Sangramento uterino anormal

Uma das grandes demandas do consultório de ginecologia é a irregularidade menstrual. Essa demonstração nos apresenta algumas causas para esse fato.

2. Chirlei A Ferreira

3. Chirlei A Ferreira
Todo o sistema que envolve o ciclo
menstrual é considerado um dos
eventos biológicos mais notáveis.
A mulher experimenta, em média,
400 menstruações durante a sua
vida, através de um evento
periódico com manifestação
aproximada de 38 dias, que se
inicia na menarca e termina na
menopausa, representando a
descamação endometrial.

4. Chirlei A Ferreira
CICLO MENSTRUAL
Processo complexo que exige uma integração
perfeita entre o SNC e seus órgãos alvos: ovário e
endométrio.
•a liberação do FSH estimulará os folículos
ovarianos a crescer através de suas duas camadas
células que possuem receptores: a granulosa para o
FSH e a teca para o LH. Inicialmente a granulosa
inicia a produção de estrógenos e cujo oócito tiver a
maior concentração liberara um hormônio local –
inibina e esse se prolifera enquanto que os demais se
atresiarão. Na proliferação da granulosa /estrogênio
há liberação do LH que estimulará as células tecais a
produção de progesterona. O LH realizará um pico
que antecederá 24-36 horas a eclosão folicular
originando a ovulação.
•Todo esse processo descrito a nível hipotalâmico e
hipofisário que atua sobre o ovário, terá o produto
hormonal produzido por esses atuando sob o
endométrio que se proliferará e secretara.
•Esse processo denominado HHO é o responsável
pelo ciclo menstrual normal.

5. Chirlei A Ferreira
COMO NORMALIDADE DO CICLO MENSTRUAL É CONSIDERADO
INTERVALO : 21 –35 dias (24 –32 dias +/-3 dias)
DURAÇÃO: 3 –7 dias
VOLUME: 20 –80 ml
COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO SANGRAMENTO?
VOLUME
HISTÓRIA
DA
PACIENTE

6. Chirlei A Ferreira

7. Chirlei A Ferreira
CONCEITO
O sangramento uterino anormal (SUA)
abrange os sangramentos provenientes
do útero como, por exemplo,
sangramentos relacionados com a
gravidez, distúrbios de coagulação,
alterações anatômicas uterinas e
hemorragia uterina disfuncional, entre
outros.
Podemos grosseiramente dividi-lo em:
Sangramento de origem orgânica
Sangramento de origem hormonal

8. Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
SANGRAMENTO
SANGRAMENTO
UTERINO
DISFUNCIONAL
CAUSAS ORGÂNICAS
•Ginecológicas
•Não-ginecológicas (hemostasia,
endócrinas, etc)
DISFUNCIONAL
•Sangramento uterino anormal
sem causa orgânica
demonstrável
DIAGNÓSTICO DE
EXCLUSÃO

9. Chirlei A Ferreira
Quanto mais regular
o sangramento,
maior a
probabilidade de ser
uma causa orgânica
METRORRAGIA
HIPERMENORRÉIA
OLIGOMENORRÉIA
Fert Steril 2005; 84: 1345-51

10. Chirlei A Ferreira
ALTERAÇÕES
SISTÊMICAS
ABORTAMENTO
GRAVIDEZ ECTÓPICA
MIOMAS
ADENOMIOSE
CÂNCER COLO
PÓLIPOS
CISTOS
OVARIANOS
CAUSAS
HORMONAIS

11. Chirlei A Ferreira
CAUSAS
Complicações da gravidez Abortamento
Doença trofoblástica gestacional
Gravidez ectópica
Alterações hormônios Anovulação
Imaturidadehipotâmica
Insuficiência lútea
Estresse
Doença sistêmicas Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Insuficiência renal
Cirrose hepática
Alteraçõesanatômicas Miomas submucosos
Pólipos endometriais
Póliposcervicais
Adenomiose
Coagulopatia Doença de Von Willebrand
Deficiência de protrombina
Disfunção plaquetária
Deficiência de fatores V, VIII, IX

12. Chirlei A Ferreira
CAUSAS
Neoplasias Hiperplasiaendometrial
Câncer de endométrio
Câncer de colo uterino
Tumor ovariano secretor de estrogênio
Infecções Cervicite
Endometrite
Alteraçõesmedicamentosas p.ex;anticoagulantes
Anomalias Mullerianas
Não uterinas Traumas
Corpo estranho
Dispositivo intra-uterino

13. Chirlei A Ferreira

14. Chirlei A Ferreira
VULVA
Lesões causadas por DST
Escoriações por pruridos
Neoplasias
VAGINA
Vaginites
Lesões causadas por DST
CÉRVIX UTERINA
Pólipos
Ectrópios
Neoplasias

15. Chirlei A Ferreira
É o tumor benigno que se
desenvolve a partir do
miométrio
Alta frequência: 20% das
mulheres acima de 30 anos e
40% aos 50 anos, sendo que
20 a 50% dos casos
necessitam de algum
tratamento;
O tratamento está indicado:
quando sintomático
(sangramentos, dor, sinais
compressivos, degeneração
sugestiva de malignidade).

