Sangramento Vaginal Anormal: não deixe de examinar!

O Sangramento Vaginal Anormal é um sintoma muito frequente. A queixa de sangramento vaginal anormal pode ser o sinal de uma alteração no trato genital (vulva, vagina, útero) ou de órgãos vizinhos (reto, uretra, bexiga). O diagnóstico só poderá ser estabelecido após avaliação de cada caso. Examinar sempre é a regra número 1 no atendimento destas pacientes.

Material de 02 de julho de 2019
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Eixo: Atenção às Mulheres

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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL
NÃO DEIXE DE EXAMINAR!

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Objetivosdessaapresentação:
Apósaapresentaçãotodosparticipantesdevemsesentiraptosa:
•Definirsangramentovaginalanormal;
•Conhecerasprincipaiscausasdesangramentogenitalanormalna
mulher;
•Decidirquaisexamescomplementaresdevemsersolicitadospara
chegaraodiagnóstico;
•Escolheromelhortratamentoapósestabelecerodiagnóstico.

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
•Émuitofrequente;
•Prevalênciaestimadade53casos
em100.000mulheresporano
(populaçãoentre18a50anos);
•Impactonaqualidadedevidae
utilizaçãodosistemadesaúde.
MATTESONETAL.,2009
Sangramento Vaginal Anormal
A queixa de sangramento vaginal anormal
pode ser o sinal de uma alteração no trato
genital (vulva, vagina, útero) ou de órgãos
vizinhos (reto, uretra, bexiga).
É, portanto, imprescindível examinar a paciente,
mesmo na vigência do sangramento.

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Avaliação inicial
KAUNITZ, 2019
•Examinarsempreparaidentificaraorigemdosangramento.
O sangramento é
uterino?
•Aidademédiadamenarcaé12anos;
•Aidademédiadamenopausaé51anos;
•Qualquersangramentoantesdamenarcaouapósamenopausa
(1anodeamenorréia)temqueserinvestigado.
A paciente está na pré
menarca ou na pós
menopausa?
•Solicitartestedegravidezsemprequehouverapossibilidadede
gestação.
A paciente está grávida?

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Principais Causas do Sangramento Vaginal Anormal
ÚTERO
Pólipos,HiperplasiadeEndométrio,Adenomiose,Leiomiomas
AdenocarcinomadeEndométrio,Sarcoma
Endometrite,Disfunçõesovarianas,Iatrogenia
COLO DO ÚTERO
Câncer
Pólipos,Cervicite,Endometriose
VAGINA
Atrofia,Traumas,DoençasInflamatórias/Infecciosas
Câncer
VULVA Trauma,DoençasInflamatórias/Infecciosas,Adenose
COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Diagnóstico: Anamnese
•Aanamneseadequadadirecionaoraciocínioparaaspossibilidadesdiagnósticas.
•Aidadedapacienteéfatorextremamenterelevante.
•Oúteroéoúnicoórgãoquesangrafisiologicamente.Éfundamentalcaracterizarosangramento
menstrualfisiológico.
-24a38diasdeintervalo
-Volumedesangramentomáximoemtornode80ml;considera-sesangramentoexcessivo
quandoháumamudançanopadrãoanterior,ouquandoosangramentointerferena
qualidadedevidadapaciente.
-Habitualmenteosangramentomenstrualnãoexcede8dias.
•Sangramentonomeiodociclopodeacontecerematé4,8%dasmulheres
•Emcriançasantesdapuberdadepensaremtrauma,puberdadeprecoceetumores

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Perguntas que ajudam a quantificar a perda sanguínea na menstruação
WARNER ET AL., 2004
Com que frequência você troca os absorventes nos dias
de maior fluxo?
Quantos absorventes usa no período menstrual?
Precisa trocar o absorvente durante a noite?
Qual o tamanho dos coágulos eliminados?
Já recebeu o diagnóstico de anemia?
Mulheres com fluxo considerado
normal geralmente:
•Trocam absorventes com intervalo >
3 horas
•Usam menos que 21 absorventes no
período menstrual
•Raramente precisam trocar o
absorvente durante a noite
•Os coágulos eliminados tem <1cm
•Não são anêmicas

