SBP | ITU: Diagnóstico e Tratamento.pdf

Itu diag e trat slide

1. Infecção do Trato Urinário:
Diagnóstico e Tratamento
Vandréa de Souza
5°curso de
Pediatria
da Sociedade Brasileira de Pediatria

2. Declaro não ter conflitos de interesse
relacionados a esta apresentação

3. Diretrizes em Pediatria
✓NICENationalInstituteofClinical Excellence–atualização: 2022
✓AAP American Academy of Pediatrics (2024 –Red Book)
✓ISPN Indian Society of PediatricNephrology (2024)**
✓EAU European Association of Urology (2024)
✓ACR American College of Radiology (2023)
✓CPS CanadianPaediatricSociety (2014 –Atualizado em 2020)
✓KHA Kidney Health Australia (2015)
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology/chapter/the-guideline
https://cps.ca/documents/position/urinary-tract-infections-in-children
AAP -Red Book: 2024–2027

4. Diretrizes em Pediatria
Qualidade da Evidência
Alta ⨁⨁⨁⨁ ECR
Moderada ⨁⨁⨁◯
Boa qualidade, mas
alguma limitação
Baixa ⨁⨁◯◯ Possibilidade de viés
Muito baixa⨁◯◯◯ Grande incerteza
Força da Recomendação
Forte (1) Benefício supera o risco
Fraca (2) Incerteza sobre riscos e benefícios

5. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

6. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

7. Infecção urinária
Definição
Crescimento de germe único em cultura de urina
Associação com sintomas
Inespecíficos
Variabilidade com a faixa etária
Prevalência
Menores de 6 anos
Meninos 2%
Meninas 6%
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology/chapter/the-guideline
https://cps.ca/documents/position/urinary-tract-infections-in-children
AAP -Red Book: 2024–2027

8. Infecção urinária
Prevalência ITU
febril em < 2 anos
Segunda infecção
bacteriana mais
prevalente em pediatria.
Uptodate.com

9. Fatores de Risco
Fatores de risco
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline 54: Urinary tract infection
Anomaliasestruturaisdotratourinário
Refluxovesicoureteral
Válvuladeuretraposterior
SíndromedePruneBelly
Estenosedajunçãoureteropélvicaouureterovesical
Megaureter
Doençarenalpolicística
Alteraçõesfuncionais
Disfunçãovesicaleintestinal(DVI)***
Bexiganeurogênica
Outrosfatores
Sondavesicaldedemora
Imunossupressão
Neonatos
Meninosnãocircuncidados

10. Disfunção vesical e intestinal
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline 54: Urinary tract infection
+
Roma IV
incontinência urinária
Urgência
manobras de contenção

11. Documento Científico SBP Nº 101, 13 de Setembro de 2023
Anamnese

12. Exame físico

13. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

14. Suspeita clínica
Lactente com febre há 24h
Sem foco aparente

15. Infecção urinária
Quadro Clínico
Documento Científico SBP Nº 101, 13 de Setembro de 2023

16. Infecção urinária
Quadro Clínico
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline 54: Urinary tract infection
Como diferenciar pielonefrite de cistite?
NICE
2022
PresumirITU baixa(cistite)se:
Bacteriúriasemfebreousinais
sistêmicos
PresumirITU alta(pielonefrite
aguda)se:
1️⃣Bacteriúria+ febre≥ 38°C
2️⃣Bacteriúria+ febre< 38°C + dorou
sensibilidadelombar

17. Infecção urinária
Quadro Clínico
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline 54: Urinary tract infection
Achados que reduzem a probabilidade de ITU
Dificuldade respiratória
Ruídos pulmonares anormais
Alterações na otoscopia
Febre com causa conhecida
NICE
2022
Não coletar urina em crianças
com sinais e sintomas
sugestivos de outra infecção
Quando considerar:
Se a criança continuar doente
e houver incerteza diagnóstica,

18. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

19. Tipos de coleta
Coleta nãoinvasiva
Coleta invasiva
DivineyPediatricNephrology (2021) 36:1697–1708

20. Como diagnosticar?
Coleta de urina
✓Como coletar?
✓Estável?
✓Coleta limpa (clean catch) inicialmente
✓Técnica de estimulação da micção “Quick-Wee”
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Herreros Fernández ML, et al. ArchDisChild 2013;98:27–29
ISPN
NICE
ESPN
KHA
txcontaminação 5%Consome tempo: 30 min Ideal: 30 min após mamada

21. Como diagnosticar?
✓Como coletar?
✓Estável?
✓Higienização do períneo com sabão
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Hay AD Health TechnolAssess 2016 (20) 51
VaillacourtPediatrics(2007) 119 (6): e1288–e1293
Herreros Fernández ML, et al. ArchDisChild 2013;98:27–29
AAP
Posicionamento
fortemente contrário
txcontaminação 30 a 80%
Remoção dolorosa
txcontaminação64%
NICE
Aceitável
EstudoDUTY
(The Diagnosis of Urinary Tract infection in Young children)
2740 clean catch vs. 2277 absorventes
Tx contaminação6,66 vezesmaiorno grupoabsorvente

22. Como diagnosticar?
✓Como coletar?
✓Doente?
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Herreros Fernández ML, et al. ArchDisChild 2013;98:27–29
Procedimento doloroso
guiado por US -> txsucesso 90%
Complicações raras 0,2%
Com ultrassom
US Bexiga cheiaPSP
Bexiga vazia
Líquidos + 30’
US
Bexiga cheia
PSP
Bexiga vazia
Seca
Seca
Cateter

23. Como diagnosticar?
✓Como coletar?
✓Doente?
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Herreros Fernández ML, et al. ArchDisChild 2013;98:27–29
Procedimento doloroso
guiado por US -> txsucesso 90%
Complicações raras 0,2%
Sem ultrassom
Fralda seca
não
sim
Líquidos
Espere 30 min
Urinou ?
não
sim
PSP
PSP
Sucesso
Sucesso
Seca
Seca
Cateter

24. Como diagnosticar?
✓Como coletar?
✓Doente?
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Herreros Fernández ML, et al. ArchDisChild 2013;98:27–29
Maior taxa de sucesso (92 a 100%)
Complicações: Hematúria microscópica 17%; Procedimento doloroso
NICE
PSP e CV
Procedimentos de exceção
AAP
Recomenda coleta invasiva

25. Diagnóstico
Marcadores plasmáticos
Procalcitonina
✓Leucócitos totais
✓Proteína C reativa
✓Velocidade hemossedimentação
Marcadores urinários
Microscopia
✓Piúria
(≥ 5 ou 10 leucócitos/mm³)
Fita Reagente
✓Esterase leucocitária
✓Nitrito
Mattoo (2024) PediatricNephrology 39:2833–2844
Diviney PediatricNephrology (2021) 36:1697–1708
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Mais úteis na prática clínica
Diferenciar PNA de cistite
Sem evidências p/ uso rotineiro
Acessível e de baixo custo
Útil se for coletar sangue
Agilidade na tomada de decisão

26. Diagnóstico
Estudo DUTY
7163 crianças em idade pré-escolar recrutadas
Coleta limpa (jato médio) vsabsorvente de fralda
Coleta limpa: Melhor custo-benefício e maior acurácia
Fita urinária: Pode ser útil para definir ATB, mas custo maior
Coletor de fralda: Menor acurácia, custo-benefício incerto
Esterase E nitrito negativos -> útil para afastar ITU [LR-0,22]
Esterase E nitrito positivos -> útil para indicar ITU [LR+22,8]
EL e Nitrito isolados pouco confiáveis como única ferramenta
Hay AD et al Health TechnolAssess 2016;20(51)

27. Diagnóstico
ISPN
Fita reagente:
Fácil realização
Disponível
Menor necessidade de recursos e pessoal treinado -> reduz custo
Bom desempenho na triagem de ITU (enquanto aguarda cultura)
Microscopia:
Necessita análise de urina fresca e recursos especializados
→Desempenho da FR limitado em crianças pequenas
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
ISPN