16. Chirlei A Ferreira
Doença de etiologia
desconhecida, se caracteriza
pela infiltração do endométrio
no miométrio,
Sintomatologia:
hipermenorragia e dismenorréia
progressiva em paciente acima
de 35 anos, na maioria das
vezes multípara,
Diagnóstico: clínico e
imaginelogia (US: útero
aumentado de tamanho,
miométrio heterogêneo com
imagens anecóicas, perda dos
limites entre
endométrio/miométrio).

17. Chirlei A Ferreira
Pólipos Endometriais
Constitui uma hiperplasia local da
mucosa uterina que inclui o
epitélio e o estroma, podendo ser
séssil ou pediculado, cuja base
vascularizada pode-se exteriorizar
pelo colo uterino.;
Câncer Endometrial
A maioria localiza na porção
fúndica
Média etária é de 62 anos
(FMUSP)
Mais comum em: pós-menopausa,
obesas, baixa paridade, diabéticas,
com hipertensão arterial. O
principal fator de risco é o
hiperestrogenismo.

18. Chirlei A Ferreira

19. Chirlei A Ferreira
Proveniente da descamação
ou da reepitelização
irregular do endométrio;
Tendo a causa os
transtornos dos hormônios
sexuais endógenos
(estrogênio/progesterona);
Alteração do eixo HHO
(hipotálamo –Hipófise –
Ovariano).

20. Chirlei A Ferreira
EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E
PROGESTERONA
AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS
Estimulação das mitoses
Proliferação celular e sistema de
DNA
Proliferação glandular
Proliferação endometrial
AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS
Efeito hemostático
Efeito anti-mitótico
Diminuição dos receptores de
estradiol
Estabilização do crescimento
endometrial
TROFISMO NORMAL DOS
ÓRGÃOS ALVOS
PADRÕES DA
NORMALIDADE
FREQÜÊNCIA: entre
21 e 35 dias (média 28
dias)
DURAÇÃO: entre 1 e 8
dias ( média 4 dias)
QUANTIDADE: entre 1
e 80 ml ( 30 ml)

21. Chirlei A Ferreira
NÍVEIS ALTERADOS
MENORRAGIA : menstruação
em quantidade excessiva ( acima
de 80 ml)
HIPERMENORRÉIA :
menstruação prolongada ( acima
de 7 dias)
HIPOMENORRÉIA :
menstruação menor do que 3 dias
POLIMENORRÉIA : intervalo
inferior a 21 dias
OLIGOMENORRÉIA : intervalo
superior a 35 dias
AVALIAÇÃO DA
HIPERMENORRAGIA
Não se mede a perda menstrual;
Avalia-se:
O número de tampões usados;
O intervalo das trocas;
Se o sangramento extravaza
para a roupa do corpo;
Se durante a noite a roupa de
cama é suja pelo sangramento.

22. Chirlei A Ferreira
CONCEITO
É conceituada como sangramento uterino anômalo
não decorrente de causa orgânica; sendo
caracterizada clinicamente por sangramento
disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos,
de forma repetitiva, por um período mínimo de três
meses;
Sua incidência é de aproximadamente 5% dos casos
novos atendidos em ambulatórios assistenciais ou
em clínica privada.
Ocorre principalmente nos extremos da idade
reprodutiva (20% dos casos na adolescência, 40%
em pacientes > 40 anos.

