento paliativo
INTERPRETACIÓN
0-3 Síntoma leve
4-6 Síntoma moderado
7-10 Síntoma intenso

8. Escala de Edmonton

9. Exploración abdominal completa para buscar dolor localizado, hepatomegalia,
ascitis y alguna masa abdominal palpable
Realizar examen rectal para descartar impactación fecal para buscar la presencia
de heces duras en el recto, masa tumoral rectal baja y sangrado o dolor asociado
Descartar la presencia de oclusión intestinal, afección del SNC u otros mecanismos
etiogénicos
EVALUACIÓN / VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FISICA:

10. Afección del SNC:
El centro del vomito está en el bulbo raquídeo, y lesiones del SNC (metástasis cerebral,
aumento de la presión intracraneal, hemorragias) pueden activar este centro.
Que buscamos en la exploración neurológica:
Cefalea intensa y progresiva
Nausea matutina o vómito en proyectil sin nausea previa
Alteraciones visuales
Cambios en la marcha, convulsiones o déficit neurológico focal
EVALUACIÓN / VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FISICA:

11. Mecanismos etiogénicos :
La náusea y vómito en paliativos no siempre es por GI o SNC. Existen otras causas que
debemos considerar:
Metabólicas: hipercalcemia. uremia, insuficiencia hepática
Farmacológicas: opioides, antibióticos, AINES, digoxina
Psicológicas: ansiedad, olores, experiencias previas.
EVALUACIÓN / VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FISICA:
No es solo por rutina, sino porque de esta exploración
depende un cambio total en la elección del tratamiento y
en el alivio real del paciente

12. Realizar estudios diagnósticos de laboratorio:
1.Electrolitos séricos: Puede desencadenar o empeorar las náuseas los
desequilibrios hidroelectrolíticos
2.Calcio sérico: Hipercalcemia en pacientes con cáncer avanzado
3.Función renal: La uremia causa nauseas persistentes y resistencia a antieméticos
4.Pruebas de función hepática: Alteraciones por metástasis hepáticas

Las radiografías abdominales pueden demostrar datos sugestivos de oclusión
intestinal
EVALUACIÓN / VALORACIÓN
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

13. En cuidado paliativos, la evaluación de un paciente con
náuseas y vomito no se limita a la clínica.
El objetivo no es hacer un diagnóstico exhaustivo como
en un paciente agudo hospitalizado, sino usar estudios
simples y dirigidos que orienten el tratamiento más
adecuado, siempre priorizando la comodidad y calidad
de vida del paciente
EVALUACIÓN / VALORACIÓN

14. Siempre hay que intentar identificar y tratar causas
reversibles incluso en cuidados paliativos, muchas veces
la náusea tiene un desencadenante que puede
modificarse.
Evaluar la intensidad, patrón, factores precipitantes y
moduladores (horas del día, relación con los alimentos,
nauseas continuas vs intermitentes, factores
psicológicos )
PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO DE
NÁUSEAS Y VÓMITOS

15. Se enfoca en cambios en el estilo de vida, ambiente y
hábitos que no involucran medicamentos. El objetivo es
reducir desencadenantes sensoriales o físicos que
agraven las náuseas, promoviendo comodidad y
prevención. Estas medidas son de bajo costo, accesibles
y se recomiendan como primera línea.
Uso de medidas no farmacológicas

16. Uso de medidas no farmacológicas
Ambiente tranquilo, libre de comida y olores que puedan provocar nauseas
Evitar acotarse después de comer, se requiere descanso, es mejor sentado o
reclinado con la cabeza erguida
Usar ropa cómoda y holgada
HIDRATACION Y ALIMENTACION:
Ingerir líquidos 30 minutos después de los alimentos solidos
Tomar líquidos a sorbos pequeños
Fraccionar las comidas en 5 o 6 pequeñas
Comer alimentos de textura suave
Enjuagar la boca antes y después de comer
Consumir alimentos fríos
Evitar alimentos condimentados

17. Aquí se introduce el uso de medicamentos, pero solo
después de evaluar si la causa subyacente es tratable, Si
la causa es identificable y tratable, se listan opciones
basadas en etiologías comunes. El enfoque es tratar la
raíz, no solo el síntoma.
Uso de medidas farmacológicas

