Sellick o no sellick

Sellik o no sellick al momento de la intubación orotraqueal

1. ¿ SELLICK O NO SELLICK AL MOMENTO DE LA INDUCCI Ó N/INTUBACI ÓN ? Ana María Ángel Isaza R1 Medicina de Emergencias

2. ANATOM ÍA Atlas de anatomía de Netter

3. PRESI Ó N CRICOIDEA 2 objetivos

4. HISTORIA R eanimación boca a boca del Profeta Eliseo (Biblia, 2 Reyes, iv, 34.). Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation . 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

5. HISTORIA RCP inversa (método de resucitación) desde el 3.500 a.c. al 1770 Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation . 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

6. HISTORIA U so de los fuelles Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation . 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

7. Photo credit: Royal College of Physicians, London Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation . 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

8. Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned and seemingly dead. London , Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776 , No 32 Photo credit: Royal College of Physicians, London Historia: 1774 Letra de Cullen W. A a Lord Cathca

9. Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned and seemingly dead. London , Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776 , No 32

10. Historia: 1774 Monroe Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned and seemingly dead. London , Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776 , No 32 Photo credit: Royal College of Physicians, London

11. Historia: 1776 J. Hunter Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776 Photo credit: Royal College of Physicians, London

12. Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776 Photo credit: Royal College of Physicians, London

13. Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia . Lancet 2:404-406, 1961 Historia: 1961 Sellick

14. Historia: 1961 Sellick Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia . Lancet 2:404-406, 1961 head- down tilt position Inclinación con la cabeza hacia abajo.

15. ¿ Puede la PC reducir la regurgitación/ aspiración ? ¿La PC causar problemas a la VA? ¿ Puede una menor fuerza en la PC prevenir la regurgitación? ¿ Cual es la evidencia disponible ? ¿ Hay evidencia del efecto neutro / negativo de la PC ? DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181b763c0

16. ¿Qué problemas han surgido? Dificulta el manejo de la vía aérea Petito SP et al.Anaesth Intensive Care 1988 - Hocking G,et al. Anaesthesia 2001 Prolonga el tiempo de intubación al impedir una adecuada visualización Allman KG: J Clin Anesth 1995 Induce nausea y vomito Ralph SJ, et al. Anaesthesia 1991 Ruptura esofágica Heath KJ, et al. Br J Anaesth 1996 Relajaci ó n del esfinter esofagico inferiror Brimacombe JR, et al- Can J Anaesth 1997   No evita la regurgitaci ó n Kluger MT, et al- Anaesthesia 1999 - Thibodeau LG, et al. Am J Emerg Med 1997

17. Posibles razones del fracaso de la PC Aplicación Incorrecta Cambios anatomicos por la realizacion de la PC Diferencias anatomicas entre individuos Reducción del tono del esfinter esofagico inferior ( regurgitacion ) Aumento del tiempo de la iot . Brisson P. et al Varible application and misapplication of cricoid pressure . The Journal of Trauma.2010

18. Posibles razones del fracaso de la PC

19. ¿ Se requiere la PC? Incidencia de bronco aspiración: 0.8% - 22% Bronco aspiración antes de la intubación, antes de llegar a urgencias Aumenta el riesgo con los intentos de iot repetidos. Ufberg J, Bushra J, Karras D, Satz W, Kueppers F: Aspiration of gastric contents: association with prehospital intubation. Am J Emerg Med 2005, 23:379-382. Ellis DY, Harris T, Zideman D, Ellis DY, Harris T, Zideman D: Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefit analysis. Ann Emerg Med 2007, 50:653-665. IOT:pre hospitalario 50% RSI en Urgencias : 22%

20. Un estudio en el 1993, que evaluó la aspiración del contendido gástrico perioperatorio , retrospectivo con 215,448 pacientes adultos. L a aspiración ocurrió 66 pacientes. - 42 (64%) no desarrollo sx . Ni anormalidades rx a las 2 h. de la aspiración. 24 pacientes que desarrollaron síntomas : 13 requirieron vmi por mas de 6 h 3 de ellos murieron

21. Objetivos: Determinar la relación anatómica entre el esófago y el cartílago cricoides con y sin PC utilizando imágenes de RMN   22 pacientes Se midieron las dimensiones esofágicas y de la VA Distancia entre la linea media del cricoides y su borde lateral Distancia entre el borde lateral del cricoides y borde lateral del esófago Distancia entre la línea media del cuerpo vertebral y la línea media del esófago

22. Objetivos: Determinar la relación anatómica entre el esófago y el cartílago cricoides con y sin PC utilizando imágenes de RMN   22 pacientes Se midieron las dimensiones esofágicas y de la VA Distancia entre la linea media del cricoides y su borde lateral Distancia entre el borde lateral del cricoides y borde lateral del esófago Distancia entre la línea media del cuerpo vertebral y la línea media del esófago

