Sangrado Digestivo-Cirugía Sabiston-Medi

Sangrado digestivo:
Pérdida de sangre en el tubo digestivo.

Alto: esófago, estómago, duodeno → hematemesis, melenas.

Bajo: intestino y colon → hematoquecia.
Causas: úlcera péptica, várices, diverticulosis, tumores.
Diagnóstico: endoscopia.
Tratamiento: estabilización, IBP, manejo endoscópico o quirúrgico si persiste.

1. ROTACIÓN DE CIRUGÍA SANGRADO DIGESTIVO ME DRA. COLINDRES MI MONGE

2. El estómago empieza a formarse durante la quinta semana de gestación y en la séptima semana desciende, rota y después se dilata, hasta adquirir la posición y la forma anatómicas normales. El fondo es la parte superior del estómago, y es flexible y distensible. El estómago limita hacia arriba con el diafragma y lateralmente con el bazo. En la escotadura angular, o pilórica, la curvatura menor se acoda, y es donde el cuerpo del estómago termina y comienza el antro.

3. Anatomía Gástrica MACROSCÓPICA

4. Irrigación

5. Drenaje Venoso

6. Inervación

7. Drenaje Linfático

8. El estómago está revestido por el peritoneo, que forma la serosa externa del estómago. Debajo del peritoneo se encuentra la capa muscular propia más gruesa, o muscular externa, integrada por tres capas de músculo liso: La capa media de músculo liso: Fibras circulares Capa Muscular Externa La mucosa y Submucosa ANATOMÍA GÁSTRICA MACROSCÓPICA

9. La mucosa gástrica es un epitelio glandular cilíndrico. El epitelio glandular está dividido en células que segregan productos a la luz gástrica para la digestión y células que controlan la función. ANATOMÍA GÁSTRICA MICROSCÓPICA Cardias: glándulas ramificadas, secretoras de moco. Fondo y Cuerpo: las glándulas son más tubulares, revestidas por células parietales y principales. Antro: Glándulas ramificadas.

10. Fisiolog ía Gástrica

11. Función Principal Preparar el alimento ingerido para la digestión y la absorción e impulsarlo hacia ID. Antro y Píloro Funcionan de forma coordinada, permitiendo el paso de los componentes alimentarios al duodeno. Regulación de la Función Gástrica Control nervioso (simpático y parasimpático) y hormonal Péptidos Gástricos Gastrina, somatostatina, péptido liberador de gastrina histamina y grelina.

12. Secreción de Ácido Gástrico Estímulos Locales Acetilcolina Gastrina Histamina Liberada por Células ganglionares parasimpáticas y el vago. Principal neurotransmisor modulador de secreción gástrica Células Parietales 01 02 03 Efectos de tipo paracrino sobre la célula parietal Estimula la liberación de histamina 04 Somatostatina Tiene efectos inhibidores sobre la secreción ácida gástrica.

13. Estimulación de la Secreción Ácida Fase Cefálica Fase Gástrica Fase Intestinal 01 02 03 -La alimentación es el estímulo fisiológico. - I nicia con la visión, el olor, el pensamiento o el sabor del alimento - Se produce después del vaciamiento gástrico y se mantiene mientras los componentes alimentarios parcialmente digeridos permanecen en el intestino delgado proximal. -Comienza cuando el alimento entra en la luz del estómago

14. Otros productos de la secreción gástrica Jugo Gástrico Resultado de la secreción de células parietales, células principales y células mucosas, además de la saliva deglutida y del reflujo duodenal. Factor Intrínseco Es una mucoproteína segregada por la célula parietal y esencial para la absorción de la vitamina B12 en el íleon terminal. Pepsinógeno Son proenzimas proteolíticas segregadas por las glándulas de la mucosa gastroduodenal. Moco y Bicarbonato se combinan para neutralizar el ácido gástrico en la superficie de la mucosa gástrica además de ser una barrera mecánica frente a la agresión.