18. Tos: Iniciar con antitusígenos
Tos crónica irrita la garganta y activa el reflejo de vómito. los antitusígenos suprimen la tos
Usar dextrometorfano reduce náuseas inducidas por tos
Muchos fármacos como los antibióticos, esteroides, AINES irritan el estómago; revisar y
ajustar dosis o cambiarlos
Gastropatía: Iniciar con inhibidor de bomba de protones
Causa náuseas por acidez. IBPs como omeprazol reducen la acidez
Paciente tomando aspirina crónica desarrolla ulceras, el omeprazol alivia nauseas all
curar mucosas
Fármacos: Reevalúe la necesidad de utilizar fármacos
conocidos como irritantes de la mucosa gástrica
Estreñimiento y ansiedad
Estreñimiento causa distensión abdominal y la ansiedad activa respuestas simpáticas
Laxantes como lactulosa para estreñimiento opioide; benzodiacepinas para ansiedad

19. Hipertensión intracraneal: Utilizar esteroides y diuréticos
Presión cerebral alta causa nauseas; esteroides reducen inflamación, diuréticos edema.
En tumor cerebral: dexametasona + manitol
Causa náuseas, bisfosfonatos bajan niveles
Alteraciones hidroelectrolíticas: corregir
Desequilibrios ej. bajo potasio afectan nervios digestivos
Obstrucciones que requieren alivio físico
Sonda nasogástrica en ileo paralitico
Hipercalcemia: Hidratación e iniciar bisfosfonatos
Problema mecanico: Descomprimir la cámara gástrica

20. Los tratamientos de causa no tratable se utilizan cuando
las náuseas o el vómito persisten y no se puede
identificar ni tratar una causa subyacente. Esto se aplica
en situaciones crónicas, idiopáticas o en contexto donde
el tratamiento de la causa raíz no es viable.
Uso de medidas farmacológicas

21. Antieméticos: Procinéticos
Se utilizan cuando las náuseas estan relacionadas con un vaciamiento gastrico retrasado y
no hay una causa tratable subyacente.
Pacientes en donde la quimioterapia ha causado daño prolongado al sistema disgestivo,
y el objetivo es mejorar la calidad de vida sin curar la causa.
HALOPERIDOL
De acción central
Se emplea en nauseas o vómitos refractarios mediados por el SNC, especialmente
cuando hay estímulos químicos persistentes como el uso cronico de opioides o en
pacientes con delirio terminal
LEVOPROMACINA
Indicada para nauseas multifactoriales o cuando otros antieméticos fallan, especialmente
en cuidados paliativos o en vómitos asociados a mareos y ansiedad, paciente en hospicio
METOCLOPRAMIDA

22. ONDANSETRÓN
De acción serotoninérgica
Se utiliza en nauseas refractarias asociadas a estímulos serotoninérgicos, como secuelas
de quimioterapia, radioterapia o enfermedades gastrointestinales crónicas.
TROPISETRÓN
Similar a ondansetrón menos comun, pero util en resistencia a otros 5-HT3
PALONOSETRÓN
Se reserva para náuseas severas y prolongadas, como en quimioterapias de alto riesgo o
en pacientes con nauseas crónicas intratables.
Esteroides como adyuvantes
DEXAMETASONA
Se usa como coadyuvante en nauseas refractarias, especialmente cuando hay
inflamación o edema (como en cáncer cerebral o post-quimioterapia), y la causa no es
reversible

23. Si el paciente ya no puede tomar por vía oral, convertir las dosis en una infusión continua por
vía subcutánea puede ayudar a mantener niveles terapéuticos constantes.
En la fase final, el objetivo a menudo se convierte más que en “curar” la náusea, en mantener
la comodidad, evitar intoxicaciones, minimizar efectos secundarios y reducir molestias por
inyecciones.
Siempre considerar el balance entre beneficio y carga (ej. administración de múltiples
fármacos, molestias por venopunción o inyección).
En casos terminales, muchas veces se prioriza la vía subcutánea como más práctica y menos
invasiva que la venosa.
NÁUSEAS Y VÓMITO

24. El estreñimiento es un diagnóstico clínico que se
caracteriza por la infrecuencia de las deposiciones, la
eliminación incompleta de las heces o la dificultad
para evacuarlas.
También puede presentarse con heces duras,
grumosas y pequeñas.
Estreñimiento

25. Causas
Relacionadas con la enfermedad: invasión intestinal, compresión intestinal, daño
neurológico, hipercalcemia.
Relacionado con las condiciones del paciente: inactividad o reposo, baja ingesta de
alimentos y/o líquidos, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico,
incapacidad para llegar al baño o debilidad.
Alteraciones metabólicas.
Fármacos: opioides, anticolinérgico, neurolépticos, antidepresivos, antiácidos,
hierro.
Patologías concomitantes: diabetes, hipotiroidismo, fecalomas, hemorroides.