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Sangramento Vaginal Anormal naAdolescência
•Oaparecimentodamenarcaéconsideradonormalapartirdos9anos.Éimportante
observarqueoaparecimentodoscaracteressexuaissecundáriosacontece2a3anos
antesdamenarca.
•Omaiscomuméqueosciclossejamirregularesnos2a3primeirosanosapósa
menarca.Acausadissoéaovulaçãoirregular.É,portanto,fisiológico,enãorequer
tratamentonamaiorpartedasvezes.
•Otratamentoseránecessárionoscasosemqueosangramentoéexcessivoe
comprometeoestadogeraldapaciente.Nestescasoséimprescindívelinvestigarsea
pacienteapresentaalgumadoençahematológicaquepossaestarcontribuindoparao
sangramentoexcessivo.

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Sangramento Uterino Anormal (SUA) na Adolescência
•Causamaiscomum:anovulação(sangramentodisfuncional,AUB-O);
•Ciclosirregulares,variandoentre21e45,comfluxod2a7dias;
•No3ºanopósmenarca95%dasadolescentesapresentamestepadrãomenstrual;
•Avaliaçãodoestadogeral–afastarcoagulopatiasealteraçõesdamorfologiauterina
•Exameginecológico(limitado);
•Otratamentovaidependerdoquadroclínico;
•Levaremconsideraçãoseaadolescenteiniciouaatividadesexual.

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Examescomplementares
•Hemogramacomsérievermelhaeplaquetas
•FerroeFerritina
•ContagemdeReticulócitos
•TAPePTT
•Ultrassonografiapélvica
•Dosagenshormôniospertinentesacadacaso:funçãotireoideana,prolactina,
avaliaçãodehiperandrogenismo.
Sangramento Uterino Anormal (SUA) na Adolescência
Diagnóstico

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Sangramento Uterino Anormal (SUA) na Adolescência
SUA Leve SUA Moderado -na vigência do sangramento
•Pílulas combinadas a cada 12 horas até parar o sangramento.
•Manter a medicação pelo menos 21 dias
•Explicar à paciente que o sangramento não vai parar
imediatamente e que ela vai voltar a sangrar ao término da
medicação
•Nas pacientes que não podem usar estrogênio a alternativa é
progestogêniopor via oral
•Manter a medicação por 6 meses
•Reavaliar a paciente após 3 meses
Tratamento –Fase Aguda
•Fluxo normal com intervalos
irregulares
•Hemoglobina >12µg/dL
•Observação por 3 a 6 meses,
sem medicação hormonal
•Suplementação de ferro

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
SUA Grave
Sangramento Uterino Anormal (SUA) na AdolescênciaTratamento –Fase Aguda
•Hemoglobina <10µg/dL;
•Sinais e sintomas de hipovolemia;
•Avaliar necessidade de internação e
hemotransfusão;
-> Hemoglobina <7µg/dL
-> Hipotensão postural
-> Sangramento muito abundante
•Avaliar caso a caso quando a hemoglobina estiver
entre 8 e 10 µg/dL;
•Tratamento hormonal ou cirúrgico;
•Avaliação hematológica: contagem de
plaquetas, avaliação funcional das plaquetas,
esfregaço do sangue periférico, TAP, PTT,
antígeno plasmático VWF, fator VIII, grupo
sanguíneo (tipo 0 mais associado a VWF);
•Avaliação da função tireoideana;
•Agentes antifibrinolíticos: ácido tranexâmico,
ácido aminocapróico, desmopressina.