15. Motilidad Gástrica MOTILIDAD GÁSTRICA ANÓMALA Está regulada por mecanismos neurales extrínsecos e intrínsecos y por control miógeno . Los sistemas de control neural extrínsecos se hallan mediados por vías simpáticas y parasimpáticas (vago), mientras que el control intrínseco corre a cargo del sistema nervioso entérico Los síntomas de motilidad gástrica anómala son náuseas, plenitud, saciedad temprana, dolor abdominal y malestar. Pueden ser por: alteración de la motilidad gástrica después de vagotomía, gastroparesia (secundaria a diabetes, idiopática o relacionada con medicamentos) disfunción de la motilidad gástrica asociada a infección por H. pylori

16. Sangrado Digestivo Alto

17. ENFERMEDAD POR ÚLCERA PÉPTICA Se definen como erosiones de la mucosa gástrica o duodenal, extendidas a través de la muscular de la mucosa. PATOGENIA Tienen su origen en un aumento de los factores agresivos, en una disminución de los factores defensivos, o en ambos aspectos FACTORES PROTECTORES : secreción mucosa de bicarbonato, la producción de moco, el flujo sanguíneo, los factores de crecimiento, la renovación celular. FACTORES LESIVOS: secreción de ácido clorhídrico, las pepsinas, la ingestión de etanol, el tabaco, el reflujo duodenal de bilis, la isquemia, H. Pylori

18. ÚLCERA DUODENAL Para su desarrollo solo es necesario que se den circunstancias de secreción de ácido y pepsina, en combinación con infección por H. pylori o ingestión de AINE. Dolor Abdominal Epigástrico medio, generalmente bien localizado, suele ser tolerable y con frecuencia se alivia al comer. Este dolor puede ser episódico, estacional en primavera y otoño, y empeora durante períodos de estrés emocional. Diagnóstico La radiografía gastrointestinal superior y la endoscopia superior flexible

19. Tratamiento Médico Se clasifican dentro de tres amplias categorías: Los dirigidos contra H. pylori Los que reducen las concentraciones de ácidos al disminuir la secreción o por neutralización química. Los que incrementan la barrera protectora mucosa. ANTIACIDOS ANTAGONISTAS H2 SUCRALFATO TTO PARA H. PYLORI IBP

20. Úlceras gástricas Las úlceras gástricas pueden aparecer en cualquier punto del estómago, aunque suelen hacerlo en la curvatura menor, cerca de la escotadura. Alrededor del 60% de las úlceras tienen esta localización y se clasifican como úlceras gástricas de tipo I. No suelen desarrollarse antes de los 40 años de edad y el máximo de incidencia se registra entre los 55 y los 65 años. La mayoría se deben a infección por H. pylori o uso de AINE.

21. Factores Predisponentes Consumo crónico de alcohol Tabaco Tratamientos con corticoesteroides a largo plazo Las Infecciones Los pacientes con úlceras gástricas causadas por H. pylori presentan producción de ácido gástrico normal o reducida. Por lo Tanto La formación de úlceras es más probable debido a una respuesta inflamatoria a la infección bacteriana en sí misma, más densamente concentrada en la unión entre el cuerpo del estómago y el antro

22. Manifestaciones clínicas Las úlceras gástricas se caracterizan también por episodios recurrentes de inactividad y recaídas. También causan dolor, hemorragia y obstrucción, y pueden ocasionar perforación. La complicación más frecuente de la úlcera gástrica es la perforación Diagnóstico y Tratamiento La diferencia en el diagnostico y tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal a reside en la posibilidad de neoplasia maligna en el caso de úlcera gástrica. La inhibición ácida y la erradicación de H. pylori son aspectos importantes de cualquier tratamiento. El abordaje de una úlcera gástrica complicada varía dependiendo del tipo de úlcera y de su asociación a niveles de ácido fisiopatológicos.

