Sangramento no final da gestação
carolinereisg
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Sep 19, 2017
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About This Presentation
Apresentação realizada para o curso de pós graduação em Enfermagem Obstétrica da Universidade Federal de Minas Gerais
Slide Content
SANGRAMENTO VAGINAL NO FINAL
DA GESTAÇÃO
Caroline Reis Gonçalves
Obstetra e Ginecologista
Hospital Sofia Feldman
Prefeitura de Belo Horizonte
HospitalMunicipal de Contagem
DA GESTAÇÃO
Caroline Reis Gonçalves
Obstetra e Ginecologista
Hospital Sofia Feldman
Prefeitura de Belo Horizonte
HospitalMunicipal de Contagem
PRÉTESTE
PERGUNTA 1 –Descreva a causa mais provável de cada uma das situações abaixo
1) Hemorragia genital, dor abdominal súbita de intensidade variável, hipertonia
uterina, Dificuldade de palpação e ausculta fetais, sofrimento fetal agudo, Bolsa das
águas tensa, hemoâmnio
2) Sangramento vaginal iniciado logo após a amniotomia
3) Sangramento vaginal, dor abdominal, desaparecimento de contrações uterinas,
ausência de batimentos cardíacos fetais, taquicárdiae hipotensão materna
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
PERGUNTA 1 –Descreva a causa mais provável de cada uma das situações abaixo
1) Hemorragia genital, dor abdominal súbita de intensidade variável, hipertonia
uterina, Dificuldade de palpação e ausculta fetais, sofrimento fetal agudo, Bolsa das
águas tensa, hemoâmnio
2) Sangramento vaginal iniciado logo após a amniotomia
3) Sangramento vaginal, dor abdominal, desaparecimento de contrações uterinas,
ausência de batimentos cardíacos fetais, taquicárdiae hipotensão materna
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
PRÉTESTE
PERGUNTA 2
Qual a diferença entre Rotura de seio marginal e rotura de vasa prévia?
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
PERGUNTA 2
Qual a diferença entre Rotura de seio marginal e rotura de vasa prévia?
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
PRÉTESTE
PERGUNTA 3
Cite três diferenças entre o quadro clínico do Descolamento prematuro de placenta
e da Placenta prévia.
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
PERGUNTA 3
Cite três diferenças entre o quadro clínico do Descolamento prematuro de placenta
e da Placenta prévia.
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Samuel Viana Albino / Valdemir Aparecido
Leandro / Ailton Martins dos Santos /
Claudemir Elias dos Santos / Edinaldo Oliveira
de Assis / SilenoNarkieviciusde Lima / Daniel
Altamiro de Carvalho / VandoMaurílio dos
Santos / Pedro Paulino Lopes / Mateus Marcio
Fernandes/ Marcos Aurélio Pereira Moura /
EdmirsonJosé Pessoa / Marcos Xavier
/EmanueleVitória Fernandes / Thiago
Damasceno Santos / Ana Clara dos Santos
Souza / Maria Elisa Lucas / Mariana da Silva
Santos / Bruno dos Santos Souza
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Leandro / Ailton Martins dos Santos /
Claudemir Elias dos Santos / Edinaldo Oliveira
de Assis / SilenoNarkieviciusde Lima / Daniel
Altamiro de Carvalho / VandoMaurílio dos
Santos / Pedro Paulino Lopes / Mateus Marcio
Fernandes/ Marcos Aurélio Pereira Moura /
EdmirsonJosé Pessoa / Marcos Xavier
/EmanueleVitória Fernandes / Thiago
Damasceno Santos / Ana Clara dos Santos
Souza / Maria Elisa Lucas / Mariana da Silva
Santos / Bruno dos Santos Souza
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de rejeitos de minério de ferro
62 milhões de metros cúbicos
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
62 milhões de metros cúbicos
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Distrito de Regência -Linhares, ES
Uma tragédia anunciada...
... que poderia ter sido evitada
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Uma tragédia anunciada...
... que poderia ter sido evitada
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ÓBITOS MATERNOS
OBSTÉTRICOS
Comitê de prevenção de óbito
–SMSA –BH, 2014
Causas Números
Síndrome Hemorrágica6 (75%)
Síndrome hipertensiva
-eclampsia
1 (7,1 %)
Colestaseintra
hepática aguda
1 (7,1%)
Outros 10,8
Belo Horizonte, 2014
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
OBSTÉTRICOS
Comitê de prevenção de óbito
–SMSA –BH, 2014
Causas Números
Síndrome Hemorrágica6 (75%)
Síndrome hipertensiva
-eclampsia
1 (7,1 %)
Colestaseintra
hepática aguda
1 (7,1%)
Outros 10,8
Belo Horizonte, 2014
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Comitê de
prevenção de
óbito –SMSA –
BH, 2014
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
prevenção de
óbito –SMSA –
BH, 2014
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
OBJETIVOS DO
MILÊNIO
Reduzir até 2015 em
3/4 a mortalidade
materna.
•35 óbitos maternos
a cada 100 mil
nascimentos
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
MILÊNIO
Reduzir até 2015 em
3/4 a mortalidade
materna.
