Semiología cardiovascular

Semiología cardiovascular

1. Universidad De Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba” Semiología-IVSS La Ovallera PROFESORA : Elba Lara INTEGRANTE: LINARES GRECIA Marzo del 2016 AUSCULTACIÓN CARDÍACA

2. RECORDANDO LOCALIZACIÓN: Situado en el tórax de forma oblicua A LAS AURÍCULAS LLEGAN LAS VENAS DE LOS VENTRÍCULOS SALEN LAS ARTERIAS

3. RECORDANDO CICLO CARDÍACO S on los fenómenos cardíacos que se producen desde el comienzo de un latido cardíaco hasta el comienzo del siguiente Válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral) Válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) MOVIMIENTOS DEL CORAZÓN -SÍSTOLE -DIÁSTOLE VÁLVULA TRICÚSPIDE VÁLVULA PULMONAR VÁLVULA AÓRTICA VÁLVULA MITRAL

4. RECORDANDO

5. RECORDANDO ELECTROCARDIOGRAMA SON LOS REGISTROS DE LOS POTENCIALES DE ACCIÓN DEL CORAZÓN CARACTERÍSTICAS

6. USO DEL ESTETOSCOPIO Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia ( graves) Debe usarse el diafragma del estetoscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos )   AUSCULTACIÓN: Es un método que se utiliza para escuchar los sonidos corporales durante el examen físico

7. ÁREAS DE AUSCULTACIÓN Son aquellos puntos del tórax anterior donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardiacos producidos por el cierre valvular FOCO MITRAL FOCO TRICUSPÍDEO FOCO AÓRTICO FOCO PULMONAR

8. ÁREAS DE AUSCULTACIÓN

9. ÁREAS DE AUSCULTACIÓN Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar

10. TÉCNICAS PARA LA AUSCULTACIÓN

11. TÉCNICAS PARA LA AUSCULTACIÓN DECÚBITO DORSAL 1

12. TÉCNICAS PARA LA AUSCULTACIÓN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO 2 Maniobra de Pachón 3 SENTADO E INCLINADO HACIA ADELANTE Maniobra de Rivero Carvallo Se le ausculta durante la inspiración

13. TÉCNICAS PARA LA AUSCULTACIÓN Se le pide al paciente que haga una inspiración profunda 4 Se le pide al paciente que puje o que intente botar el aire contra la glotis cerrada Se oyen mejor los soplos de eyección aórtica MANIOBRA DE VALSALVA

14. RUIDOS CARDÍACOS SON LOS FENÓMENOS QUE PERCIBIMOS AL AUSCULTAR EL CORAZÓN, Y SON ORIGINADOS POR DIFERENTES CAUSAS CLASIFICACIÓN SILENCIOS: Son los espacios entre los ruidos Número de ondas sonoras que tiene en un segundo Determinada por la amplitud de las ondas que forman el sonido Depende de la regularidad de las ondas sonoras que lo componen Depende del tiempo de permanencia de las ondas sonoras CARACTERÍSTICAS

15. 1ER RUIDO CARDÍACO (R1) CORRESPONDE A UN SONIDO QUE SE PRODUCE AL CERRARSE LAS VÁLVULAS MITRAL Y TRICÚSPIDE LUB LUB LUB DUP DUP DUP OCURRE AL COMIENZO DEL LATIDO: SÍSTOLE

16. 2DO RUIDO CARDÍACO (R2) CORRESPONDE AL SONIDO QUE SE GENERA CUANDO SE CIERRAN LAS VÁLVULAS AÓRTICA Y PULMONAR DESDOBLAMIENTO DE R2 RETRASO EN EL CIERRE DE LA VÁLVULA PULMONAR

17. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA RUIDOS CARDÍACOS NORMALES RUIDOS CARDÍACOS PATOLÓGICOS

18. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO -FUERTE -DÉBIL -CAMBIANTE PRIMER RUIDO FUERTE VA A DEPENDER DEL ESTADO DE ABERTURA DE LAS VÁLVULAS AURICULOVENTRICULARES EN EL MOMENTO EN QUE COMIENZAN A CERRAR CAUSAS ESTADOS CIRCULATORIOS HIPERCINÉTICOS (EMBARAZO, NERVIOSISMOS, EJERCICIOS) SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE TODO AUMENTO DE FLUJO SANGRUÍNEO DE LAS VÁLVULAS AURICULOVENTRICULARES ESTENOSIS NO SEVERA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

19. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO PRIMER RUIDO DÉBIL LAS VÁLVULAS MITRAL Y TRICÚSPIDE SE ENCUENTRAN CASI JUNTAS CAUSAS CALCIFICACIÓN DE LA VÁLVULA MITRAL BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES DE PRIMER GRADO INSUFICIENCIA MITRAL CONTRACCIÓN DISMINUIDA OBESIDAD ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AÓRTICA

20. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO PRIMER RUIDO CAMBIANTE SIGNIFICA QUE LA INTENSIDAD DEL RUIDO PUEDE OÍRSE FUERTE EN ALGUNAS OPORTUNIDADES Y DÉBIL EN OTRAS CAUSAS EXTRASÍSTOLE BLOQUEO COMPLETO AURICULOVENTRICULAR FIBRILACIÓN AURICULAR RUPTURA DE UNA CUERDA TENDINOSA

21. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO -DESDOBLAMIENTO PATOLÓGICO DE R2 DESDOBLAMIENTO PATOLÓGICO DE R2 ES CUANDO EL DESDOBLAMIENTO DURANTE LA INSPIRACIÓN ES MAYOR QUE LO NORMAL CAUSAS ELÉCTRICAS: RETRASO DE LA ACTIVIDAD DEL CORAZÓN POR BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS HEMODINÁMICAS: TODO AQUELLO QUE PROLONGUE EL LLENADO VENTRICULAR AUMENTO DEL RETORNO VENOSO COMUNICACIÓN INTERAURICULAR MECÁNICAS: PROBLEMAS MECÁNICOS EN LA OCLUSIÓN DE LAS VÁLVULAS ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS TRICÚSPIDE

22. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL SEGUNDO RUIDO CARDÍACO -DESDOBLAMIENTO PATOLÓGICO DE R2 -R2 DISMINUIDO O LEVE -R2 FUERTE O ACENTUADO R2 FUERTE CUANDO LAS VÁLVULAS SEMILUNARES ESTÁN MUY ABIERTAS Y TRATAN DE CERRARSE CAUSAS HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPERTENSIÓN ARTERIAL DILATACIÓN DE LA AORTA, O DE LA ARTERIA PULMONAR DISMINUCIÓN DEL DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL TÓRAX

23. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL SEGUNDO RUIDO CARDÍACO R2 DISMINUIDO LEVE ES AQUEL QUE SE ORIGINA POR LA LESIÓN DE LAS VÁLVULAS, LAS CUALES AL CERRARSE LO HACEN DÉBILMENTE CAUSAS ESTENOSIS PULMONAR ESTENOSIS O INSUFICIENCIA AÓRTICA OBESIDAD SHOCK E HIPOTENSIÓN ARTERIAL

24. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL SEGUNDO RUIDO CARDÍACO DESDOBLAMIENTO PATOLÓGICO DE R2 ES AQUEL QUE PERSISTE DURANTE LA ESPIRACIÓN, LOS DOS COMPONENTES NO LLEGAN A UNIRSE DURANTE LA ESPIRACIÓN CAUSAS ELÉCTRICAS: BLOQUEO COMPLETO DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS TODO LO QUE PROLONGUE LA SÍSTOLE DEL VENTRÍCULO DERECHO ESTENOSIS PULMONAR HIPERTENSIÓN PULMONAR COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN LA QUE EXISTE UN DESDOBLAMIENTO FIJO Y CONSTANTE DE R2

25. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA VARIACIONES DEL TERCER RUIDO CARDÍACO SE ENCUENTRA EN TODAS LAS SITUACIONES QUE AUMENTAN EL LLENADO VENTRICULAR CAUSAS

26. SE ESCUCHA INMEDIATAMENTE ANTES DEL PRIMER RUIDO, EN EL MOMENTO DE LA CONTRACCIÓN DE LAS AURÍCULAS CUARTO RUIDO CARDIACO HIPERTENSIÓN ARTERIAL INSUFICIENCIA CARDÍACA SE PUEDE ESCUCHAR EN: SE PUEDE ESCUCHAR UN SONIDO DE GALOPE ENTRE EL 1ER, 2DO Y 4TO RUIDO ES AQUELSONIDO QUE SE ORIGINA POR LA CONTRACCIÓN AURICULAR, POR LO QUE ES TARDÍO 4TO RUIDO SONIDO DE FRECUENCIA BAJA SE AUSCULTA MEJOR EN LOS FOCOS DE LA PUNTA DEL CORAZÓN SE PUEDE AUSCULTAR FISIOLÓGICAMENTE EN NIÑOS Y JÓVENES DE HASTA 18 AÑOS

27. AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA DEL 4TO RUIDO ES PRODUCIDO POR UNA CONTRACCIÓN AURICULAR FUERTE GALOPE PRESISTÓLICO O AURICULAR RECIBE EL NOMBRE DE: FRECUENCIA CARDIACA ALTA (>100 LAT/MIN) CAUSAS TODO LO QUEPROVOQUE UNA SOBRECARGA DE PRESIÓN VENTRICULAR HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y VENTRICULAR ESTENOSIS AÓRTICA Y PULMONAR INSUFICIENCIA MITRAL Y ESTADOS CIRCULATORIOS HIPERCINÉTICOS CARDIOPATIA ISQUÉMICA

28. OTROS RUIDOS ANORMALES

29. SOPLOS CARDIACOS SON UNA SERIE RELATIVAMENTE PROLONGADA DE VIBRACIONES SONORAS TIENEN DISTINTA INTENSIDAD FRECUENCIA Y TIMBRE CONFIGURACIÓN Y DURACIÓN SE AUSCULTAN DURANTE LOS SILENCIOS CARDÍACOS DEPENDEN DE: 1 VISCOSIDAD SANGUÍNEA DIÁMETRO INTERNO DEL VASO SANGUÍNEO VELOCIDAD DE LA SANGRE 2 3 DEFECTOS CARDÍACOS Y ORIFICIOS VALVULARES DEFORMADOS ANOMALÍAS VALVULARES 4 5

30. SOPLOS CARDIACOS CAUSAS OTRAS CAUSAS FIEBRE REUMÁTICA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA ENDOCARDITIS INFECCIOSA PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

31. SOPLOS CARDIACOS CARACTERÍSTICAS INTENSIDAD GRADO I CUANDO ES DIFÍCIL DE ESCUCHAR EN UNA SALA SILENCIOSA GRADO II ES UN SOPLO DÉBIL GRADO III ES CLARAMENTE AUDIBLE GRADO IV SOPLO FUERTE, ES POSIBLE LLEGAR A PALPAR SOBRE LA ZONA DONDE SE AUSCULTA EL SOPLO GRADO V ES MUY FUERTE Y SE PALPA FRÉMITO GRADO VI ES MUY FUERTE, SE ESCUCHAN INCLUSO SIN APOYAR LA MEMBRNA DEL ESTETOSCOPIO, HAY FRÉMITO

32. SOPLOS CARDIACOS CARACTERÍSTICAS TONO TIMBRE MOMENTO DEL CICLO CARDIACO EN QUE SE PRODUCEN 2 3 4 ALTO O AGUDO BAJO O GRAVE SE ASOCIA A UNA CUALIDAD CONOCIDA DE OTRO SONIDO SUAVE O ASPIRATIVO SOPLANTE RASPOSO SE PRODUCE EN LA SÍSTOLE SE PRODUCE EN LA DIÁSTOLE ES SISTO-DIASTÓLICO LUGAR DONDE SE OYEN CON MAYOR INTENSIDAD 5