28. Diagnóstico
Potenciais Novos Marcadores
✓lipocalinaassociada à gelatinasede neutrófilos (NGAL)
✓Níveis urinários aumentam na cistite aguda e pielonefrite
✓Promissor
✓Custo, disponibilidade
✓Citocinas e Quimiocinas
✓IL-1β-IL-6 -IL-8
✓CXCL-1
Mattoo (2024) PediatricNephrology 39:2833–2844
Não disponíveis na prática clínica
Mais pesquisas são necessárias
para validar biomarcadores e
torná-los parte da prática clínica

29. Biomarcadores
Mattoo (2024) PediatricNephrology 39:2833–2844

30. Suspeita clínica
https://uticalc.pitt.edu/

31. Suspeita clínica
https://uticalc.pitt.edu/

32. Diagnóstico
✓Crescimento de único organismo na urocultura
✓>100.000 UFC/mL ????? (1956 –mulheres adultas)
✓>50.000 UFC/mL se cateterismo
✓>1000 UFC/mL se PSP
Shaikh N (2023) Pediatrics. 2023;152(4):e2023061931
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Alcocer (2024) PediatricAnnals 53: 4
Shaikh–2023
➢300 crianças | coleta por SV | padrão ouro: genética bacteriana
➢30% de falha diagnóstica ao considerar >50.000 UFC/mL
propõe >10.000 UFC/mLse CV < 2 anos c/ febre e inflamação urinária

33. Diagnóstico
Escherichia coli 80-90%
Gram negativos
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Pseudomonas
Gram-positive
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Edlin RS, J Urol. 2013 Jul;190(1):222-7
Shaikh N JAMA Pediatr. 2014;168(10):893.
Não Escherichia coli:
Maior risco de
cicatriz renal
OR 2,2 (IC 95% 1,3-3,6)

34. Diagnóstico
Escherichia coli 80-90%
Gram negativos
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Pseudomonas
Gram-positive
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Edlin RS, J Urol. 2013 Jul;190(1):222-7
Shaikh N JAMA Pediatr. 2014;168(10):893.
Maior associação
com CAKUT

35. Diagnóstico
Gram negativos
Klebsiella
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter
Citrobacter
Gram-positive
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Urina diluídareduzpiúria, mas nãoaltera esterase leucocitária
Shaikh N Pediatrics. 2016;138(1)
Nadeem S (2022) J Pediatr245:208-212.e2
Ünsal H (2019) J PediatrUrol15:606.e1-e6
Menor
piúria

36. Diagnóstico
Piúriasem Infecção Urinária:
Contaminaçãonacoleta
ITU nãobacteriana(Adenovírus, esquistossomíase)
Organismosfastidiosos(Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, TBC)
Outras
Renais: Glomerulonefrite
Nefriteintersticial
Nefrolitíase
Vasculites, apendicite, alergias
Febre
Shaikh N Pediatrics. 2016;138(1)
Nadeem S (2022) J Pediatr245:208-212.e2
Ünsal H (2019) J PediatrUrol15:606.e1-e6

37. Diagnóstico
Bacteriúria sem piúria:
→Bacteriúriaassintomática
1 a 3% da população
Comumemcriançascom bexiganeurogênica
Diabetes
Shaikh N Pediatrics. 2016;138(1)
Nadeem S (2022) J Pediatr245:208-212.e2
Ünsal H (2019) J PediatrUrol15:606.e1-e6

38. Diagnóstico
Nitrito falso negativo:
→Bactériasque nãoproduzemnitritoredutase
Pseudomonas
Enterococcus
Candida sp
Acinetobacter
→Esvaziamento vesical frequente (lactentes)
→Baixa ingesta de frutas
Shaikh N Pediatrics. 2016;138(1)
Nadeem S (2022) J Pediatr245:208-212.e2
Ünsal H (2019) J PediatrUrol15:606.e1-e6