•35 óbitos maternos
a cada 100 mil
nascimentos
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
1990 1995 2000 2005 2010
120 96 81 67 56
Taxa de mortalidade materna no Brasil (mortes
por 100.000 nascidos vivos) entre 1990 e 2010
Redução de 51% nos últimos 20 anos, média de
-3,5% anualmente
“makingprogress”
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
120 96 81 67 56
Taxa de mortalidade materna no Brasil (mortes
por 100.000 nascidos vivos) entre 1990 e 2010
Redução de 51% nos últimos 20 anos, média de
-3,5% anualmente
“makingprogress”
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44 ÓBITOS A CADA 100.000 NASCIDOS VIVOS
SINASC Belo Horizonte, 2014
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
SINASC Belo Horizonte, 2014
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
SANGRAMENTO VAGINAL NO FINAL DA GESTAÇÃO
as principais
causas de
sangramento
conhecer
uma
abordagem
sistemática
para o
diagnóstico
etiológico
expor
o
tratamento
específico
definir
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
as principais
causas de
sangramento
conhecer
uma
abordagem
sistemática
para o
diagnóstico
etiológico
expor
o
tratamento
específico
definir
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
CLASSIFICAÇÃO CRONOLÓGICA
1ª Metade 2ª Metade Puerpério
•Subcoriônico
•Gravidez ectópica
•Abortamento
•Mola hidatiforme
•Placenta Prévia
•Descolamento
prematuro de
placenta
•Atonia uterina
•Laceração de trajeto
•Restos ovulares
•Discrasiassanguíneas
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1ª Metade 2ª Metade Puerpério
•Subcoriônico
•Gravidez ectópica
•Abortamento
•Mola hidatiforme
•Placenta Prévia
•Descolamento
prematuro de
placenta
•Atonia uterina
•Laceração de trajeto
•Restos ovulares
•Discrasiassanguíneas
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CLASSIFICAÇÃO CRONOLÓGICA
1ª Metade 2ª Metade Puerpério
•Subcoriônico
•Gravidez ectópica
•Abortamento
•Mola hidatiforme
•Placenta Prévia
•Descolamento
prematuro de
placenta
•Atonia uterina
•Laceração de trajeto
•Restos ovulares
•Discrasiassanguíneas
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1ª Metade 2ª Metade Puerpério
•Subcoriônico
•Gravidez ectópica
•Abortamento
•Mola hidatiforme
•Placenta Prévia
•Descolamento
prematuro de
placenta
•Atonia uterina
•Laceração de trajeto
•Restos ovulares
•Discrasiassanguíneas
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VOCÊ CHEGA AO PLANTÃO E É CHAMADAPARA
AVALIAR UMA PACIENTE QUE ACABOU DE CHEGAR
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AVALIAR UMA PACIENTE QUE ACABOU DE CHEGAR
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“SANGRAMENTOE CÓLICA”
Jéssica Lorrayne, 23 anos, G2PN1A0,
40s, refere sangramento vaginal há 2
horas, cólicas intensas, e endurecimento
da barriga. MF diminuída.
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Jéssica Lorrayne, 23 anos, G2PN1A0,
40s, refere sangramento vaginal há 2
horas, cólicas intensas, e endurecimento
da barriga. MF diminuída.
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“SANGRAMENTO E CÓLICA”
Refere ter sido iniciada Metildopa 250mg
12/12h há 2 semanas por aumento de PA.
HP: Etilista e tabagista meio maço por dia.
Teve pré-eclâmpsia na gestação anterior.
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Refere ter sido iniciada Metildopa 250mg
12/12h há 2 semanas por aumento de PA.
HP: Etilista e tabagista meio maço por dia.
Teve pré-eclâmpsia na gestação anterior.
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
E AÍ?
Quais as suas hipóteses
diagnósticas ?
Essa paciente possui
algum fator de risco?
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Quais as suas hipóteses
diagnósticas ?
Essa paciente possui
algum fator de risco?
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HIPÓTESESDIAGNÓSTICAS
Jéssica Lorrayne, 23 anos, G2PN1A0, 40s,
refere sangramento vaginal há 2 horas,
cólicas intensas, e endurecimento da
barriga. MF diminuída.
DPP? Placenta prévia?
Trabalho de
parto?
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Jéssica Lorrayne, 23 anos, G2PN1A0, 40s,
refere sangramento vaginal há 2 horas,
cólicas intensas, e endurecimento da
barriga. MF diminuída.
DPP? Placenta prévia?
Trabalho de
parto?
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FATORES DE RISCO
Refere ter sido iniciada Metildopa 250mg
12/12h há 2 semanas por aumento de PA.
HP: Etilistae tabagistameio maço por dia.
Teve pré-eclâmpsia na gestação anterior.
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Refere ter sido iniciada Metildopa 250mg
12/12h há 2 semanas por aumento de PA.
HP: Etilistae tabagistameio maço por dia.
Teve pré-eclâmpsia na gestação anterior.
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AOEXAME
PA: 120/80mmHg Pulso: 110 Bpm; Hipocorada+/4+ UF: 36cm;
BCF: 129 Bpm; Tônus Uterino: aumentado
•Toque: Colo amolecido, médio, 3cm, apresentação cefálica, bolsa
íntegra.
•Exame Especular: vagina e colo sem lesões. Sangramento
moderado exteriorizando pelo OE do colo do útero.
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PA: 120/80mmHg Pulso: 110 Bpm; Hipocorada+/4+ UF: 36cm;
BCF: 129 Bpm; Tônus Uterino: aumentado
•Toque: Colo amolecido, médio, 3cm, apresentação cefálica, bolsa
íntegra.
•Exame Especular: vagina e colo sem lesões. Sangramento
moderado exteriorizando pelo OE do colo do útero.
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E AÍ?
Qual é a sua conduta
neste momento?
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Qual é a sua conduta
neste momento?
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CONDUTATOMADA
Amniotomia–Líquido claro com grumos
Mãe estável hemodinamicamente
Queda da FCF para 100bpm
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Amniotomia–Líquido claro com grumos
Mãe estável hemodinamicamente
Queda da FCF para 100bpm
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CONDUTATOMADA
Paciente encaminhada para cesariana de
urgência.
Nascimento de RN Apgar4/7 , que respondeu
bem às manobras de ressuscitação, não
necessitando maiores cuidados.
À dequitação placentária observou-se presença
de grande coágulo retroplacentário.
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Paciente encaminhada para cesariana de
urgência.
Nascimento de RN Apgar4/7 , que respondeu
bem às manobras de ressuscitação, não
necessitando maiores cuidados.
À dequitação placentária observou-se presença
de grande coágulo retroplacentário.