33. SOPLOS CARDIACOS CARACTERÍSTICAS DURACIÓN SOPLO MESOSISTÓLICO O MESODIASTÓLICO SI ES MÁS INTENSO EN LA MITAD DE LA SÍSTOLE O LA DIÁSTOLE SOPLO PROTOSISTÓLICO O PROTODIASTÓLICO SI ES MÁS INTENSO AL COMIENZO DE LA SÍSTOLE O LA DIÁSTOLE SOPLO TELESISTÓLICO Y TELEDIASTÓLICO SI ES MÁS INTENSO AL FINAL DE LA SÍSTOLE O LA DIÁSTOLE SOPLO HOLOSISTÓLICO O PANSISTÓLICO SI ES PAREJO DURANTE TODA LA SÍSTOLE SOPLOS EN CRECENDO SI AUMENTAN DE CERO A MÁXIMO SOPLOS EN DECRECENDO SI DISMINUYEN DE MÁXIMO A CERO SOPLOS EYECTIVOS SI TIENEN UNA FORMA DE “ROMBO” (AUMENTAN HASTA UN MÁXIMO Y LUEGO DISMINUYEN” 6

34. CARACTERÍSTICAS SOPLOS CARDIACOS IRRADIACIÓN 7 ES EL O LOS SITIOS HACIA DONDE EL SOPLO SE PROPAGA, DE ACUERDO, A LA DIRECCIÓN DEL FLUJO DE LA SANGRE

35. SOPLOS CARDIACOS CLASIFICACIÓN SEGÚN SU UBICACIÓN EN EL CICLO CARDÍACO SISTÓLICOS AQUELLOS QUE SE OYEN DURANTE LA SÍSTOLE CARDÍACA PUEDEN SER PROTOSISTÓLICOS: SE AUSCULTAN AL COMIENZO DE LA SÍSTOLE CARDIACA MESOSISTÓLICOS: SE AUSCULTAN EN LA MITAD DE LA SÍSTOLE CARDIACA TELESISTÓLICOS: SE AUSCULTAN AL FINAL DE LA SÍSTOLE CARDIACA PANSISTÓLICOS: SE AUSCULTAN DURANTE TODA LA SÍSTOLE CARDIACA HOLOPANSISTÓLICOS: SE AUSCULTAN DURANTE TODA LA SÍSTOLE CARDIACA EN IGUAL INTENSIDAD

36. SOPLOS CARDIACOS DIASTÓLICOS AQUELLOS QUE SE OYEN DURANTE LA DIÁSTOLE CARDÍACA PROTODIASTÓLICOS: SE AUSCULTAN AL COMIENZO DE LA DIÁSTOLE CARDIACA MESODIASTÓLICOS: SE AUSCULTAN EN LA MITAD DE LA DIÁSTOLE CARDIACA

37. SOPLOS CARDIACOS CONTINUOS AQUELLOS QUE SE AUSCULTAN DURANTE TODA LA SÍSTOLE Y TODA LA DIÁSTOLE VENTRICULAR

38. SOPLOS CARDIACOS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA ¿CÓMO DEBEMOS EVALUAR LOS SOPLOS? LUTIM L OCALIZACIÓN: EN QUÉ FOCO CARDÍACO SE AUSCULTA U BICACIÓN: SI SE AUSCULTA EN LA SÍSTOLE O EN LA DIÁSTOLE T ONO: BAJO GRAVE O ALTO AGUDO I RRADIACIÓN: SE IRRADIA HACIA DONDE SE PRODUCE EL FUJO M ANIOBRAS: PUEDEN MODIFICAR LA INTENSIDAD DE LOS SOPLOS DECÚBITO LATERAL INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN POSICIÓN EN CUCLILLAS MANIOBRA DE VALSALVA DE SUPINO DENTADO