26. Historia Clínica
EVALUACIÓN
Exploración Física
Hábitos intestinales previos y
actuales, diarrea, distensión
abdominal, náusea, vómito,
pujo, tenesmo.
Buscar distensión abdominal,
peristalsis disminuida o
aumentada, signos de irritación
peritoneal.
Tacto rectal: hemorroides, fisuras
o fístulas, estenosis rectal,
fecaloma o ámpula, rectal vacía,
etc.
Exámenes
complementarios de
laboratorio y gabinete.

27. Es una escala que mide 8 parámetros para evaluar la
presencia y la gravedad del estreñimiento en
pacientes con cáncer que toman opioides.
Es una escala que valora consistencia de las
heces, patrón y dificultad en la evacuación.
The Constipation Assesment Scale
Escala de Valoración
Escala Numérica Verbal
Mide la satisfacción del enfermo después de la
evacuación. Se utiliza la escala del 0 al 10 siendo 0
“no sensación de estar estreñido” y 10 “máxima
Visual Scale Analog Questionnaire
Es una herramienta de cinco ítems diseñada para
la evaluación de la frecuencia y la severidad del
estreñimiento. Valora 5 ítems: consistencia de las
heces, esfuerzo en la defecación, presencia de
estreñimiento, tiempo del estreñimiento e
incompleta evacuación.
Escala de Bristol
Es una escala visual en la que se examinan las
heces y se clasifican en función de su
consistencia.
Victoria Bowel Performance Scale (BPS)

28. Tratamiento
Siempre que pueda trate las
causas subyacentes.
• Medias generales:
Mantener actividad
física en lo posible
Aumentar la ingesta de
líquidos y contenido de
fibra en la dieta
si el paciente deambula;
en paciente encamado
administrar
Postura correcta
Medidas Farmacológicas
Laxantes
Estimuladores del peristaltismo
Senósidos
Reblandecedores de heces.
Osmóticos o salinos
Lactulosa
Lubricantes
Parafina líquida
Glicerina (supositorios)
Laurilsulfato sódico en microenemas
Aumentadores del volumen fecal (si el
paciente deambula)
Salvado, metilcelulosa
Semillas de plantado ovata
Medidas No Farmacológicas

29. Tratamiento
Características preferidas de los laxantes en cuidados paliativos. Algunos
expertos han enumerado algunas características positivas de los laxantes que
se deben tener en cuenta a la hora de su prescripción :
Que sean formulados vía oral
Que tengan buen sabor
Que presenten pocos efectos secundarios en las dosis recomendadas
(principalmente en cuanto a dolor abdominal)
Que sean lo suficientemente potentes como para ser efectivos, pero no tan
potentes como para producir riesgo de inducir diarrea
Que el número total de
comprimidos o el total de volumen de líquido de la medicación sea
aceptable para el paciente

30. Tratamiento

31. Tratamiento

32. De ser necesario se pueden utilizar
combinaciones de fármacos de diferentes
grupos para aumentar la efectividad. En
caso de fecaloma, desimpactar.

33. Estreñimiento
inducido por opioides
EI estreñimiento es un efecto secundario de
los opioides frente al que no se desarrolla
tolerancia farmacológica. Para evitar su
aparición, o disminuir su intensidad, se deben
utilizar laxantes desde el inicio de la
prescripción de opioides, y mantenerlo/s
durante su uso. EI diagnóstico se realiza
mediante la anamnesis, aplicando los criterios
de Roma IV para el EIO.

34. Estreñimiento
inducido por opioides
El estrenimiento inducido por opioides (ElO) queda definido desde el 2016 por los
criterios Roma lV,78 que contemplan: Aparición o empeoramiento de los síntomas
relacionados con el estreñimiento al iniciar o incrementar el tratamiento con
opioides; deben cumplirse dos más de los siguientes criterios:
Más del 25% de las defecaciones con esfuerzo.
Heces grumosas o duras en más del 25% de las defecaciones.
Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones.
Sensación de obstrucción anorrectal/bloqueo en más del 25% de las
defecaciones. Maniobras manuales para facilitar la defecación >25% de las
veces.
Menos de 3 deposiciones a la semana
Rara vez se observan heces de consistencia reducida sin el uso de laxantes.

