Safety 1-safety-2

¿Está Safety I agotado? Safety II. Aprendiendo de las cosas que hacemos bien

1. Juan Carlos Rubio Romero
Catedrático de Universidad
Cátedra de Prevención y RSC
de la Universidad de Málaga
¿Está Safety I agotado?
Safety II
Aprendiendo de las cosas que hacemos bien

2. Mecánica Newtoniana
Mecánica Relativista
Mecánica cuántica
Los modelos en la ciencia

3. SecuencialesEpidemiólogicos
Reason (1990, 1997)
Turner (1978)
Sistémicos
Rasmussen (1997)
Svedung& Rasmussen (2002)
Hollnagel(2003)
Heinrich (1931)
Bird (1974)
Haddon(1973)
Kjellén(1984)
NIVEL DE PRECISIÓN DE LOS RESULTADOS
NIVEL DE PROBABILIDAD DE QUE LA PREDICCIÓN SEA REALISTA
Evolución de los modelos de accidente
Safety ISafety II
Orientadosaencontrarfallos
Noexplicancomosederivaprogresivamentehacíaelfalloyla
perdidadecontrol

4. El puente de Tacoma Narrows(1940)Símil del Modelo Sistémico
Eldesempeñonormalesvariable(contexto,condiciones,etc.)combinándosedinámicamenteaveces
conpequeñasperturbacionesdemaneraqueconducenaqueemerjanefectosnoesperados.

5. •Incremento subcontratación
Los modelos Safety I no encajan con
la actual realidad cada vez más compleja
http://www.engineersjournal.ie

6. (Erik Hollnagel, 2017)
En Safety I se aprende de lo que va mal
Safety-I:
Entiende la seguridad como:
“Ausencia de cosas que fallan”
Se aprende cuando ocurre "algo"

7. En Safety II se aprende de lo que va bien
Safety-II:
Se entiende la seguridad como:
“Presencia de cosas que van bien”
Se aprende cuando sucede "nada"(Erik Hollnagel, 2017)

8. 2 trenes en Buizingen, Bélgica chocan el 15 de febrero
de 2010
Con 250 pasajeros, 18 mueren y 162 son heridos.
Uno de los trenes se había pasado una señal en rojo.
En Bélgica en 2010, 130 veces pasó esto. Se estimó
que se paró ante la señal roja en 13.000.000 de
ocasiones.
Cuando nos enteramos que algo ha ido mal, puedes apostar que
muchas veces ha ido bien anteriormente
….y que irá bien muchas veces en el futuro
Pero, ¿por qué estudiar lo que va bien?

9. Noestáincentivado(noseexige,haypocosmétodosyteorías)
Aparentaunapérdidadetiempo(gastarenloesperado),sitodovabienesporquenada“adverso”ocurrió<Lo
cualnoesverdad>ynosería“productivo”analizarlo.
Lapresiónenlosnivelesoperativoessereficientemásqueconcienzudo.
Elhábitodisminuyelaatenciónconscienteconlascosasquehacemos.
¿Por qué es difícil aprender de las cosas
que van bien?
NTP 1.132 (Bestratény Rubio, 2019)

10. Factores y causas de los errores (1 de cada 13):
Errores humanos
No seguir las directrices
Fallos en la comunicación
Errores de cálculo
Violaciones de procedimientos
¿Qué “tipo” de factores están presentes en las
cosas que salen bien?
¿Factores encontrados en los aciertos (12 de cada 13)?
Estudio realizado por SydneyDeckeren Australia en un hospital con anestesistas:

11. Factores y causas de los errores (1 de cada 13):
Errores humanos
No seguir las directrices
Fallos en la comunicación
Errores de cálculo
Violaciones de procedimientos
¿Qué “tipo” de factores están presentes en las
cosas que salen bien?
¿Factores encontrados en los aciertos (12 de cada 13)?
Errores humanos
No seguir las directrices
Fallos en la comunicación
Errores de cálculo
Violaciones de procedimientos
Estudio realizado por SydneyDeckeren Australia en un hospital con anestesistas:

12. Lasgentetrabajaconpresióndetiempoydisponibilidadlimitadade
recursos,paraloquetienequehacercontinuamenteequilibriosentrela
productividadylaseguridad,realizandoajustescontinuamentepara
sortearlasituación,ypoderterminarexitosamente.
Lavariabilidadesinevitable,yaúnmás,necesaria,eslarazónporlaque
eltrabajoesseguroyproductivocadadía.
Lavariabilidadtambiéneslarazónporlaquedevezencuandolas
cosasvanmal.
Pero, ¿por qué las cosas van bien?

