Semana de segurança do paciente - 2021

Semana de segurança do paciente - 2021

2. METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
(ANVISA, 2016)

3. Identificação Correta do Paciente
Meta I:

4. META 1 - Identificação do Paciente
É o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento.
Desde a internação até a alta, erros podem acontecer nas seguintes etapas: diagnóstico, coleta de exames, mudança de leito, pacientes homônimos.
O que é?
Onde pode ocorrer a falha?
Evitar a ocorrência de erros e enganos que possam causar danos decorrentes da identificação do paciente.
Por que realizar?
Em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde em que sejam realizados procedimentos terapêuticos e de diagnóstico.
Onde fazer?
É o processo pelo qual se assegura
ao paciente que a ele é destinado
determinado tipo de procedimento
ou tratamento.
Desde a internação até a alta,
erros podem acontecer nas
seguintes etapas: diagnóstico,
coleta de exames, mudança de
leito, pacientes homônimos.
Evitar a ocorrência de erros e
enganos que possam causar
danos decorrentes da
identificação do paciente.
Em todos os ambientes de
prestação do cuidado de saúde
em que sejam realizados
procedimentos terapêuticos e de
diagnóstico.

5. A identificação correta é o processo pelo qual
se assegura ao paciente o cuidado a qual é
destinado, prevenindo a ocorrência de erros e
enganos que possam causar danos.
(ANVISA, 2017)
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

6. O protocolo deve ser aplicado a todos os ambientes de prestação do
cuidado de saúde em que sejam realizados procedimentos

7. IDENTIFICADORES
NOME COMPLETO DO
PACIENTE
DATA DE NASCIMENTO
DO PACIENTE

8. Utilizar, dois identificadores em pulseira padronizada, colocada em
do paciente para que seja conferido antes do
cuidado.
Em casos de politraumatizados, queimados, mutilados colocar a pulseira em
COMO IDENTIFICAR

9. PA: Pulseira branca + pulseira colorida. No horário em que há a
classificação de risco (09h às 21h), é utilizada pulseira colorida, conforme
protocolo de classificação de riscos. Antes ou após este horário, os
pacientes são identificados com a pulseira branca.
CTI/UI: Pulseira + plano assistencial.
HM: Pulseira colocada em membro superior esquerdo
CC: Pulseira + identificação das salas
Ambulatórios: etiqueta adesiva com os dados de identificação, que deve
ser fixada no peito do paciente.
COMO IDENTIFICAR

10. COMO IDENTIFICAR
- :
Ficha de identificação contendo duas fontes identificadoras
+ Riscos (Queda e Alergia).
Ficha com: Nome + procedimento a ser realizado + nome
do cirurgião + nome do anestesista + nome do circulante de
sala + riscos (alergia/queda).

11. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES PARA OUTRAS
INSTITUIÇÕES:
O número do quarto/enfermaria/leito do paciente não pode
ser usado como um identificador.
Quando for realizada transferência para outro serviço de
saúde manter o uso da pulseira com etiqueta até o outro
serviço assumir o paciente.

12. Meta II:
Melhorar a comunicação entre Profissionais

13. META 2 - Comunicação Efetiva
A comunicação efetiva é bidirecional. Para que ela ocorra com segurança, é necessário que haja resposta e validação das informações emitidas.
O que é?
Melhorar a comunicação entre profissionais da assistência, assegurando a transmissão das informações de forma completa e com a garantia da compreensão de todos os envolvidos.Objetivo
Passagem de plantão; prescrição verbal em situações de emergência; letra ilegível em registros no prontuário e em formulários; ausência de carimbo com identificação do profissional que prestou o cuidado ao paciente; transição de cuidados entre os turnos; transferências entre os setores e entre as instituições de saúde; alta hospitalar e seu registro no prontuário.
Processos críticos envolvidos
A comunicação efetiva é bidirecional. Para
que ela ocorra com segurança, é necessário
que haja resposta e validação das
informações emitidas.
Melhorar a comunicação entre profissionais da
assistência, assegurando a transmissão das
informações de forma completa e com a
garantia da compreensão de todos os
envolvidos.
Passagem de plantão; prescrição verbal em situações de
emergência; letra ilegível em registros no prontuário e em
formulários; ausência de carimbo com identificação do
profissional que prestou o cuidado ao paciente; transição de
cuidados entre os turnos; transferências entre os setores e
entre as instituições de saúde; alta hospitalar e seu registro
no prontuário.

14. COMUNICAÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS
COMO FAZEMOS: escrita, telefone, meio eletrônico, comunicação
verbal e não verbal.

15. EVOLUÇÃO EM PRONTUÁRIO

16. CONTINUIDADE DO CUIDADO
Passagem de Plantão
Informações Importantes:
• Condições do paciente;
• Medicamentos que estão sendo utilizados;
• Exames realizados, previstos e resultados;
• Previsão do tratamento;
• Recomendações sobre os cuidados;
• Alertas sobre alergias e riscos;
• Alterações significativas da evolução do paciente.