39. Recomendação para o diagnóstico
Coleta
✓Coleta limpa
✓Técnicaspara estímuloda micção
✓Higienizaçãodo períneo
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Triagem
✓Fitareagenteurinária(NICE > 3 meses | ISPN > 6 meses)
✓Esterase e nitrito
✓Microscopiado sedimento
✓bacteriuriae leucocitúria(superiores a FR)
NICE 2007 -2016

40. Como diagnosticar?
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline 54: Urinary tract infection
Febre sem foco > 48h(< 24 meses ou com fatores de risco)
Sintomas urinários específicos
Cultura de urina + fita reagente
EL ou nitrito positivoEL e nitrito negativo
< 6 meses ou fator de risco?
SIM NÃO
Iniciar ATB empírico
Aguardar cultura
Cultura de urina
positiva positivaestéril
manter ATB Parar ATB
Descartar ITU
Iniciar ATB
DVI
RVU
ITU prévia

41. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

42. Infecção do trato urinário
Como tratar?
✓Idade
✓Gravidade da doença
✓Localização (pielonefrite / cistite)
✓Alterações estruturais do trato urinário
✓Padrão de Susceptibilidade antimicrobiana local
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
pathways.nice.org.uk/pathways/urinary-tract-infection-in-children
Pediatrics. 2011;128(3):595–610
CochraneDatabase 2014 SystRev7, CD003772

43. Tratamento
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
pathways.nice.org.uk/pathways/urinary-tract-infection-in-children
Pediatrics. 2011;128(3):595–610
CochraneDatabase 2014 SystRev7, CD003772
✓ Iniciarantibióticoempíricoprecocemente(48-72h do inícioda febre)
✓ Reduzmorbidadee danorenal
✓ Avaliarpadrãode resistênciabacterianalocal
✓ Via oral preferencialmentese ≥ 3 meses
✓ Parenteral:
< 3 meses
Gravementedoente
Sem aceitaçãode via oral
Trocar para VO após3-4 dias
✓ Ajustarantibióticoconformeantibiograma
NICE
ISPN
ISPN

44. Tratamento de Pielonefrite
Drogas parenterais
Cefuroxime 150mg/kg/dia (8/8h)
Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia, 1x ao dia IV ou IM
Amicacina 15mg/kg/dia, 1x ao dia
Cefotaxime 100-200mg/kg/dia (6/6h ou 8/8h)
Piperacilina/Tazobactam 300mg/kg/dia (6/6h ou 8/8h)
Ceftriaxone*** 50-75 mg/Kg/dia, 1x ao dia IV ou IM
Drogas via oral
Cefuroxime 30mg/kg/dia (12/12h)
Cefaclor
Amoxicilina-Clavulanato
#
40mg/kg/dia (12/12h)
20-40mg/kg/dia (8/8h)
Ciprofloxacina
&
20 a 30mg/kg/dia (12/12h)
Tratamento de cistite (via oral)
Nitrofurantoina 5-7mg/kg/dia (6/6h)
Cefalexina 50mg/kg/dia (6/6h ou 8/8h)
Sulfametoxazol–Trimetoprima 6-12mg TMP/kg/dia (12/12h)

45. Tratamento
8 dias(6-9) VS 11 dias(>10)
S/ diferençanafalhade tratamento:
OR 1,22 (0,75–1,98)
Com alteraçãourológica
OR 1,49 (0,69–3.24)
Sem alteraçãourológica
OR 1,07 (0,56–2,04)
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Fox (2020) JAMA NetwOpen 3:e203951
Infecção urinária febril

46. Tratamento
PIELONEFRITE
✓7-10 dias(ISPN 2024)
CISTITE
✓3-7 dias(ISPN 2024)
Cochrane Database 2014 SystRev7, CD003772
Ícone -Monkik
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
ISPN