13. Para que las cosas salgan bien,
es necesario hacer ajustes continuamente

14. Para situaciones improbables esperadas e incluso inesperadas
Necesitamos formar Sulliesque
sepan realizar ajustes y adaptarse

15. Laculturadeseguridad“permitealJefeconocerlasmalasnoticias”parapreguntar
invariablemente:
•¿Quénormaoprocedimientonosesiguió?
•¿Quiénlohizo?
•¿Cómodemalohasidoelproblema?
•¿Cuálesseríanlasconsecuencias?
LaCulturadeJusticiaoJustacorrectaes:
Aquelladondelagentenoescastigadaporacciones,omisionesodecisionestomadasen
consonanciaconlaformaciónylaexperiencia,perodondelasnegligenciasgraves,lasviolaciones
voluntarias(términosquesonlegalesporcierto)ylosactosdestructivosnosontolerables.
Una correcta “Cultura de Seguridad”
ayuda a reportar y aprender de lo que va bien
(SidneyDeker, 2018)

16. Paraevitarel“miedo”elreportedebeser:
VOLUNTARIOYSINCASTIGO(elprofesionaldecidequeesmejorreportaryqueno.Elreporte
obligatorioimplicasanciónsinosereporta)
PROTEGIDO(Confidencial,peronoanónimoyaqueestoúltimoconduceainformesnodeseablessobre
quejas,sobreotrascosas,ruidoetc.)
El reporte facilita el aprendizaje de lo
que se hace bien:
Ley de aviación noruega (art. 12-14):
“La información recibida por las autoridades procedentes de investigaciones no debe ser usada como
evidencia en ningún procedimiento subsiguiente criminal contra las personas que trajeron la información”.

17. Es preciso focalizar correctamente.
El paradigma imperante no lo facilita
(Heinrich, 1931)

18. Saloniemi, A. Oksanen, H. Accidentsand fatal accidentssomeparadoxes. Safety Science, 29 (1998) 59-66
(Realizado durante 15 años en Finlandia. Excluidos in itinerey enfermedades profesionales)
Barnett, A., Wang, A. Passenger-MortalityriskestimatesprovideperspectivesaboutairlineSafety. Flight Safety, (2000)
(De 1986 a 1997, US Federal AviationAdministration)
Debemos focalizar correctamente
(SidneyDeker, 2018)

19. Trabajar en un proyecto con una política de
“Visión Cero o Zero” incrementa la
probabilidad de accidentes graves
(2011-12-2014-15, construcción HSE, mayor accidents, Top 20 Contractors, 9 withZero Safety Police)
(SidneyDeker, 2018)

20. Identificando la variabilidad y su potencial propagación aguas arriba y abajo
Para todo lo anterior contamos con
herramientas como el:
FuntionalResonaceAnalysisMethod(FRAM)

21. Diseñemosindicadoresquenosayudenamejorarlospotencialesdeldesempeño
resiliente


Anticipando:
Averiguando y sabiendo qué esperar
Monitorizando : Sabiendo qué buscar
POTENCIAL
(Anticipar)
CRÍTICO
(Monitorizar)
HECHOS
(Aprender)
DESEMPEÑO
ACTUAL
(Responder)
Respondiendo :
Sabiendo qué hacer y siendo capaz de
hacerlo.
Aprendiendo :
Sabiendo que ha
pasado
ResilienceAssessmentGrid(RAG)

22. Estudiemossobretodoloquevabien:
1.Analicemoslosajustesquelagentehaceparaalcanzareléxitoy
aprendamosdeellos.Analicemoscomolavariabilidadpuede
propagarsefuncionalmenteafindedeterminarlosindicadores
necesariosydefinamoslímitestolerantesafallos,SINCONSTREÑIR
LAVARIABILIDAD.
2.Estudiemoslosaccidentes,yaquecualquieraprendizajeesbueno
yademásesobligatorio.
En resumen

23. Según Einstein idiotez es:
“Seguir haciendo lo mismo y esperar
que ocurra algo diferente….”

24. Muchas Gracias
Juan Carlos Rubio Romero
[email protected]