23. Desplazamiento a la izq con la PC El esófago fue desplazado lateralmente hacia el cricoides en el 90.5% de los ptes con CP la estructura que yace posterior al cricoides en el 95% de los pacientes es el musculo cricofaringeo En promedio el esófago se localizó 10.3 mm (+- 4.5mm) inferior al cricoides En ausencia de la CP, el esófago queda lateral al cricoides en más del 50% de los ptes . Desplazamiento lateral de la laringe (66,7 %), compresión de la vía aérea (81%) se como resultado de la CP PC a 20 N comprime la vía aérea, desplaza el cricoides y el esófago a la izquierda y ensancha la distancia lateral entre ellos

24. El mecanismo de PC asume que el cricoides, esófago, y cuerpo vertebral están yuxtapuestos a lo largo del plano axial. El esófago fue desplazado lateralmente en más de la mitad de los sujetos sin CP (no se alinean) La aplicación de CP resulta en un aumento de la frecuencia y el grado de desplazamiento del esófago y la vía aérea en relación al cuerpo vertebral Los resultados de este estudio sugieren que el PC es poco confiable produciendo compresión del esófago sin distorsionar la anatomía de la via aérea surgiendo la posibilidad de que se genere obstrucción de la VA

25. (Anesth Analg 2009;109:1546–52) 24 paciente no sedados Medidas: hipofaringe , compresión via aerea , desplazamiento lateral del cricoides durante CP .

26. (Anesth Analg 2009;109:1546–52) 24 paciente no sedados Medidas: hipofaringe , compresión via aerea , desplazamiento lateral del cricoides durante CP . La localización y el movimiento del esófago es irrelevante para la eficacia del Sellick . La hipofaringe y el cricoides se mueven como una unidad . Esta relación es esencial para la efectividad de e la maniobra. Las imágenes de RMN muestran que la compresión del tracto alimentario ocurre aun con el desplazamiento lateral del cartílago cricoides con respecto a la cuerpo vertebral

27. Fuerza necesaria para prevenir bronco aspiración: 44 N Más de 44 N – ruptura esofágica Se acepta: 30 - 40 N ( 3.060–4.075 kg ) Dificultad en la ventilación: 50% Distorsión de la visión de la vía aérea: 30N -12.5% 40N- 40% DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181bbc6cf

28. Como Medir La Fuerza Se necesita conocer la fuerza requerida. Escalas : son poco usadas en la práctica Entrenamiento del personal (raro en la práctica )

29. Cadaveres de 3 dias de muertos Medición de la presión esofágica en 10 cadaveres adultos Tubo esofágico de 2 mm. Distensión esofágica usando Ssn Fuerza cricoidea de 20-30-40 N usando un “ yugo ” cricoideo

30. 30 N previno regurgitación Ruptura esofágica en 3 cadaveres : uno a 30 N; 2 a 40 N Ninguna ruptura a 20N

31. Objetivo: Determinar la habilidad del personal de emergencias para aplicar la fuerza cricoidea apropiada. Tipo de Estudio : Prospectivo 38 médicos y 69 enfermeras de urgencias Emergency Medicine Australasia (2005) 17, 376–381 25%(27) logro la fuerza apropiada 75% fuera del rango: 63% insuficiente 37% excesiva  

32. Emergency Medicine Australasia (2005) 17, 376–381 No diferencias estadísticas entre edad, sexo y años de experiencia

33. 68 años Crisis asmatica Estridor inspiratorio Re entuban usan sellick Masa mediastinal Edema en cuello Dilatación de las venas del torax y MS (Obstrucción de la vena cava sup ???) Tac - Fibro - Rx : Normal No enfisema 8 días sin lograr extubar ---- TQT

34. Traqueostomía : Fractura del cartílago cricoides desplazada, parcialmente calcificado La fractura pudo haber sido causada por la maniobra de Sellick en un cartílago debilitado por el antecedente de trauma hace 19 años y el uso crónico de esteroides. Estridor inspiratorio: Edema asociado a la fractura o el movimiento hacia adentro de la fractura durante inspiracion .

35. 43 años Accidente de transito: fx femur Llevado a cirugía 1 intento de intubación: fallido Presión cricoidea No ventila no se intuba Crico : también fallida sat 40% Intentan ventilar sin presión cricoidea : 100% TQT y realizan exploracion abierta de la laringe

36. Fractura conminuta del anillo cricoideo Separación y desplazamiento de 2.5 cm del segmento y deslizamiento debajo de la lamina tiroidea Fractura parcial vertical de la lamina tiroidea derecha

37. Vomito activo Objeto extraño en vía aérea Columna cervical inestable Divertículo de Zenker

38. Determinar la efectividad de la PC en el posicionamiento de la ML CAN J ANAESTH 1996 / 43:10 / pp 1035-40 CP+ n=20 CP - n = 20 Ventilación a través de la LMA: adecuado VC >10 ml. kg Verificación de la posición con fibrobroncoscopia y rx

39. P < 0.001   La ventilación fue adecuada en todos los pacientes con CP- Solo en 5 con CP+   La glotis fue visible con fibro debajo de la apertura de la máscara en todos los pacientes con CP- Solo en 3 con CP+ No estaba insertad lo suficientemente lejos en 17 pacientes CP + La razón para la ventilación no adecuada en CP+ fue: fuga de gas n=2 y obstrucción parcial o completa de la via n=13   75% 25% Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.