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ETIOLOGIA
Placenta
prévia
DPP RoturaUterina Rotura de
vasa prévia
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska© 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5
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Placenta
prévia
DPP RoturaUterina Rotura de
vasa prévia
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska© 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5
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OUTRAS ETIOLOGIAS
Pólipo
cervical
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
Pólipo
cervical
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OUTRAS ETIOLOGIAS
Sangramento
espontâneo
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Sangramento
espontâneo
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OUTRAS ETIOLOGIAS
Cerviciteou
ectrópio cervical
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Cerviciteou
ectrópio cervical
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OUTRAS ETIOLOGIAS
Trauma vaginal
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Trauma vaginal
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OUTRAS ETIOLOGIAS
Câncer
cervical
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Câncer
cervical
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O PRIMEIRO PASSO NUNCA MUDA!
•Avaliar
presença de
hemorragia
maciça
C
•Está conversando?
A
•Esforço respiratório?
FR
•OferecerO
2
imediatamentese
SpO
2<94%
•Saturaçãoalvo: 94–98%
B
•Posicionamento
DLE
•SANGUE NO
CHÃO -EPS
C
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•Avaliar
presença de
hemorragia
maciça
C
•Está conversando?
A
•Esforço respiratório?
FR
•OferecerO
2
imediatamentese
SpO
2<94%
•Saturaçãoalvo: 94–98%
B
•Posicionamento
DLE
•SANGUE NO
CHÃO -EPS
C
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MANEJO DE SANGRAMENTO SIGNIFICATIVO
Avaliar DV, estabilidade circulatória (ABCD!!!!)
Acesso IV seguro, administrar fluidos
Anamnese e exame físico dirigidos
•Exame especular gentil é seguro
•NÃOrealizar toque até saber localização placentária
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Avaliar DV, estabilidade circulatória (ABCD!!!!)
Acesso IV seguro, administrar fluidos
Anamnese e exame físico dirigidos
•Exame especular gentil é seguro
•NÃOrealizar toque até saber localização placentária
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Cardiotocografiacontínua
US: localização placentária, coágulo,
posição fetal
Laboratório
•Hematócrito, plaquetas, Fibrinogênio, RNI, TTPa
Grupo sanguíneo, fator Rh
Preparar para cesariana de
emergência
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US: localização placentária, coágulo,
posição fetal
Laboratório
•Hematócrito, plaquetas, Fibrinogênio, RNI, TTPa
Grupo sanguíneo, fator Rh
Preparar para cesariana de
emergência
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DESCOLAMENTOPREMATURODE
PLACENTA (DPP)
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PLACENTA (DPP)
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CONCEITO
•Hemorragia externa (80%)
•Hemorragia oculta (20%)
Separaçãointempestivada
placenta normalmenteinserida
após20 S de gestação.
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•Hemorragia externa (80%)
•Hemorragia oculta (20%)
Separaçãointempestivada
placenta normalmenteinserida
após20 S de gestação.
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Sibai, 2013
Externo, com descolamento do segmento inferiorExterno, com descolamento do segmento superior
A perda crítica de O2
para o feto ocorre com
>50% de DPP
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Externo, com descolamento do segmento inferiorExterno, com descolamento do segmento superior
A perda crítica de O2
para o feto ocorre com
>50% de DPP
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Sibai, 2013
Interno, com descolamento do segmento inferiorInterno, com descolamento do segmento superior
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Interno, com descolamento do segmento inferiorInterno, com descolamento do segmento superior
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EPIDEMIOLOGIA
▪0,2 a 1% das gestações.
▪Impactosobrea morbidadematernal
▪hipovolemia, anemia, coagulopatia, hemotransfusão,
cesarianade emergência, histerectomiae morte
▪Impactoperinatal
▪prematuridade, baixopeso aonascer, “sofrimento”
fetal.
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▪0,2 a 1% das gestações.
▪Impactosobrea morbidadematernal
▪hipovolemia, anemia, coagulopatia, hemotransfusão,
cesarianade emergência, histerectomiae morte
▪Impactoperinatal
▪prematuridade, baixopeso aonascer, “sofrimento”
fetal.
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DPP
Fatores
de
risco
Históriaanterior de DPP
Hipertensãocrônicae pré-eclampsia grave (X5)
Tabagismooudrogas
Trauma
Descompressão uterina rápida
Insuficiênciaplacentária
Trombofiliamaterna/ anormalidadesmetabólicas
Oligoidramnia
Rupturaprematuradas membranasovulares(Corio!)
Multiparidadee desnutrição
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Fatores
de
risco
Históriaanterior de DPP
Hipertensãocrônicae pré-eclampsia grave (X5)
Tabagismooudrogas
Trauma
Descompressão uterina rápida
Insuficiênciaplacentária
Trombofiliamaterna/ anormalidadesmetabólicas
Oligoidramnia
Rupturaprematuradas membranasovulares(Corio!)
Multiparidadee desnutrição
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DPP E TRAUMA
Trauma abdominal diretoouindireto
poraceleração-desaceleração
Avaliaçãofetal apóso trauma
O maiorusoda cardiotocografiapode
reduzira mortalidade
Ruptura
RR: 13
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Trauma abdominal diretoouindireto
poraceleração-desaceleração
Avaliaçãofetal apóso trauma
O maiorusoda cardiotocografiapode
reduzira mortalidade
Ruptura
RR: 13
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SANGRAMENTO
▪Hemorragiaexteriorizada
▪Líquidoamnióticosanguinolento
(ounão)
▪Pesquisarcoagulopatiaconsuptiva
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▪Hemorragiaexteriorizada
▪Líquidoamnióticosanguinolento
(ounão)
▪Pesquisarcoagulopatiaconsuptiva
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SANGRAMENTO
Coáguloretroplacentário
•20% sãoocultos
•Craterade Nubiola
Úterode “Couvelaire”
associadoa atoniae
hemorragiapuerperal com
coagulopatia
Martins-Costa, SH, Hemorragia de segundo e terceiro trimestres. In: Rotinas em Obstetrícia, Freitas Et al. 2017.