35. Criterios de intensidad del estreñimiento
Grado III Grado II
Grado IV
Desde el punto de vista práctico, para adecuar los tratamientos
según la intensidad del estreñimiento, el protocolo considera cuatro
grados de estreñimiento
Estreñimiento + no
presencia de otros
síntomas digestivos +
toma 1-2 laxantes
Estreñimiento +
presencia de otros
síntomas digestivos +
uso de 1-3 laxantes.
Estreñimiento +
presencia de otros
síntomas digestivos con
uso de laxantes +
antagonista opioide
periférico
Grado I
Estreñimiento + no otros
síntomas digestivos + no
toma de laxantes

36. El objetivo terapéutico es aminorar el estreñimiento,
consiguiendo al menos una deposición sin dificultad
en 48 horas, y resolver los síntomas y las
complicaciones asociadas
Tratamiento
Las recomendaciones generales en el tratamiento de de CIO son:
reducción de la dosis de opioide (en el caso que sea posible),
cambio de vía y rotación de opioides. En conclusión, el
tratamiento de la CIO se basa en estas tres acciones:
– Tratamiento con laxantes
– Cambio de vía y rotación de opioides
– Tratamiento con antagonistas opioides

37. Tratamiento
La atención al paciente con estreñimiento contempla la educación de
aquél y de su familia sobre:
a) Aumento de líquidos y actividad física acorde a la situación clínica
del paciente
b) Favorecer un hábito intestinal adecuado en un ambiente idóneo y
adoptando una postura que facilite la defecación;
c) Supresión de los fármacos astringentes
d) Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas
e) Uso de fármacos

39. MUCOSITIS ORAL (MO)
Introducido en 1980
inflamación de la mucosa oral, como la principal
manifestación aguda de la toxicidad relacionada con
tratamientos de QT, RT y RT-QT
Estomatitis post-quimio/radioterapia
Cáncer de cabeza y cuello (CCC) 6° tipo
de cáncer más común a nivel mundial
3% Ca en general
Múltiples sitios anatómicos pueden ser
afectados por la aparición del tumor
(cavidad oral, piso de la boca, encías,
trígono retromolar y paladar duro)

40. Estos se manifiestan de forma
aguda o tardía
Radioterapia (RT), quimioterapia (QT) o
radio-quimioterapia (RTQT) tienen como
mecanismo de acción inhibir
ladesregulación de estos procesos
fisiológicos
Tx. antineoplásico---
Mucositis
Tx antineoplásico
EA en Tejidos lábilesEl cáncer se caracteriza por un
aumento de la proliferación
celular y disminución de la
apoptosis. Desregulación C. CelularEs frecuente observar daños a tejidos,
que en condiciones fisiológicas tienen
alta tasa de replicación celular como la
mucosa oral y gastrointestinal

41. Reacciones tardías Reacciones agudas 1
2Ocurren durante el
tratamiento y tendrán su
remisión semanas o meses
después de su término Pueden ocurrir meses y
años después de finalizar el
tratamiento antineoplásico Lesiones iniciales:
decoloración
blanquecina debido a la falta
de descamación de
queratina Posteriormente: se
desprende y es
reemplazada por mucosa
atrófica, edematosa,
eritematosa y friable Finalmente: progresa a
múltiples erosiones y úlceras, de gran
tamaño, poca profundidad, fondo
necrótico y halos eritematoso en
su periferia

42. Activación de factores d transcripción como factor nuclear kappa beta (NF-KB) Aumento de citoquinas proinflamatorias (IL-1B, L-6) TNFa se activa estimulando las vías de ceramidas y caspasas (apoptosis) llevan a ulceración epitelial-----colonización por bacterias comensales---- >expreción
local de citoquinas e intensificando inflamación FisiopatologíaTratamiento antineoplsico destruye material genético de células de la mucosa oral

44. Clínica
Se manifiesta como zonas eritematosas:
QT: afectando principalmente a la mucosa
queratinizada, como la mucosa oral y labial, piso de
la cavidad oral, lengua y paladar blando.
RT: afectará principalmente las superficies
mucosas expuestas en forma directa ala radiación
de cabeza y cuello. Signos y sintomas
dolor
odinofagia
disfagia
deshidratación
alteraciones en el gusto
pérdida de peso
dificultad para hablar
sobreinfección por microorganismo-----
Bacteremia

45. Severidad y duración
QT RTMO estará determinada por el tipo
de droga, dosis, vía y frecuencia de
administración
Habitualmente 3 a 7 días
prolongándose entre 2 a 3
semanas.
Dosis moderadas se observa la
presencia de 35 % a 45 % de los
pacientes, a diferencia altas dosis
80 % de pacientes. 100 % de los pacientes sometidos a
esta radiación presenten MO, cuya
severidad dependerá del volumen
de radiación, esquema de
aplicación y del uso combinado o
no con QT.
Aparece alrededor se las 2 sem
post.
Dosis 10-20 Gy generan los
primeros signos y síntomas
>30 Gy cambios mas significativos.