40. P < 0.001 75% 25% Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.

41. Observacional prospectivo Mujeres Cesárea entre 1998-2000 en 27 hospitales Malawi Evaluar efectividad de la PC y la presencia de regurgitación 4891 datos 61% (2985) PC 139 vomitaron/regurgitación: 30 durante la inducción de esas a 24 (0.8%) se les realizo PC (6 : 0.3.% no PC) 77 muertes: 11 de ellas asociadas a regurgitación a 9 de las 11 se les realizo PC   Complicaciones preqx aumentaron riesgo de regurgitación Int J Obstet Anesth .  2009 Apr;18(2):106-10.

42. Int J Obstet Anesth .  2009 Apr;18(2):106-10.

43. Objetivo: Frecuencia en el fracaso en la iot a los 30 seg 2 °: tiempo de iot , grado de Cormack , escala de dificultad en la iot Tipo de estudio: Ensayo clínico doble ciego Lugar: Hôpital de l’Enfant-Jésus Quebec Durante 7 meses Inclusión: Adultos de cirugía electiva Exclusión: embrazadas, defectos anatómicos va, ventilación difícil con mascara, historia de iot difícil, reflujo gastroesofágico sintomático, obesidad mórbida, estómago lleno. Método: Usaron método original de Sellick , entrenaron 7 asistentes de anestesia, para realizar fuerza de 30 N Dos grupos: CP n =344 CP(- falso) n=356 Anesthesiology 2005; 102:315–9

44. Anesthesiology 2005; 102:315–9

45. P= 0.78 Anesthesiology 2005; 102:315–9

46. Anesthesiology 2005; 102:315–9 Conclusión : Cuando el CP es realizado por personal entrenado no aumenta la frecuencia de iot fallidas, no tiene ningún efecto en la exposición a la glotis durante la laringoscopia o con la complejidad del a intubación

47. Objetivo: Comparar la iot con bugie o el estilete se facilita al aplicar presión cricoidea . Inclusión: Cirugía electiva Japón Exclusión: menores de 22 años, cirugías previas en cuello, riesgo de aspiración, estomago lleno Método: Pacientes en dos grupos (aleatorios) bougie vs estilete 30 N. laringoscopia con y sin PC y se midió el grado de visualización de la laringe Se midió el tiempo y facilidad de la iot .

48. Noguchi T. et al- Can J anesth 200: 50: 7 pp 712–717 Conclusión : PC empeoró la visión laríngea. El uso de bougie facilita la iot en comparación con el estilete. El grupo de estilete requirió mayor tiempo y fue mas difícil Clasificación de la visualización laríngea al aplicar PC: Igual con o sin PC: 26/60 (43.3%) Mejoro : 3/60 (5%) Empeoro 1 grado: 17/60 (28.3%) Empeoro 2 grados: 14/60 (23.3% Empeoro con PC: P < 0.05

49.   ¿ Que dicen los estudios anatómicos? Tac cervical 51 pacientes: y 21 MRI: el esófago esta desplazado lateralmente en 49% de los tac y 53 en MRI MRI: comparo imágenes del desplazamiento del esófago con y sin la PC y mostró que la PC incrementa la incidencia y grado de desplazamiento esofágico: con 20 a 30N se movió lateralmente del anillo cricoideo en el 90.5% (19/21)   ¿Efectos de la PC en la Ventilación? 10 artículos Reducción volumen corriente Aumento pico inspiratorio Dificulto la ventilación 2 casos de oclusión completa   ¿ Efecto de la PC documentado en endoscopia ? Mayor dificultad para la ventilación en mujeres   Ann Emerg Med . 2007;50:653-665.

50. Ann Emerg Med . 2007;50:653-665.

51.   ¿Efecto de la PC y la Máscara laríngea? Reduce la efectividad de la inserción de 94% a 67% Impide la iot a través de la máscara de 76% a 40% La asociación británica de vía aérea recomienda no PC cando se utilice ventilación con mascara y para la inserción de la ML     ¿Qué otras complicaciones se han descrito? Ruptura de esófago en paciente que vomita durante CP - Fractura de cricoides 3 reportes en 1 se produjo obstrucción fatal de la VA - 2 estudios reportan movimiento de la columna cervical - 1 estudio: aumenta la presión arterial y otro no - Hemorragia subconjuntival x tos durante la PC   ¿Qué tanta fuerza se debe hacer? 1983: 44 1992: 30 N Ann Emerg Med . 2007;50:653-665.

52. No hay ensayos clinicos controlados que prueben la eficacia del PC PC pareciera tener sentido pero la evidencia es debil La tecnica implica riesgos Variedad en la realizacion de la tecnica Editoriales 56 años después J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014