23. Son desgarros de la mucosa y la submucosa que se producen cerca de la unión gastroesofágica. Generalmente estas lesiones aparecen en pacientes alcohólicos tras un período de arcadas y vómitos intensos después de beber en exceso. Causan el 5-10% de los casos de hemorragias digestivas altas y la mayoría de los desgarros se producen a lo largo de la curvatura menor. Desgarros de Mallory Weiss

24. Gastritis por estrés. Se caracteriza por la aparición de numerosas erosiones superficiales por todo el estómago, generalmente en el cuerpo gástrico. Se cree que se debe a la combinación de las lesiones causadas por el ácido y la pepsina en caso de isquemia por hipoperfusión Cuando las úlceras por estrés se asocian a quemaduras importantes reciben el nombre de úlceras de Curling . Se diferencian de las úlceras solitarias, relacionadas con la hipersecreción de ácido, que se observan en pacientes con lesiones cefálicas graves (úlceras de Cushing).

25. La inflamación esofágica secundaria a una exposición repetida de la mucosa esofágica a las secreciones de ácido gástrico en la enfermedad por reflujo gastroesofágico induce una respuesta inflamatoria que puede dar lugar a una pérdida sanguínea crónica. Otras posibles causas de hemorragia esofágica son determinados fármacos, la enfermedad de Crohn y las radiaciones. Esofagitis

26. Son malformaciones vasculares que se desarrollan fundamentalmente en la curvatura menor del estómago, a menos de 6 cm de la unión gastroesofágica. Representan la rotura de vasos inusualmente grandes (1-3 mm) que discurren por la submucosa gástrica ocasionando La erosión de la mucosa gástrica que recubre estos vasos da lugar a hemorragias. Lesión de Dieulafoy

27. Ectasia vascular del antro gástrico. También conocida como estómago en sandía, la ectasia vascular del antro gástrico (EVAG) se caracteriza por la aparición de un conjunto de vénulas dilatadas que forman estrías lineales de color rojo que convergen longitudinalmente en el antro, produciendo la imagen de una sandía. Son poco frecuentes las hemorragias graves y agudas, y la mayoría de los pacientes manifiestan anemia ferropénica persistente por la pérdida continuada de sangre oculta. El tratamiento endoscópico de elección es la coagulación plasma de argón.

28. Fístulas aortoentéricas -Este diagnóstico debe considerarse en todos los pacientes con hemorragia y aneurisma aórtico abdominal conocido o con reparación protésica de un aneurisma previo. -En tales situaciones, la hemorragia es con frecuencia masiva y mortal, a no ser que se proceda a intervención quirúrgica inmediata. -Es característico que los pacientes con hemorragia por fístula aortoentérica se presenten inicialmente con hemorragia centinela

29. Hemobilia Generalmente se asocia a un traumatismo, a una instrumentación reciente de las vías biliares o a una neoplasia hepática. Se debe sospechar esta causa inusual de hemorragia digestiva en toda persona que acuda con una hemorragia, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia. La angiografía es la técnica diagnóstica de elección. Si se confirma el diagnóstico, el tratamiento de elección consiste en la embolización angiográfica.

30. Hemorragias relacionadas con la hipertensión portal La gastropatía por hipertensión portal, una dilatación difusa de los plexos venosos mucoso y submucoso del estómago asociada a gastritis subyacente, es una entidad conocida solo parcialmente, en la que el estómago adquiere un aspecto similar a la piel de serpiente, con manchas rojo cereza

31. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS

32. La incidencia de la hemorragia digestiva baja aumenta con la edad y su causa está a menudo también relacionada con la edad. Específicamente, las lesiones vasculares y la enfermedad diverticular afectan a todos los grupos de edad, si bien presentan una incidencia mayor en adultos de mediana edad y edad avanzada. En la población pediátrica, la invaginación es la causa de hemorragia baja más común, en tanto que el divertículo de Meckel puede considerarse en el diagnóstico diferencial de adultos jóvenes. La colonoscopia es la piedra angular del diagnóstico

33. Diagnóstico Las hemorragias digestivas bajas se manifiestan generalmente en forma de hematoquecia, que puede variar desde la sangre brillante hasta los coágulos antiguos. Si la lesión sangra más lentamente o se encuentra en una zona más proximal, la hemorragia se manifiesta a menudo en forma de melenas