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Coáguloretroplacentário
•20% sãoocultos
•Craterade Nubiola
Úterode “Couvelaire”
associadoa atoniae
hemorragiapuerperal com
coagulopatia
Martins-Costa, SH, Hemorragia de segundo e terceiro trimestres. In: Rotinas em Obstetrícia, Freitas Et al. 2017.
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História
clínica
Dor(>50%)=
De cólicaslevesa
dorintensa
•Lombalgia–pensar
emDPP posterior
Sangramento
•Podenãorefletira
quantidadede perda
de sangue
•Diferenciardo
sangramentoinicial do
TP
Trauma
Outros fatores de risco:
hipertensão, Rotura de membranas
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clínica
Dor(>50%)=
De cólicaslevesa
dorintensa
•Lombalgia–pensar
emDPP posterior
Sangramento
•Podenãorefletira
quantidadede perda
de sangue
•Diferenciardo
sangramentoinicial do
TP
Trauma
Outros fatores de risco:
hipertensão, Rotura de membranas
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EXAME FÍSICO
Sinaisde instabilidadecirculatória
Taquicardialeve
Sinaise sintomasde choquerepresentamperdade
sangue> 30%
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Sinaisde instabilidadecirculatória
Taquicardialeve
Sinaise sintomasde choquerepresentamperdade
sangue> 30%
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EXAME FÍSICO
Abdomematerno
Fundo de útero
Leopold: estimativade peso e situaçãofetal
Identificarpontode sensibilidadedolorosa
Contraçõestetânicas
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Abdomematerno
Fundo de útero
Leopold: estimativade peso e situaçãofetal
Identificarpontode sensibilidadedolorosa
Contraçõestetânicas
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ULTRASSONOGRAFIA
Presençade Hematomas…
-Agudos–hiperouisoecoicos
comparadosà placenta
--Geralmentesãoisoecoicos.
Case courtesyofDrAndrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 14281
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Presençade Hematomas…
-Agudos–hiperouisoecoicos
comparadosà placenta
--Geralmentesãoisoecoicos.
Case courtesyofDrAndrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 14281
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LABORATÓRIO
Hemogramacompleto
Tipagem e Rh
Coagulograma + “Teste do Coágulo ”
Teste de Kleihauer-Betke
Rotina de Pré-eclampsia, se indicada
Considerar triagem para usuário de drogas
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Hemogramacompleto
Tipagem e Rh
Coagulograma + “Teste do Coágulo ”
Teste de Kleihauer-Betke
Rotina de Pré-eclampsia, se indicada
Considerar triagem para usuário de drogas
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COMO AVALIAR A COAGULAÇÃO ?
Teste de Weiner
fibrinogênio < 150 mg/dl
sangue em um tubo de
ensaio sem anticoagulante
e aguardar entre 7-10’
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Teste de Weiner
fibrinogênio < 150 mg/dl
sangue em um tubo de
ensaio sem anticoagulante
e aguardar entre 7-10’
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TESTE DE KLEIHAUER-BETKE
ByDrGraham Beardsaten.wikipedia, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=20517436
Sangramento Vaginal no Final da Gestação –Caroline Reis Gonçalves –[email protected]
ByDrGraham Beardsaten.wikipedia, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=20517436
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CLASSIFICAÇÃODE DPP
Martins-Costa, SH, Hemorragia de segundo e terceiro
trimestres. In: Rotinas em Obstetrícia, Freitas Et al. 2017. Sangramento Vaginal no Final da
Gestação
–
Caroline Reis
Gonçalves
–
[email protected]
Martins-Costa, SH, Hemorragia de segundo e terceiro
trimestres. In: Rotinas em Obstetrícia, Freitas Et al. 2017. Sangramento Vaginal no Final da
Gestação
–
Caroline Reis
Gonçalves
–
[email protected]
MEDIDASGERAIS
▪Avaliaro bemestarfetal e estabilidadematerna
▪Amniotomia
▪Teste do coágulo
▪SVD -Mantero débitourinário> 30 ml/h e o hematócrito> 30%
▪Estarpreparadopara reanimaçãoneonatal
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▪Avaliaro bemestarfetal e estabilidadematerna
▪Amniotomia
▪Teste do coágulo
▪SVD -Mantero débitourinário> 30 ml/h e o hematócrito> 30%
▪Estarpreparadopara reanimaçãoneonatal
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CONDUTA NO PARTO
Feto vivo
•Tpadiantado –
amniotomia, via
vaginal se esta for
a mais rápida. Nas
demais situações,
cesariana (menor
mortalidade)
Feto morto
•Repor volemia,
restaurar o
equilíbrio
metabólico –
aguardar parto
vaginal em 4-6
horas.
•Usar amniotomiae
ocitocina.
Instabilidade
hemodinâmica
materna
•Se o parto não é
iminente, mesmo na
presença de morte
fetal pode ser
necessária a
cesariana.
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Feto vivo
•Tpadiantado –
amniotomia, via
vaginal se esta for
a mais rápida. Nas
demais situações,
cesariana (menor
mortalidade)
Feto morto
•Repor volemia,
restaurar o
equilíbrio
metabólico –
aguardar parto
vaginal em 4-6
horas.
•Usar amniotomiae
ocitocina.
Instabilidade
hemodinâmica
materna
•Se o parto não é
iminente, mesmo na
presença de morte
fetal pode ser
necessária a
cesariana.
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VOCÊ ESTAVA INDO PARA O REFEITÓRIO ALMOÇAR,
MAS FOI AVISADA DE UMA PACIENTE -VELHA
CONHECIDA -REINTERNOU...
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MAS FOI AVISADA DE UMA PACIENTE -VELHA
CONHECIDA -REINTERNOU...