23. Chirlei A Ferreira
Geralmente por causas ORGÂNICAS
Traumas
Infecções vaginais por hábitos
higiênicos inadequados
Puberdade precoce
Abuso sexual
Lesões malignas
Responde por 21% das lesões

24. Chirlei A Ferreira
CAUSAS GERALMENTE
DISFUNCIONAL
Imaturidade do eixo Hipotalâmo-
Hipófise-Ovariano: 80%
Distúrbios da coagulação
Doença de Von-Willebrand
Gravidez/aborto

25. Chirlei A Ferreira
DOENÇA DE
VON-
WILLEBRAND
População em
geral: 1 a 2%
Adolescentes
com
menorragia: 5 a
30%
LESÃO ENDOTELIAL
NORMAL
PLACA
PLAQUETÁRIA
COÁGULO
LESÃO
ENDOTELIAL VON-
WILLEBRAND

26. Chirlei A Ferreira
CAUSAS
Gravidez/aborto
Heterogenia
Tireoidiana
Sangramento irregular e
menorragia
Disfuncional
Síndrome dos ovários policísticos
Causas uterinas benignas
Miomas
Pólipos
Adenomiose
20
%
30%
40
%
10%
PÓLIPOS
MIOMAS
CAV.
NORMA
L
HIPER
END+CA
ESHRE, Human Reproduction Update, 2007, 13(5): 421-431

27. Chirlei A Ferreira
A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo;
Oligo/amenorréia deve ser investigada
após dois anos da menarca
Leva a coagulopatia adquirida
A reposição de levotireoxina corrige a
coagulopatia e o sintoma do
sangramento.
WILANSKY et al. Am J Obst Gynecol, 1989
BLESING et al. Postgrad Med, 1990

28. Chirlei A Ferreira
CAUSAS
PROCESSO DISFUNCIONAL
PATOLOGIA BENIGNAS
Miomas
Pólipos
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

29. Chirlei A Ferreira
CAUSAS
PROCESSO ORGÂNICO
Atrofia endometrial
Patologia endometrial
(hiperplasia, pólipos)
Câncer de endométrio

30. Chirlei A Ferreira

31. Chirlei A Ferreira
EXAME FÍSICO
INTERVALO < 2
ANOS DA
MENARCA
HMG e βhCG
Ciclo irregular
SIM
NÃO
Ciclo irregular
Ciclo regular
Causas de
anovulação (SOP)
US
US, TSH e avaliação
hematologista
OBSERVAR
Sangramento
importante
Anemia recorrente
História (+) para
alteração
hematológica
US ( todos os casos ) +
TSH
Avaliação hematologista
(hiper ou menorragia)
Ciclo regular

32. Chirlei A Ferreira
LABORATORIAIS
FSH/LH/PRL
Hemograma/Coagulograma
Esfregaço cervico-vaginal
IMAGEM
Ultrassonografia
Doppler
INVASIVOS
Histeroscopia
Biópsia de endométrio
Curetagem fracionada
TESTE
Teste do Progestogêneo

33. Chirlei A Ferreira

34. Chirlei A Ferreira
OBJETIVOS
Controlar o
sangramento
Prevenir a recorrência
Preservar a fertilidade
Corrigir distúrbios
associados (anemia)
MEDICAMENTOS
Reposição de ferro
Uso de antifibrinolíticos
Inibidores de
Cicloxigenase
Progestínicos
Associação de
estrogênios com
prosgestínicos
Estrogênios parenteral
Agonistas de GnRH

35. Chirlei A Ferreira
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
Testado apenas em menorragia e hipermenorréia
Reduz em 25 a 35% o sangramento
Todos são iguais
Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas
Ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Testados apenas em sangramento regular aumentado
(menorragia e hipermenorréia)
Reduzem em 30 a 55% o sangramento
Melhor que o AINE
Uso de 3 a 7 (mais de 7 dias pode levar a trombose)
LETHABY A, AUGOOD C, DUCKITT K. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1,
2006. Oxford. Update software
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software

36. Chirlei A Ferreira
DISPOSITIVO INTRA-
UTERINO COM
LEVONORGESTREL
Reduz em 90% o
sangramento
Melhor que o AINE e
antifibrinolíticos
REDUÇÃO DE VOLUME E
MANUTENÇÃO DA
REGULARIDADE
MENSTRUAL
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software

37. Chirlei A Ferreira
História + exame clínico
Citologia oncótica
Exclusão de gravidez
Ultrassom endovaginal
Biópsia de endométrio
Endométrio
secretor ou normal
Hiperplasia adenomatosa
ou atípica
Endométrio proliferativo
Hiperplasia simples
Procurar causa de
anovulação
Procurar causas
anatômicas para o
sangramento
Terapia progestínica
Acompanhamento com biópsia
Histeroscopia com biópsia
dirigida
Desejo de preservar a
fertilidade?
SIM
NÃO
Terapia progestínica Mirena®
Acompanhamento com
biópsia
Histerectomia
com ooforectomia
bilateral
Obstet Gynecol Clin North Am 1987;
14[1]: 169-90

38. Chirlei A Ferreira
Muito obrigada!
Chirlei/2010