34. Está especialmente indicada cuando la hemorragia es pequeña o moderada;. Se puede identificar un foco hemorrágico activo, un coágulo adherido a un foco de mucosa o a un orificio diverticular, o sangre localizada en un segmento determinado del colon, aunque esto puede resultar engañoso debido al peristaltismo retrógrado del colon. Es importante el momento de realización de la colonoscopia (primeras 24 h) Colonoscopía

35. Gammagrafía radioisotópica La gammagrafía radioisotópica con eritrocitos marcados con tecnecio 99m (99mTc) es el método más sensible pero menos exacto para localizar una hemorragia digestiva. La gammagrafía con eritrocitos marcados permite detectar hemorragias de hasta 0,1 ml/min, con una sensibilidad superior al 90%. Por desgracia, tiene muy poca resolución espacial y la sangre puede ascender por el colon o descender por el intestino delgado.

36. Angiografía por tomografía computarizada Un estudio ha demostrado que la angiografía por TC puede ser mejor para localizar el origen de la hemorragia digestiva. La TC fue mejor para localizar el origen de la hemorragia y los hallazgos fueron más constantes Angiografía Mesentérica La angiografía selectiva, a través de las arterias mesentéricas superior o inferior, permite detectar hemorragias del orden de 0,5-1 ml/min y generalmente se emplea solo para diagnosticar hemorragias en curso.

37. Causas concretas de hemorragias digestivas bajas Hemorragias cólicas

38. Diverticulosis. Solo el 3-15% de las personas con diverticulosis experimentan episodios hemorrágicos. Los divertículos sangran generalmente por su cuello, y se cree que la hemorragia se produce en los vasos rectos a su paso por la submucosa. La diverticulosis es mucho más frecuente en el lado izquierdo, los divertículos del lado derecho son los responsables de más de la mitad de los episodios hemorrágicos. El mejor método para diagnosticar y tratar estas lesiones es la colonoscopia, si se puede identificar el divertículo sangrante, la inyección de adrenalina permite controlar la hemorragia. También se puede recurrir a la electrocauterización, y muy recientemente se ha conseguido controlar estas hemorragias con clips endoscópicos.

39. Angiodisplasia También conocidas como malformaciones arteriovenosas, se diferencian de los hemangiomas y las malformaciones arteriovenosas congénitas verdaderas. Se cree que representan lesiones degenerativas adquiridas secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos normales de la submucosa intestinal. Las angiodisplasias se distribuyen por igual entre ambos sexos y se diagnostican casi siempre en pacientes mayores de 50 años. La angiodisplasia se visualiza en forma de lesiones estrelladas de color rojo con un ribete circundante de mucosa pálida, que pueden eliminarse mediante la escleroterapia o la electrocauterización.

40. Patología anorrectal Las principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides internas, las fisuras anales y las neoplasias colorrectales. En general, las hemorragias anorrectales no son masivas y se manifiestan en forma de evacuación de sangre roja brillante por el recto, que se detecta en el inodoro y en el papel higiénico. Las fisuras anales producen hemorragias dolorosas tras la defecación; en estos casos, el sangrado es el síntoma principal solo de forma ocasional.

41. Colitis La inflamación del colon puede deberse a numerosos procesos patológicos, como las enfermedades intestinales inflamatorias (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y colitis indeterminadas), las colitis infecciosas . La colitis ulcerosa es una alteración de la mucosa que comienza en los segmentos distales del recto y avanza proximalmente, llegando en ocasiones a afectar a todo el colon. El diagnóstico se confirma mediante una anamnesis minuciosa y una endoscopia flexible baja con biopsia.

42. Enfermedad de Crohn Suele producir una diarrea que da positivo en la prueba del guayaco y unas deposiciones que contienen moco pero no sangre roja. Se caracteriza por la presencia de lesiones de distribución irregular, un aumento del grosor transmural de la pared intestinal y la formación de granulomas El diagnóstico se basa en la endoscopia y los estudios con contraste. El tratamiento médico consiste en la prescripción de esteroides, antibióticos, inmunomoduladores y compuestos de ácido 5-aminosalicílico. La colitis infecciosa puede causar diarrea sanguinolenta y su diagnóstico se basa habitualmente en la anamnesis y el coprocultivo.