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“SANGRAMENTOINDOLOR”
Solange, 38 anos, G3PC2A0, PNRH, apresentou
sangramento transvaginal indolor com 30 semanas e USG
mostrou placenta prévia total cobrindo pelo menos 4cm
do OI, sem sinais de acretismo. Completou corticoterapia,
o sangramento cessou com 3 dias de internação, ela
ainda internou mais duas vezes com episódios de
sangramento.
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Solange, 38 anos, G3PC2A0, PNRH, apresentou
sangramento transvaginal indolor com 30 semanas e USG
mostrou placenta prévia total cobrindo pelo menos 4cm
do OI, sem sinais de acretismo. Completou corticoterapia,
o sangramento cessou com 3 dias de internação, ela
ainda internou mais duas vezes com episódios de
sangramento.
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“SANGRAMENTOINDOLOR”
Ela retornara hoje com 36 semanas e um dia
com episódio de sangramento vaginal profuso,
contrações uterinas que exigiram
hemotransfusõese cesariana de emergência
com extração de recém nascido 2.600g, Apgar
3 e 6.
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Ela retornara hoje com 36 semanas e um dia
com episódio de sangramento vaginal profuso,
contrações uterinas que exigiram
hemotransfusõese cesariana de emergência
com extração de recém nascido 2.600g, Apgar
3 e 6.
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“SANGRAMENTOINDOLOR”
O sangramento pelo segmento uterino
inferiorpersistiue foi realizada histerectomia
puerperal. Ela foi transfundida com 5 unidades
de CH e 2 unidades de PFC. Recebeu alta com
7 dias de internação levando seu RN.
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O sangramento pelo segmento uterino
inferiorpersistiue foi realizada histerectomia
puerperal. Ela foi transfundida com 5 unidades
de CH e 2 unidades de PFC. Recebeu alta com
7 dias de internação levando seu RN.
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PLACENTA PRÉVIA
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Baixa
2 a 3,5 cm
do OI
Marginal
até 2cm do OI
Completa
cobre o OI
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2 a 3,5 cm
do OI
Marginal
até 2cm do OI
Completa
cobre o OI
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PREVALÊNCIA
Achado comum no US de 2º trimestre
Ocorre em
aproximadamente
4% em 20-25s.
Apenas 0,4% no termo
Se cobrir o OI ≥ 2,5
cm, provavelmente
persistirá
Sem benefício para a
triagem de rotina com
US no final da gravidez
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Achado comum no US de 2º trimestre
Ocorre em
aproximadamente
4% em 20-25s.
Apenas 0,4% no termo
Se cobrir o OI ≥ 2,5
cm, provavelmente
persistirá
Sem benefício para a
triagem de rotina com
US no final da gravidez
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UM PASSO ATRÁS
O segmento uterino inferior é a aparte do útero e canal cervical que fica entre o
reflexo uterovesicale o orifício interno do colo.
Williams, 2016
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O segmento uterino inferior é a aparte do útero e canal cervical que fica entre o
reflexo uterovesicale o orifício interno do colo.
Williams, 2016
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O segmento uterino inferior é a aparte do útero e canal cervical que fica entre o
reflexo uterovesicale o orifício interno do colo.
Williams, 2016
Formação do segmento
uterino inferior com 28
semanas
Esta parte do útero é mais fina e
tem menos fibras musculares e
vasos sanguíneos
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reflexo uterovesicale o orifício interno do colo.
Williams, 2016
Formação do segmento
uterino inferior com 28
semanas
Esta parte do útero é mais fina e
tem menos fibras musculares e
vasos sanguíneos
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MIGRAÇÃO PLACENTÁRIA -TROFOTROPISMO
As margens da placenta se
atrofiam devido a vascularização
pobre no local inicial de fixação –
ao mesmo tempo que cresce para
os lados onde há mais
vascularização.
As taxas de migração placentária
nas pacientes com parto normal >>
cesárea prévia.
A SonographicAssessment ofDifferentPatternsofPlacenta Previa “Migration” in theThirdTrimesterofPregnancyMladenPredanic, MD, MSc, 2005 by the American Institute
of Ultrasound in Medicine • J Ultrasound Med 2005; 24:773–780 • 0278-4297/05
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As margens da placenta se
atrofiam devido a vascularização
pobre no local inicial de fixação –
ao mesmo tempo que cresce para
os lados onde há mais
vascularização.
As taxas de migração placentária
nas pacientes com parto normal >>
cesárea prévia.
A SonographicAssessment ofDifferentPatternsofPlacenta Previa “Migration” in theThirdTrimesterofPregnancyMladenPredanic, MD, MSc, 2005 by the American Institute
of Ultrasound in Medicine • J Ultrasound Med 2005; 24:773–780 • 0278-4297/05
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PLACENTA PRÉVIA
O sangramento ocorre no
local da implantação, já
que o útero no segmento
inferior é incapaz de
contrair adequadamente e
parar o fluxo dos vasos
sangrantes
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O sangramento ocorre no
local da implantação, já
que o útero no segmento
inferior é incapaz de
contrair adequadamente e
parar o fluxo dos vasos
sangrantes
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FATORES DE RISCO
Cesárea
anterior
Intervenção
uterina anterior
(ex. curetagem)
Alta paridade
Gestação
múltipla
Tabagismo
Idade materna
avançada
Hipertensão
crônica
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Cesárea
anterior
Intervenção
uterina anterior
(ex. curetagem)
Alta paridade
Gestação
múltipla
Tabagismo
Idade materna
avançada
Hipertensão
crônica
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MORBIDADE
Hemorragia materna
Complicações operatórias no parto
Transfusão
Acretismoplacentário
•Risco aumentada de placenta invasiva se prévia com cesárea anterior
•Avaliar com US Doppler
Prematuridade
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Hemorragia materna
Complicações operatórias no parto
Transfusão
Acretismoplacentário
•Risco aumentada de placenta invasiva se prévia com cesárea anterior
•Avaliar com US Doppler
Prematuridade
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APRESENTAÇÃO
CLÍNICA
diagnóstico
Sangramento indolor
(repetição)
•II e III trimestresou Termo
•Freqüente após relação
sexual
•Podem acontecer
contrações prematuras
Apresentação
anômala persistente
•Feto transverso é 25 a
35x mais frequente
•Feto pélvico 2 a 3x maior
USTV
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CLÍNICA
diagnóstico
Sangramento indolor
(repetição)
•II e III trimestresou Termo
•Freqüente após relação
sexual
•Podem acontecer
contrações prematuras
Apresentação
anômala persistente
•Feto transverso é 25 a
35x mais frequente
•Feto pélvico 2 a 3x maior
USTV
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ULTRASSONOGRAFIA
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MANEJO
Semsangramentoativo–Condutaexpectante
Evitarrelaçãosexual e absorventeinternono III trim.