39. VALVULOPATÍAS

40. VALVULOPATÍAS SON ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA VALVULAR CLASIFICACIÓN

41. ESTENOSIS MITRAL

42. ES LA OBSTRUCCIÓN AL LLENADO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO QUE SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE UNA ALTERACIÓN ESTRUCTURAL DE LA VÁLVULA MITRAL

43. FIEBRE REUMÁTICA: DEBIDO A LA AGRESIÓN REUMÁTICA, SE PRODUCE FIBROSIS, ENGROSAMIENTO, CALCIFICACIÓN Y FUSIÓN DE LAS COMISURAS Y CUERDAS TENDINOSAS LO QUE CONDUCE A LA REDUCCIÓN DEL RIFICIO VALVULAR HACIENDO QUE SEA MÁS DIFÍCIL QUE SE ABRA BIEN O CIERRE POR COMPLETO

44. DEPÓSITOS DE CALCIO QUE SE FORMAN ALREDEDOR DE LA VÁLVULA MITRAL TROMBOS VALVULARES MIXOMAS TUMORES DEFECTOS CONGÉNITOS

45. A LA PALPACIÓN : A LA INSPECCIÓN: PULSO VENOSO: AL INICIO ESTÁ NORMAL APEX NORMAL AL PRINCIPIO APEX NORMAL PRIMER RUIDO INTENSO FRÉMITO DIASTÓLICO

46. A LA AUSCULTACIÓN: PRIMER RUIDO (R1) Intensidad aumentada Puede estar disminuido en casos graves por la calcificación y fibrosis de la válvula SEGUNDO RUIDO (R2) En sus formas leves no se haya modificado Cuando hay hipertensión pulmonar disminuye el desdoblamiento fisiológico y el componente pulmonar está aumentado CHASQUIDO DE APERTURA Se ausculta después de R2 a nivel del ápex Si la válvula está muy calcificada no es posible su auscultación SOPLO MESODIASTÓLICO

47. INSUFICIENCIA MITRAL

48. INSUFICIENCIA MITRAL ES LA INCOMPETENCIA VALVULAR QUE SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE UNA ALTERACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL DE LOS ELEMENTOS QUE CONSTITUYEN EL APARATO VALVULAR MITRAL ESTO PERMITE EL REFLUJO DE SANGRE DESDE EL VENTRÍCULO IZQUIERDO HACIA LA AURÍCULA IZQUIERDA DURANTE LA SÍSTOLE VENTRICULAR

49. FIEBRE REUMÁTICA: RIGIDEZ Y RETRACCIÓN DE LAS VALVAS EL PROLAPSO VALVULAR: SE AGRANDAN LAS VALVAS Y MÚSCULOS PAPILARES CALCIFICACIÓN DEL ANILLO: SE CALCIFICA LA PARTE INTERIOR FIBROSO DE LAS VALVAS ENDOCARDITIS INFECCIOSA SÍNDROME DE MARFAN

50. INSUFICIENCIA MITRAL

51. INSUFICIENCIA MITRAL

52. A LA PALPACIÓN : A LA INSPECCIÓN: PULSO VENOSO: AL INICIO ESTÁ NORMAL APEX HIPERQUINÉTICO APEX HIPERQUINÉTICO LATIDO SISTÓLICO TARDÍO POR RECHAZO DEL VENTRÍCULO DERECHO A MEDIDA QUE LA AURÍCULA IZQUIERDA SE VA DILATANDO ÁREA PARAESTERNAL IZQUIERDA NORMAL

53. CRÓNICA A LA AUSCULTACIÓN: AGUDA

54. ESTENOSIS AÓRTICA

55. ESTENOSIS AÓRTICA ES LA OBSTRUCCIÓN DE LA EYECCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

56. VALVULAR SUBVALVULAR SUPRAVALVULAR 90% 9% 1 % CONGÉNITAS ADQUIRIDAS ENDOCARDITIS INFECCIOSA ENFERMEDADES GENÉTICAS POR EJEMPLO: SÍNDROME DE WILLIAMS-BAUREN