43. Isquemia mesentérica La isquemia mesentérica puede ser secundaria a una insuficiencia arterial o venosa aguda o crónica. Entre los factores predisponentes destacan los trastornos cardiovasculares preexistentes, la cirugía vascular abdominal reciente, los estados de hipercoagulabilidad. Los pacientes manifiestan dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En la TC se observa a menudo un engrosamiento de la pared abdominal. El diagnóstico se confirma generalmente con la endoscopia flexible, en la que se aprecia edema, hemorragia y una demarcación entre las mucosas normal y anormal.

44. Causas específicas de hemorragias del intestino delgado Angiodisplasias Neoplasias Enfermedad de Crohn Divertículo de Meckel Divertículos

45. Cáncer Gástrico

46. Incidencia En todo el mundo, el cáncer gástrico es el cuarto cáncer más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer La enfermedad afecta de manera marcadamente predominante a lo hombres, registrándose en hombres más del 60% de nuevos casos. Es una enfermedad propia de personas de edad avanzada, con un máximo de incidencia en la séptima década de la vida

47. Factores de riesgo Infección por helicobacter Pylori Factores dietéticos Factores de riesgo hereditarios y genética del cáncer Anemia perniciosa Pólipos

48. Clasificación anatomopatológica del cáncer gástrico basada en el aspecto macroscópico. Según el sistema de la OMS, el cáncer gástrico se divide en cinco categorías principales: adenocarcinoma, carcinoma adenoepidermoide, carcinoma epidermoide, carcinoma indiferenciado y carcinoma sin clasificar Los adenocarcinomas se subdividen además en cinco tipos de acuerdo con su patrón de crecimiento: papilares, tubulares, mucinosos, poco cohesivos y mixtos.

49. Signos y síntomas Los síntomas de cáncer gástrico son en general inespecíficos, lo que influye para que el tumor se encuentre en un estado avanzado en el momento del diagnóstico. Entre ellos se cuentan: dolor gástrico saciedad precoz pérdida de peso El dolor asociado a cáncer gástrico tiende a ser constante, no irradiado y, en general, no remite al comer.

50. Tumores del estroma digestivo Los tumores del estroma digestivo (GIST) son los tumores sarcomatosos más frecuentes del tubo digestivo. Los GIST varían considerablemente en cuanto a presentación y evolución clínica, desde tumores benignos pequeños hasta lesiones masivas con necrosis, hemorragia y extensas metástasis. Pueden presentarse a cualquier edad, aunque su aparición es característica en pacientes mayores de 50 años. En general, muestra una relación similar mujer-hombre o un ligero predominio masculino. Suelen presentarse con síntomas, de forma característica con hemorragia, dolor abdominal vago o malestar.

51. El adenocarcinoma es el tumor más frecuente del estómago. Siguiendo la clasificación de Lauren, en el Instituto de Enfermedad Neoplásicas, el adenocarcinoma de tipo intestinal representa el 52.8% Adenocarcinoma papilar : La mayoría son vistos en fases tempranas (Cáncer incipiente). Adenocarcinoma tubular : 1. Bien diferenciado 2. Moderadamente diferenciado. Frecuentemente puede verse como escirro. 3. Adenocarcinoma pobremente diferenciado. Tiene pocas estructuras glandulares. Carcinoma de células en anillo de sello : Las células contienen abundante mucina y tienen la forma de un anillo de sello. Adenocarcinoma mucinoso : Este tumor se caracteriza por lagos mucosos en el estroma del tumor. Es raro comprometiendo la mucosa en forma exclusiva, se le conoce también como carcinoma mucoide o coloide

52. Quirúrgico El único tratamiento curativo del cáncer gástrico es la resección quirúrgica , la cual se acompaña de la extirpación de los ganglios de los niveles correspondientes. Resección Endoscópica

53. ¡Gracias!