Evitartoque
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Semsangramentoativo–Condutaexpectante
Evitarrelaçãosexual e absorventeinternono III trim.
Evitartoque
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MANEJO
Com sangramentoativo–avaliaçãohospitalar
Avaliarestadogerale estabilidadecirculatória
Administrardose completade Ig anti Rh se Rh-
Considerara transferênciamaternase prematuro
Corticosteróides, tocólisee amniocentesepodemsernecessários
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Com sangramentoativo–avaliaçãohospitalar
Avaliarestadogerale estabilidadecirculatória
Administrardose completade Ig anti Rh se Rh-
Considerara transferênciamaternase prematuro
Corticosteróides, tocólisee amniocentesepodemsernecessários
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MORBIDADENEONATAL
Morbidadee mortalidadeaumentadaporprematuridade
Tocóliseadicionou11 diasnaIG e 320 g no peso aonascer
emum estudo
Permiteadministraçãode corticóide
Nãoaumentacomplicaçõesmaternasouperinatais
Cerclagemcervical diminuiuo riscode partoantes de 34 s
emumameta-análise
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Morbidadee mortalidadeaumentadaporprematuridade
Tocóliseadicionou11 diasnaIG e 320 g no peso aonascer
emum estudo
Permiteadministraçãode corticóide
Nãoaumentacomplicaçõesmaternasouperinatais
Cerclagemcervical diminuiuo riscode partoantes de 34 s
emumameta-análise
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Anestesiaregional é segura
Realizarcesariana:
Prévia completa
Apresentaçãofetal nãoencaixada, CTG suspeitaou
patológica, sangramentobruscooupersistente
Possibilidadede via vaginal:
Placenta baixa ou marginal, nenhum sangramento
US com 36 s
•Se placenta ≥ 2 cm do OI, esperarpartovaginal
•Se 1-2 cm do OI, partovaginal possívelemlocal com recursosimediatosde
cirurgia
PARTO
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Realizarcesariana:
Prévia completa
Apresentaçãofetal nãoencaixada, CTG suspeitaou
patológica, sangramentobruscooupersistente
Possibilidadede via vaginal:
Placenta baixa ou marginal, nenhum sangramento
US com 36 s
•Se placenta ≥ 2 cm do OI, esperarpartovaginal
•Se 1-2 cm do OI, partovaginal possívelemlocal com recursosimediatosde
cirurgia
PARTO
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PLACENTA MARGINAL / INSERÇÃO BAIXA
Emgeral, háumaindicaçãopara cesarianaemplacentas <10mm do OI.
Distância do
orifício interno
Sucesso do
parto vaginal
10-20mm 78%
<10mm 43%
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Emgeral, háumaindicaçãopara cesarianaemplacentas <10mm do OI.
Distância do
orifício interno
Sucesso do
parto vaginal
10-20mm 78%
<10mm 43%
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Reserva de
sangue
Parto
cesáreo com
37-38 s
Hospital da Cruz Vermelha em Otsu, Japão
Reserva de
sangue
TP
espontâneo
Estudo de 3 anos
25 mulheres –placenta de inserção baixa às 36 semanas
7 excluídas
11
7
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sangue
Parto
cesáreo com
37-38 s
Hospital da Cruz Vermelha em Otsu, Japão
Reserva de
sangue
TP
espontâneo
Estudo de 3 anos
25 mulheres –placenta de inserção baixa às 36 semanas
7 excluídas
11
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SEIO
MARGINAL
Seio marginal
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MARGINAL
Seio marginal
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NOTA-RUPTURA DE SEIO MARGINAL
O seio marginal circunda a
placenta e representa um dos
sistemas coletores do sangue
venoso materno.
Hemorragia de pequena
intensidade, indolor e insidiosa,
instalando-se independente de
esforços maternos ou traumatismos,
sem aumento do tono uterino
materno
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O seio marginal circunda a
placenta e representa um dos
sistemas coletores do sangue
venoso materno.
Hemorragia de pequena
intensidade, indolor e insidiosa,
instalando-se independente de
esforços maternos ou traumatismos,
sem aumento do tono uterino
materno
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VASA PRÉVIA
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VASA PRÉVIA
Causa rarade hemorragia
•Prevalênciade 1.5–4:10,000
Pode acontecer em até 15% das gestações gemelares monocoriônicas
Início com a rotura das membranas
A perda sanguínea é fetal, com 33-100% de mortalidade
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Causa rarade hemorragia
•Prevalênciade 1.5–4:10,000
Pode acontecer em até 15% das gestações gemelares monocoriônicas
Início com a rotura das membranas
A perda sanguínea é fetal, com 33-100% de mortalidade
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FATORES DE RISCO
Placenta de
inserção
baixa
inserção
velamentosa
do cordão
lobo
sucenturiado
Gestação
múltipla
FIV
Yasmine Derbala, Vasa previa. J PrenatMed. 2007 Jan-Mar; 1(1): 2–13. PMCID: PMC3309346
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Placenta de
inserção
baixa
inserção
velamentosa
do cordão
lobo
sucenturiado
Gestação
múltipla
FIV
Yasmine Derbala, Vasa previa. J PrenatMed. 2007 Jan-Mar; 1(1): 2–13. PMCID: PMC3309346
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Colo
Colo parcialmentedilatado, visãosuperior
INSERÇÃO VELAMENTOSA
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ALSO, 2016
Colo parcialmentedilatado, visãosuperior
INSERÇÃO VELAMENTOSA
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ALSO, 2016
Yasmine Derbala, Vasa previa. J PrenatMed. 2007 Jan-Mar; 1(1): 2–13. PMCID: PMC3309346
Yasmine Derbala, Vasa previa. J PrenatMed. 2007 Jan-Mar; 1(1): 2–13. PMCID: PMC3309346
DIAGNÓSTICOANTEPARTO
Amnioscopia
Ultra-somcolorido
com “Doppler
Palpaçãodos vasos
no examevaginal
Case courtesyofDrMaulikS Patel, Radiopaedia.org, rID: 21675
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Amnioscopia
Ultra-somcolorido
com “Doppler
Palpaçãodos vasos
no examevaginal
Case courtesyofDrMaulikS Patel, Radiopaedia.org, rID: 21675
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VASA PRÉVIA X VASOS DO CORDÃO PROCIDENTE
O cordão procidentemuda de posição, a
inserção não é próxima e o calibre dos vasos
do cordão é maior.