47. Tratamento
NÃO TRATAR
BACTERIÚRIA
ASSINTOMÁTICA
NÃO COLETAR
UROCULTURA
DE CRIANÇA
ASSINTOMÁTICA
Cochrane Database 2014 SystRev7, CD003772
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Exceção:
•Procedimentourológicoinvasivo
•Gestação
ISPN
NICE
ESPN
KHA

48. Tratamento –Terapia adjuvante
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Prevençãode cicatrizrenal
✓Corticoide
✓Metanálisede 3 estudos
✓529 crianças
✓RR 0,57 (0,36–0,90)
✓VitaminaA
✓4 estudos
✓286 participantes
✓RR 0,56 (0,45–0,68)
Poucos estudos
Baixa qualidade
Evidências insuficientes

49. Tratamento
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Infecção urinária
Cistite
(adolescentes)
Pielonefrite
Antibiótico oral
3 a 7 dias
ATB oralATB IV
< 2 meses
Sepse
Sem VO
ATB oral
7-10 dias
Cultura
Ecografia
simnão
nãosim
Resposta clínica 48h
ISPN
NICE

50. Exames de Imagem
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
ITU febril
Primeiro
episódio
Ultrassonografia
Descartar DVI
ITU não E.coli< 2a
ou ITU recorrente
Alterada?
Não
Seguimento
Sim
Uretrocistografia
RVU grau III-V
ITU recorrente
Cintilografia DMSA
Após 4-6m
ISPN
NICE
Se ITU atípica
Se UCM
Profilaxia ATB

51. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

52. Risco de Cicatriz
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
Atraso no tratamento
Duração da febre
Número de ITU febril
Refluxo de alto grau (> grau III)

53. Profilaxia
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
✓Recorrência de ITU febril: 10 a 30%
✓Fatores de risco
✓Cicatriz: 10 a 15%
Refluxo vesicoureteral
Disfunção vesico-intestinal
NÃO USAR SE:
Trato urinário normal
Ausência de DVI
ISPN

54. Profilaxia
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
✓Recorrência de ITU febril: 10 a 30%
✓Fatores de risco
✓Cicatriz: 10 a 15%
Refluxo vesicoureteral
Disfunção vesico-intestinal
NÃO USAR SE:
1º episódio de ITU
NICE

55. Profilaxia
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
✓Recorrência de ITU febril: 10 a 30%
✓Fatores de risco
✓Cicatriz: 10 a 15%
Refluxo vesicoureteral
Disfunção vesico-intestinal
INDICAÇÃO:
Refluxo vesicoureteral
Graus III a V
ISPN

56. Profilaxia
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
✓Nitrofurantoína(NTF)
✓Sulfametoxazol-trimetoprim(SMZ-TMP)
NTF > efetividade que SMZ-TMP RR 1,76 (1,08–2,87)
SMZ-TMP induziu maior resistência que NTFRR 1,86 (1,09–3,20)
SMZ-TMP menor efeito adverso que NTF RR 0,46 (0,29–0,72)
✓Cefalexina →< 3 meses
Qual antibiótico usar?
> 3 meses

57. Infecção Urinária
O que é?
Quando
suspeitar?
Como
diagnosticar?
•Coleta
•Avaliaçãoinicial
Como tratar?
Como prevenir?
Considerações
finais

58. Considerações finais
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
✓Suspeitarde ITU
✓lactentescom febresemfocoidentificávelpor> 24h
✓Diagnóstico
✓Coleta adequada(invasivanos< 3 meses)
✓Fitareagente
✓Rápido, fácil, agilizaa tomadade decisão
✓Menos eficaznoslactentespequenos

59. Considerações finais
Hari PediatricNephrology (2024) 39:1639–1668
✓Tratamento
✓Conhecero perfilantimicrobianolocal
✓Preferencialmente oral nos > 3 meses
✓ITU febril 7-10 dias | cistites 3-7 dias
✓Reavaliarassimque cultural e antibiogramadisponíveis
✓Profilaxia
✓RVU grauIII ousuperior
✓Disfunçãovesico-intestinal

60. Obrigada!
@vandrea.nefro
[email protected]
@vandrea.nefro