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Para interromper o sangramento:
•Pílulas combinadas
•Estrogênios conjugados
Para manutenção/prevenção de novos episódios:
•Progestogênioisolado na 2ª fase
•Pílulas combinadas
Manter o tratamento por 6 meses
Sangramento Uterino Anormal (SUA) na Adolescência
Tratamento Hormonal

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Sangramento Uterino Anormal –Menacme
•Nestafaseomaiscomuméqueexistamcausasorgânicas.
•Osangramento,nestescasos,costumaseraintervalosregulareseofluxoéaumentado.Osciclos
sãoovulatórios.Acausamaiscomumsãoosleiomiomas,tumoresbenignosdomiométrio.
•Ossangramentosdisfuncionais(ciclosanovulatórios)acontecemgeralmenteaintervalos
irregulares.
•Casoapacientefaçausodemedicamentoshormonais(contracepção)émuitoprovávelquea
causadosangramentoanormalsejaamedicação.
•Asdoençasmalignaspodemaparecertambémnestafase:adenocarcinomadeendométrio,
sarcomasdoútero.
•Ocâncerdocolodoúteropodeseapresentarclinicamentecomosangramentovaginalirregular.
Éprecisoexaminarapaciente,sempre,inclusivenavigênciadosangramento.

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Miomas
•Sãoostumorespélvicosmaiscomunsemmulheres(prevalênciaestimadade30%);
•Raramenteaparecemnaadolescência;
•Leiomiomasuterinos(miomas,fibroides)sãotumoresbenignosmonoclonaisquesurgemna
camadamusculardomiométrio;
A maior parte das pacientes
são assintomáticas e não
necessitam nenhum
tratamento
•Podemsersubserosos,intramuraisousubmucosos;
•Podemserúnicosoumúltiplos
•Ossintomasestãorelacionadosaotamanhoelocalizaçãonoútero:
->Sangramentoaumentadonoperíodomenstrual
->Pressãonapelve,dor,compressãodeestruturasvizinhas
->Infertilidadeoucomplicaçõesobstétricas
•Diminuemapósamenopausa.

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•Anamnese:aumentodofluxonoperíodomenstrual;sintomasporcompressãode
estruturasvizinhas(polaciúria,constipação),infertilidade,aumentodovolume
abdominal;
•Examefísico:sinaisdeclínicosdeanemia;úteroaumentadodevolume,superfície
endurecidaeirregular;
•Examescomplementares:ultrassonografiapélvicaoutransvaginal;aressonância
magnéticanãoénecessáriaparaodiagnóstico.
Miomas
Diagnóstico

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Expectante
•Confirmar o diagnóstico (USG)
•Pacientes assintomáticas ou que recusem
tratamento
Medicamentoso
•Sem evidências da eficácia
•Podem melhorar o sangramento a curto prazo
mas podem também agravar o sangramento
Miomas
Tratamento
Radiologia Intervencionista
Embolização arterial
Cirurgia
•Miomectomia
•Histerectomia(vaginal,abdominal,laparoscópica)
•Oclusãodasartériasuterinas

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
1. Miomas assintomáticos, palpáveis no abdome, que preocupam a paciente
2. Sangramento vaginal excessivo caracterizado por:
A.Sangramento profuso com coágulos ou fluxo menstrual com duração superior a 8 dias
B.Anemia por perda sanguínea crônica
3.Desconforto pélvico causado por mioma (A, B ou C)
A.Agudo e severo
B.Dor no abdome inferior ou pressão lombar
C.Pressão na bexiga e polaciúria, na ausência de infecção urinária
Miomas
Tratamento Critérios para indicação de histerectomia por mioma (ACOG)
Confirmação da indicação:
presença de 1, 2 ou 3

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Açõesquedevemprecederoprocedimentodehisterectomia:
1. Confirmar a ausência de malignidade no colo do útero;
2. Eliminar a anovulação e outras causas possíveis de sangramento;
3. Quando houver sangramento anormal afastar a possibilidade de malignidade no
endométrio;
4. Verificar o risco cirúrgico devido à anemia e tratar;
5. Considerar os riscos médicos e psicológicos para a paciente relativos à histerectomia.
Miomas
Tratamento Critérios para indicação de histerectomia por mioma (ACOG)