Martins-Costa, SH, Hemorragia de segundo e terceiro trimestres. In: Rotinas em Obstetrícia, Freitas Et al. 2017.
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O cordão procidentemuda de posição, a
inserção não é próxima e o calibre dos vasos
do cordão é maior.
Martins-Costa, SH, Hemorragia de segundo e terceiro trimestres. In: Rotinas em Obstetrícia, Freitas Et al. 2017.
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PADRÃO SINUSOIDAL ATÍPICO (DENTE DE TUBARÃO)
Chandraharan, E. HandbookofCTG Interpretation-FromPatternstoPhysiology. Cambridge UniversityPress, 2017.
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Chandraharan, E. HandbookofCTG Interpretation-FromPatternstoPhysiology. Cambridge UniversityPress, 2017.
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PADRÃO SINUSOIDAL ATÍPICO (DENTE DE TUBARÃO)
Chandraharan, E. HandbookofCTG Interpretation-FromPatternstoPhysiology. Cambridge UniversityPress, 2017.
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Chandraharan, E. HandbookofCTG Interpretation-FromPatternstoPhysiology. Cambridge UniversityPress, 2017.
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TESTES DIAGNÓSTICOS
“Apt test”–baseadonarespostacolorimétricada
hemoglobinafetal
Coloraçãode “Wright”do sanguevaginal –para
células vermelhasnucleadas
Teste de “Kleihauer-Betke”-a esperade 2 horas
limitao seuuso
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“Apt test”–baseadonarespostacolorimétricada
hemoglobinafetal
Coloraçãode “Wright”do sanguevaginal –para
células vermelhasnucleadas
Teste de “Kleihauer-Betke”-a esperade 2 horas
limitao seuuso
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CONDUTA
Cesáreaimediatase o
padrãodos
batimentoscardíacos
fetaisnãoé
tranquilizador
Administrar 10 –20
ml/kg de solução
salina em “bolus”para
o bebê, se há sinais de
choque no pós parto
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Cesáreaimediatase o
padrãodos
batimentoscardíacos
fetaisnãoé
tranquilizador
Administrar 10 –20
ml/kg de solução
salina em “bolus”para
o bebê, se há sinais de
choque no pós parto
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ACRETISMOPLACENTÁRIO
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TIPOS DE ACRETISMO
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PLACENTA PRÉVIA INCRETA
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ACRETISMOPLACENTÁRIO
Cesariana entre 34-36 S
se acretismograve
(Incretaou Percreta)
Equipe cirúrgica com
experiência oncológica,
urológica e/ou em
trauma
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Cesariana entre 34-36 S
se acretismograve
(Incretaou Percreta)
Equipe cirúrgica com
experiência oncológica,
urológica e/ou em
trauma
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Cedido por prof. Álvaro Lages
Cedido por prof. Álvaro Lages
ROTURA UTERINA
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EPIDEMIOLOGIA
Deiscênciaocultax roturasintomática
0,03 –0,08 % de todasas mulheres
0,3 –1,7 % das mulherescom cicatrizuterina
2 cesarias: Ruptura= 1,36%
3 oumas cesarias–taxasparecidascom as pacientesde 1
cesáriaprévia
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Deiscênciaocultax roturasintomática
0,03 –0,08 % de todasas mulheres
0,3 –1,7 % das mulherescom cicatrizuterina
2 cesarias: Ruptura= 1,36%
3 oumas cesarias–taxasparecidascom as pacientesde 1
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FATORESDE RISCO
Cirurgia
uterina
anterior
Anomalia
uterina
congênita
Hiperdistensão
uterina
Neoplasia
trofoblástica
gestacional
AdenomioseAnomalia fetal
Aumento da
pressão
uterina
Dequitação
dificultosa
Placenta
increta ou
percreta
Curetagem
uterina
anterior
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Cirurgia
uterina
anterior
Anomalia
uterina
congênita
Hiperdistensão
uterina
Neoplasia
trofoblástica
gestacional
AdenomioseAnomalia fetal
Aumento da
pressão
uterina
Dequitação
dificultosa
Placenta
increta ou
percreta
Curetagem
uterina
anterior
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MORBIDADE
Materna
•Hemorragia com
anemia
•Rotura de bexiga
•Histerectomia
•Óbito materno
Fetal
•Desconforto
respiratório
•Hipoxia
•Acidemia
•Morte neonatal
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Materna
•Hemorragia com
anemia
•Rotura de bexiga
•Histerectomia
•Óbito materno
Fetal
•Desconforto
respiratório
•Hipoxia
•Acidemia
•Morte neonatal
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HISTÓRIA
Sangramento
vaginal
Dor
Parada das
contrações
Ausência de
batimentos
cardíacos fetais
Subida da
apresentação
Partes fetais
palpáveis no
abdome materno
Taquicardia
materna profunda
e hipotensão
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Sangramento
vaginal
Dor
Parada das
contrações
Ausência de
batimentos
cardíacos fetais
Subida da
apresentação
Partes fetais
palpáveis no
abdome materno
Taquicardia
materna profunda
e hipotensão
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SÍNDROME DE BANDL-FROMMEL
Taquissistolia+ hipersistolia+ Sinal de Bandl(Anel fibromuscular transversal no
segmento inferior) + Sinal de Frommel(Retesamento dos ligamentos redondos)
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Taquissistolia+ hipersistolia+ Sinal de Bandl(Anel fibromuscular transversal no
segmento inferior) + Sinal de Frommel(Retesamento dos ligamentos redondos)
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O ACHADOMAISFREQUENTEÉ A DETERIORAÇÃO
SÚBITADO PADRÃODOS BATIMENTOSCARDÍACOS
FETAIS
Sinal de Clark: crepitações no abdome... enfisemas
subcutâneos... ar que entrou na cavidade abdominal através
da vagina
Sinal de Reasens: a apresentação que subiu. é o sinal mais
característico.