57. A LA INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: APEX DESPLAZADO Y SOSTENIDO FRÉMITO SISTÓLICO

58. ESTENOSIS AÓRTICA INSPECCIÓN Y PALPACIÓN APEX SOSTENIDO Y DESPLAZADO FRÉMITO SISTÓLICO AUSCULTACIÓN R1 normal, seguido de click sistólico en II EID R2 disminuido Soplo diastólico después de R2 Soplo sistólico R4 frecuente

59. INSUFICIENCIA AÓRTICA

60. INSUFICIENCIA AÓRTICA CAUSAS Es una valvulopatía cardíaca en la cual la válvula aórtica no se cierra herméticamente Disección aórtica Problemas congénitos Endocarditis Hipertensión arterial Síndrome de Marfan Síndrome de Reiter (también conocido como artritis reactiva) Sífilis Lupus eritematoso sistémico

61. A LA AUSCULTACIÓN: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN SIGNO DE MUSSET APEX DESPLAZADO E HIPERQUINÉTICO

62. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA :

63. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA Es una  valvulopatía   caracterizada por el estrechamiento anormal del orificio de la válvula tricúspide del corazón.  CAUSAS Síndrome carcinoide Endocarditis F ibrosis endomiocárdica L upus eritematoso  Mioma  de la aurícula derecha

64. A LA AUSCULTACIÓN: CHASQUIDO DE APERTURA SOPLO MESODIASTÓLICO SOPLO PRESISTÓLICO ACENTUADO CON LA INSPIRACIÓN MANIOBRA DE VALSALVA MANIOBRA DE RIVERO CARVALLO INSPECCIÓN Y PALPACIÓN INGURGITACIÓN YUGULAR LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO AMPLIO

65. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA :

66. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

67. A LA AUSCULTACIÓN: SOPLO HOLOSISTÓLICO R2 AUMENTADO EN INTENSIDAD INSPECCIÓN Y PALPACIÓN INGURGITACIÓN YUGULAR LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO AMPLIO

68. ESTENOSIS PULMONAR:

69. PATOLOGÍA EN QUE EL FLUJO DE SANGRE SALIENDO DESDE EL VENTRÍCULO DERECHO DEL CORAZÓN, ES OBSTRUIDO A NIVEL DE LA VÁLVULA PULMONAR

70. A LA AUSCULTACIÓN: CHASQUIDO DE APERTURA SOPLO PRESISTÓLICO (ACENTUADO CON LA INSPIRACIÓN) INSPECCIÓN Y PALPACIÓN LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO HIPERDINÁMICO

71. INSUFICIENCIA PULMONAR:

72. ES UNA VALVULOPATÍA DONDE LA VÁLVULA PULMONAR NO ES LO SUFICIENTEMENTE FUERTE COMO PARA EVITAR EL REFLUJO HACIA EL VENTRÍCULO DERECHO INSUFICIENCIA PULMONAR

73. A LA AUSCULTACIÓN : R2 CARECE DE COMPONENTE PULMONAR CUANDO ES CONGÉNITA LA VALVULOPATÍA EN PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR R2 SE ACENTÚA DESDOBLAMIENTO AMPLIO DE R2 SOPLO MESOSISTÓLICO EN EL 2DO ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO PUEDE AUSCULTARSE UN R3 Y UN R4 SOPLO DIASTÓLICO DE BAJA INTENSIDAD A NIVEL DEL 3ER Y 4TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO INSPECCIÓN Y PALPACIÓN LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO HIPERDINÁMICO

74. GRACIAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tratado de fisiología médica Guyton y Hall 12° Ed. Adolfo, León Uribe M. Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración- Elementos necesarios para la semiología 2° Ed. Mattson , Porth Carol. Fundamentos de Fisiopatología 3° Ed. Wuani , semiología