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•Nestafasesãocomunsosciclosanovulatórios;
•Caracteristicamenteosciclossãoirregulares,longosecomfluxoabundante;
•Éimprescindívelexcluiradoençamalignadoendométrionestapopulação(examede
imagem,biópsiadeendométrio);
•Otratamentodeveserinstituídoparaprevenirahiperplasiadoendométrio;
•Progesteronana2ªfase(porpelomenos12dias)
•Lembrarqueparainterromperosangramentonafaseaguda,éprecisousarestrogênio.
Sangramento Uterino Anormal –Pré-menopausa

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
•Qualquersangramentouterinonestafaseprecisaserinvestigado;
•Adoençaneoplásicatemqueserafastada;
•Outrascausasdesangramentoqueseconfundemcomosangramentogenital:prolapso
damucosadauretra(carúnculauretral),sangramentodabexiga,colo-retal,etc;
•Imprescindíveloexameclínicosempre.
Sangramento Uterino Anormal –Pós-menopausa
A menopausa por definição é a última menstruação.
O diagnóstico é feito após 1 ano de interrupção dos ciclos menstruais.

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SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL: NÃO DEIXE DE EXAMINAR!
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade e hiperplasia
Coagulopatia
Ovulatóriadisfunção
Endometrial
Iatrogênica
Nãoclassificada (ainda)
Submucoso
Outra
•Osistemadeclassificaçãobásicacompreendequatro
categoriasquesãodefinidasvisualmenteporcritério
objetivoestrutural.
•PALM (Pólipo,Adenomiose, Leiomioma e
Malignidade/Hiperplasia),quatrodestesnãosão
relacionadosàanomaliasestruturais(COEI:Coagulopatia,
Ovulatória-disfunção,Endmetrial,Iatrogênica)euma
reservadaparadoençasaindanãoclassificadas(N).
Adaptadode:Munroetal.,2011
SistemadeClassificaçãoPALM-COEIN
parasangramentouterinoanormalemmulheresnãográvidasemidadereprodutiva
•AcategoriadeLeiomiomaésubdivididaempacientescompelomenosum
LeiomiomaSubmucoso(LSM)epacientescommiomasquenãoimpactamna
cavidadeendometrial(LO).

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•Sangramentovaginalanormaléumsintoma.
•Odiagnósticosópoderáserestabelecidoapósavaliaçãodecada
caso.
•Examinarsempreéaregranúmero1noatendimentodestas
pacientes.

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Referências
•Approachtoabnormaluterinebleedinginnonpregnantreproductive-agewomenUptodateMay9,2019
•MattesonKA,BoardmanLA,MunroMG,ClarkMA.Abnormaluterinebleeding:areviewofpatient-basedoutcomemeasures.
FertilSteril.2009;92(1):205–216.doi:10.1016/j.fertnstert.2008.04.023.
•MunroMG,CritchleyHO,BroderMS,FraserIS;FIGOWorkingGrouponMenstrualDisorders.FIGOclassificationsystem
(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.IntJGynaecolObstet.2011
Apr;113(1):3-13.doi:10.1016/j.ijgo.2010.11.011.Epub2011Feb22.PubMedPMID:21345435.
•PeddadaSD,LaughlinSK,MinerK,GuyonJP,HanekeK,VahdatHL,SemelkaRC,KowalikA,ArmaoD,DavisB,BairdDD.
Growthofuterineleiomyomataamongpremenopausalblackandwhitewomen.ProcNatlAcadSciUSA.2008Dec
16;105(50):19887-92.doi:10.1073/pnas.0808188105.Epub2008Dec1.PubMedPMID:19047643;PubMedCentralPMCID:
PMC2604959.
•ViswanathanM,HartmannK,McKoyN,etal.Managementofuterinefibroids:anupdateoftheevidence.EvidRepTechnol
Assess(FullRep).2007;(154):1–122.
•WarnerPE,CritchleyHO,LumsdenMA,Campbell-BrownM,DouglasA,MurrayGD.MenorrhagiaI:measuredbloodloss,
clinicalfeatures,andoutcomeinwomenwithheavyperiods:asurveywithfollow-updata.AmJObstetGynecol.2004
May;190(5):1216-23.PubMedPMID:15167821.

25. ATENÇÃO ÀS
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