Influênciada placenta naroturauterina
Ultrassomtransvaginal para avaliara paredeuterina
RNM para diagnosticarpossívelplacenta acreta
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SÚBITADO PADRÃODOS BATIMENTOSCARDÍACOS
FETAIS
Sinal de Clark: crepitações no abdome... enfisemas
subcutâneos... ar que entrou na cavidade abdominal através
da vagina
Sinal de Reasens: a apresentação que subiu. é o sinal mais
característico.
Influênciada placenta naroturauterina
Ultrassomtransvaginal para avaliara paredeuterina
RNM para diagnosticarpossívelplacenta acreta
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TRATAMENTO
Tratamento
Deiscênciaassintómaticade cicatriz
–> condutaexpectante
Roturasintomática–> parto
cesáreoimediato
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Tratamento
Deiscênciaassintómaticade cicatriz
–> condutaexpectante
Roturasintomática–> parto
cesáreoimediato
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REVISÃO GERAL
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QUADRO CLÍNICO
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TÓPICOS ADICIONAIS
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HEMOTRANSFUSÃO
PFC
10 mg/dl fibrinogênio
2 a 3% fatores coagulação
Indicação:
RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal
Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl
Concentrado de
hemácias
3% hematócrito
1,5g/dl de Hb
Plaquetas
5.000 a 10.000 contagem
plaquetas
6 CONCENTRADO HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
4 CONC HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
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PFC
10 mg/dl fibrinogênio
2 a 3% fatores coagulação
Indicação:
RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal
Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl
Concentrado de
hemácias
3% hematócrito
1,5g/dl de Hb
Plaquetas
5.000 a 10.000 contagem
plaquetas
6 CONCENTRADO HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
4 CONC HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
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PROTOCOLO DE
TRANSFUSÃO
MACIÇA
Lyndon A, LagrewD, Shields L, MelsopK, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.
(California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the
California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010.
O negO neg
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TRANSFUSÃO
MACIÇA
Lyndon A, LagrewD, Shields L, MelsopK, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.
(California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the
California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010.
O negO neg
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PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
CH CH CH CH CH CH
PFCPFCPFCPFC
PLQ
CRIO
O neg O neg
AltarelaçãoPFC:CH
Preconizamos
crioprecipitadoe
plaquetas
precocemente
EstágioII EstágioIII
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CH CH CH CH CH CH
PFCPFCPFCPFC
PLQ
CRIO
O neg O neg
AltarelaçãoPFC:CH
Preconizamos
crioprecipitadoe
plaquetas
precocemente
EstágioII EstágioIII
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TAKE-HOME MESSAGES
Sangramentovaginal da segundametadeda
gestação>> morbidade/ mortalidadesignificativos
É importante estabelecer o diagnóstico, pois o
tratamento depende da etiologia
Evitarexamevaginal quandoa inserçãoplacentária
é desconhecida
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gestação>> morbidade/ mortalidadesignificativos
É importante estabelecer o diagnóstico, pois o
tratamento depende da etiologia
Evitarexamevaginal quandoa inserçãoplacentária
é desconhecida
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PÓS TESTE
PERGUNTA 1 –Descreva a causa mais provável de cada uma das situações abaixo
1) Hemorragia genital, dor abdominal súbita de intensidade variável, hipertonia
uterina, Dificuldade de palpação e ausculta fetais, sofrimento fetal agudo, Bolsa das
águas tensa, hemoâmnio
2) Sangramento vaginal iniciado logo após a amniotomia
3) Sangramento vaginal, dor abdominal, desaparecimento de contrações uterinas,
ausência de batimentos cardíacos fetais, taquicárdiae hipotensão materna
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PERGUNTA 1 –Descreva a causa mais provável de cada uma das situações abaixo
1) Hemorragia genital, dor abdominal súbita de intensidade variável, hipertonia
uterina, Dificuldade de palpação e ausculta fetais, sofrimento fetal agudo, Bolsa das
águas tensa, hemoâmnio
2) Sangramento vaginal iniciado logo após a amniotomia
3) Sangramento vaginal, dor abdominal, desaparecimento de contrações uterinas,
ausência de batimentos cardíacos fetais, taquicárdiae hipotensão materna
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PÓS TESTE
PERGUNTA 2
Qual a diferença entre Rotura de seio marginal e rotura de vasa prévia?
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PERGUNTA 2
Qual a diferença entre Rotura de seio marginal e rotura de vasa prévia?
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PÓS TESTE
PERGUNTA 3
Cite três diferenças entre o quadro clínico do Descolamento prematuro de placenta
e da Placenta prévia.
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PERGUNTA 3
Cite três diferenças entre o quadro clínico do Descolamento prematuro de placenta
e da Placenta prévia.
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MERCHAN
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sangramento
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sangramento genital
sangramento na gestação
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