46. CLSASIFICACIÓN enfatiza los síntomas del paciente, la
capacidad de mantener la ingesta
oral y la necesidad intervención OMS Mas usada combina el aspecto
clínico de la mucosa con la capacidad de
ingerir alimentos

48. Prevención y tratamiento Enfofaco en reducir la gravdad de síntomas permitiendo continuidad de tx anti-
neoplásico
Mejorar calidad de vida del Px.No existe aún un protocolo de
tratamiento específico, sin embargo
se coincide en: Una vez instaurada la MO: uso de analgesia y la
ingesta
de una dieta blanda o líquida, libre de alimentos
calientes y picantes, una correcta higiene oral y la
utilización
de citoprotectores de la mucosa oral, aloe vera,
manzanilla y miel.

49. Según GPC

50. 1.Analgésicos y antiinflamatorios:
a.Bencidamina
b.Lavados bucales con morfina (10 mg en 8g de gel
acuoso/ 15g de interasite gel/5g de hidrogel/5 ml de
saliva artificial)
c.Lidocaína viscosa al 2% o en pulverizador al 10%
d.1L manzanilla+ 1 embace de nistatina en suspensión
oral (30mL) + 1 o 2 ampollas de mepivacaína.
e.Sol. Ketamina 20 mg en 10 ml de saliva artificial.
2.Factores de crecimiento de queratinocitos:
a.Polifermina
3.Enjuages protectores de mucosa oral:
a.Sucralfato Tratamiento farmacológico

51. Tx. de úlceras orales:
Anestésicos tópicos
Si hay infección:
AB sistémicos: Amoxicilina/ac. clavulánico
500/125 mg/ 8h
Antifúngicos:
Nistatina (colutorios de 250.000-
500.000 UI/6-8 hrs por 7-10 días)
Fluconazol VO: 100 mg/día por 7-10
días

52. Bibliografía:Navarro-Wike, Pablo Ignacio, Leiva-Contreras, Cristóbal Alejandro, & Donoso-Hofer, Francisca. (2021). Mucositis Oral: Actualización en el Diagnóstico, Prevención y
Tratamiento. Revista internacional de odontostomatología , 15 (1), 263-270. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2021000100263
Jeldres, Mathias, Amarillo, Dahiana, Lorenzo, Federico, García, Federico, & Cuello, Mauricio. (2021). Patogenia y tratamiento de la mucositis asociada al tratamiento
de radioterapia y/o quimioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Revista Uruguaya de Medicina Interna , 6 (1), 4-13. Publicación electrónica 01 de marzo
de 2021. https://doi.org/10.26445/06.01.1
Bruera, E., Higginson, I., Von Gunten, C. F., & Morita, T. (2021). Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care. (3rd edition). CRC Press.
Benítez-Rosario, M. Á., Alonso Babarro, A., & González Guillermo, T. (2023). PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS (1.a ed.).
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Consejo de Salubridad General. (2018). Guía de Manejo Integral de Cuidados Paliativos (1.a ed.) [Ciudad de México]. Consejo de Salubridad General, Early Institute e
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2023 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following multiple-day chemotherapy, high-dose chemotherapy, and
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MASCC & ESMO Clinical Practice Guideline: Prevention of nausea and vomiting induced by chemotherapy and radiotherapy, and of nausea and vomiting in advanced
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Managing nausea and vomiting in the last days of life. Best Practice Advocacy Centre New Zealand (BPAC NZ). 2023.
Integrative and non-pharmacological treatments for nausea and vomiting. MASCC/ESMO Anti-Emetic Guidelines Update 2023 (incluye acupresión, música, hierbas como
el jengibre, etc.).
Libran, A., Calsina-Berna, A., Sema, J., Formiguera, A., Rodríguez, M., & Lirón, X. (2016). Guía práctica de diagnóstico y tratamiento de la constipación en cuidados
paliativos. España: Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
Benítez-Rosario, M. Á., Alonso Babarro, A., & González Guillermo, T. (2023). Protocolos de tratamiento en cuidados paliativos (pp. 268-280). Medical Dosplus, S.L.
Consejo de Salubridad General, Early Institute e Instituto Nacional de Cancerología. (2018). Guía de manejo integral de cuidados paliativos (pp. 89-91). Ciudad de
México: Early Institute e Instituto Nacional de Cancerología.

53. ¡MUCHAS
GRACIAS!