17. Meta III:
Melhorar a segurança em Medicamentos

18. META 3- Segurança na Utilização de
Medicamentos
Trata-se da diminuição de danos evitáveis relacionados ao uso de medicamentos. A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos.
O que é?
Promover práticas seguras na prescrição, uso e administração de medicamentos em estabelecimentos de saúde.
Objetivo
• Legibilidade da prescrição;
• Uso de abreviações na prescrição e etiquetas;
• Prescrição de medicamentos com
nomes semelhantes;
• Fluxo de separação, identificação e dispensação
de medicamentos;
• Preparo e administração de medicamentos e
reações adversas;
• Identificação do paciente ao qual se destina;
• Prática do “reproduzir” prescrições médicas em instituições que possuem prontuário eletrônico.
Processos críticos envolvidos
• Legibilidade da prescrição;
• Uso de abreviações na prescrição e etiquetas;
• Prescrição de medicamentos com
nomes semelhantes;
• Fluxo de separação, identificação e dispensação
de medicamentos;
• Preparo e administração de medicamentos e
reações adversas;
• Identificação do paciente ao qual se destina;
• Prática do “reproduzir” prescrições médicas em
instituições que possuem prontuário eletrônico.
Trata-se da diminuição de danos evitáveis
relacionados ao uso de medicamentos. A
utilização segura engloba atividades de
prevenção e minimização dos danos provocados
por eventos adversos que resultam do processo
de uso dos medicamentos.
Promover práticas seguras na prescrição, uso e
administração de medicamentos em
estabelecimentos de saúde.

19. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014)
PILARES PARA A SEGURANÇA DO PROCESSO

20. PRÁTICAS SEGURAS PARA PRESCRIÇÃO
Formulário institucional
padronizado
Identificação do hospital
Nome completo do paciente
Identificação do prescritor
Leito

Serviço
Enfermaria/apartamento
Número do prontuário/Registro do
atendimento
Data da prescrição
Informações legíveis, prescrições digitadas e eletrônicas

21. PRÁTICAS SEGURAS PARA PRESCRIÇÃO
Restritas às situações de urgência/emergência, devendo ser imediatamente
escritas no formulário da prescrição após a administração do medicamento
NOME + DOSE + VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Quem recebeu a ordem verbal deve repetir de volta o que foi dito, confirmado pelo
prescritor, antes de administrar o medicamento.
Prescrições verbais:
(ANVISA, 2013)

22. PRÁTICAS SEGURAS PARA DISTRIBUIÇÃO

23. 10 CERTOS DE ADMINISTRAÇÃO SEGURA
PACIENTE
SEGURO
(ANVISA, 2017)

24. Meta IV:
Garantir a segurança cirúrgica

25. META 4- Cirurgia Segura
Protocolo básico de segurança do
paciente, que, através da implantação de
determinadas ações, minimiza a
ocorrência de incidentes, eventos
adversos e reduz a taxa de mortalidade
cirúrgica.
CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA
Trata-se de uma lista de verificação que deve ser aplicada em três momentos:
1) antes da indução anestésica,
2) imediatamente antes da cirurgia (time out)
3) após o procedimento
CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA
Trata-se de uma lista de verificação que deve
ser aplicada em três momentos:
1) antes da indução anestésica,
2)imediatamente antes da cirurgia (time out)
3)após o procedimento
O que é?

26. CIRURGIA SEGURA

27. CIRURGIA SEGURA
• 1ª etapa: Antes da indução anestésica

•2ª etapa: Antes da incisão cirúrgica
•3ª etapa: Antes de o paciente sair da sala de
cirurgia

28. CIRURGIA SEGURA
Caso haja resposta que inviabilize a
realização do procedimento nas fases
1 e 2 a equipe deverá avaliar o
cancelamento da cirurgia.
O check-list de Cirurgia Segura deverá ser anexado ao
prontuário do paciente de modo a facilitar possíveis
consultas futuras quanto a realização do processo
cirúrgico.

29. Meta V:
Reduzir o risco de infecção relacionadas ao
cuidado

30. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
(ANVISA, 2017)
A higienização correta das mãos representa uma prática
do cuidar em enfermagem reconhecida como a medida
mais importante e eficaz no controle de infecções
relacionadas a assistência em saúde.

31. TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
(ANVISA, 2017)
As técnicas empregadas na higienização com uso de sabonete
e preparações alcoólica se assemelham, sendo as únicas
diferenças o produto utilizado e que na higienização com
preparações alcoólicas, não se deve secar as mãos com papel
toalha.

32. TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

33. OS 5 MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

34. Meta VI:
Reduzir o risco de quedas e lesão por
pressão

35. A hospitalização aumenta o risco de queda!
(ANVISA, 2013)
PREVENÇÃO DE QUEDAS
DEFINIÇÃO DE QUEDA
A queda é definida como deslocamento
não intencional do corpo para um nível
inferior à posição inicial, provocado por
diversas circunstâncias, resultando ou
não em dano.
ONDE PODE OCORRER A QUEDA
•da própria altura,
• da maca/cama,
•de assentos (cadeira de rodas, poltronas,
cadeiras, cadeira higiênica),
•vaso sanitário.

36. FATORES DE RISCO PARA A QUEDA
Idade > 65 anos
Equilíbrio corporal
(marcha alterada)
Comprometimento
sensorial: visão,
audição ou tato
Declínio cognitivo,
depressão,
demência, agitação,
confusão, ansiedade
Necessidade de
dispositivo auxiliar à
marcha
Uso de medicamentos
que causem sonolência,
tontura, fraqueza
muscular, urgência
miccional/
intestinal, etc.
História prévia de
queda
Obesidade severa
Pacientes
encontram-se em
ambientes que não
lhe são familiares

37. (ANVISA, 2013)

38. PREVENÇÃO DE QUEDAS
Manter a campainha ao
alcance do paciente,
cama na posição baixa e
com rodas travadas
Orientar ao
paciente/acompanhante
quanto ao risco de queda
Intensificar a atenção a
pacientes que estão em
uso de sedativo e
hipnótico, tranquilizante,
diurético, anti-hipertensivo
e antiparkinsonianos
Manter as grades das
camas sempre elevadas e
orientar os pacientes e
familiares sobre este
cuidado
Avaliar periodicamente camas e macas a fim identificar problemas de funcionamento
Transpor paciente da mesa
cirúrgica para a maca,
quando possível, por mais de
um profissional utilizando
traçado
Realizar transposição de
paciente utilizando cadeira de
rodas, maca ou cama,
sempre acompanhado de no
mínimo 2 técnicos de
enfermagem e rodas
travadas
Manter vigilância e
agilidade no atendimento
às campainhas

39. O que é?
Prevenir a ocorrência de lesão por pressão e de outras lesões
de pele.
Objetivo
Evitar o prolongamento de internações, riscos de infecção e outros
agravos evitáveis relacionados ao surgimento de lesões de pele e de
lesões por pressão.
(ANVISA, 2017)
PREVENÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO

40. (ANVISA, 2017)
PREVENÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
FATORES DE RISCO
•Tempo de permanência do paciente no serviço
de saúde;
•Mobilidade alterada;
•Extremo de idades;
•Deficiência nutricional (desnutrição e
desidratação);
•Incontinência urinária/fecal;
•Alteração na sensibilidade da pele;
•Alteração do estado de consciência;
•Presença de doença vascular.

41. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LESÃO
(ANVISA, 2017)
LESÃO POR PRESSÃO

42. (ANVISA, 2017)
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LESÃO

43. O primeiro requisito de um hospital é que
ele jamais deveria fazer mal ao doente.
Florence Nightingale

44. REFERÊNCIAS
• ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (2016-2020). 2016
• ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Práticas seguras para prevenção de Lesão por Pressão em serviços de saúde. NOTA
TÉCNICA GVIMS/GGTES No 03/2017.
•BRASIL. NORMA REGULAMENTADORA 32 - NR 32.2002.
•ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
•ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente?. 2017
•SCHULMEISTER, L. Patient misidentification in oncology care. Clin J Oncol Nurs. 2008 Jun; 12(3):495-8.
•MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2014.
•ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo Prevenção de Quedas, 2013.
•ANVISA. SEGURANÇA DO PACIENTE - Higienização das Mãos. Brasil, 2017.
•ANVISA. Os 5 Momentos para a HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS. Brasil, 2017.
•ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência
à Saúde (2016-2020). 2016
•ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº 222/2018 COMENTADA. GERENCIA DE REGULAMENTAÇÃO E
CONTROLE SANITÁRIO EM SERVIÇOS DE SAÚDE - GRECS/GERENCIA GERAL DE TECNOLOGIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE -
GGTES/ANVISA.
•BRASIL. NORMA REGULAMENTADORA 32 - NR 32.2002.
•BRASIL. MINISTERIO DA SAÚDE. PORTARIA NO - 204, DE 17 DE FEVEREIRO DE 2016.
•SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
•CDC. Centres for Disease Control and Prevention. The White House – Washington. National Strategy for Combating Antibioticresistant
Bacteria. September 2014
•OMS. Organização Mundial de Saúde. Os cinco momentos para a higienização das mãos, 2013
•WHO, World Health Organization. WHO guidelines for safe surgery. Geneva:WHO; 2009
•WHO. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. 2015.