Semiologia da Dor

1. Semiologia da DorSemiologia da Dor
Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica
Alambert, PAAlambert, PA

2. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito
Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos
Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores
Platão:Platão: Experiência emocional da alma
Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração
Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais
Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das
fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e
temperatura.

3. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito
Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da
estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no
corno dorsal da medula.
Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios
internunciais da medula espinhal, bombardeariam
as células de transmissão e daí transmitidos, após
decussação, ao cérebro.
Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.
Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.
Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.
Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor

4. O que é a Dor ?O que é a Dor ?
A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema
nervoso.
De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos
compreendida é a resposta do sujeito à dor.
A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de
desconforto.
Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores
cognitivos.
Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a
maior reclamação descrita na avaliação inicial.

5. O que é a Dor ?O que é a Dor ?
A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.
Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).
Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em
perigo.
Ela ensina o que deve ser evitado.
Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de
dano físico e pode ser o próprio problema, levando as
pessoas até a querer morrer.

6. O que é a Dor ?O que é a Dor ?
Desde que os impulsos de dor alcancem o
cérebro, a percepção depende de fatores
biológicos, psicológicos e sociais.
A resposta emocional pode ser expressa em
forma de gritos, choro, desmaio ou o
pensamentos (“isso dói!”).
O componente cultural é difícil de descrever.
Pacientes italianos expressam mais dor do que
irlandeses ou ingleses

7. Definição da IASPDefinição da IASP
“Dor é uma experiência sensitiva e
emocional desagradável associada a dano
tecidual presente ou potencial e descrita
como relacionada a lesão tecidual,
definição dada pela Sociedade
Internacional para Estudo da Dor”

8. Brena e MerskeyBrena e Merskey
“Experiência subjetiva, aversiva, a um
estímulo nocivo,externo ou interno,
relacionada a uma lesão tecidual real ou
potencial, e caracterizada por respostas
voluntárias, reflexas e psicológicas”
(subjetividade e parte psicológica)

9. Tipos de DorTipos de Dor
Dor crônicaDor crônica Persiste mais de 3 meses.
Dor nociceptivaDor nociceptiva Decorrem de lesões
que acometem o organismo por estímulo e
sensibilização das unidades nervosas do
sistema nervoso periférico (SNP) e central
(SNC)

10. Tipos de DorTipos de Dor
Dor NeuropáticaDor Neuropática Consequência direta
de doenças que afetam o sistema
somatossensitivo.Decorre de mecanismos
de sensibilização do SNC e SNP e da
hipoatividade do sistema nervoso
supressor de dor.

11. Tipos de DorTipos de Dor
Dor disfuncionalDor disfuncional Não se identificam
anormalidades no organismo que o
justifiquem. Decorre provavelmente da
desorganização funcional das unidades do
sistema nervoso que sinalizam e
suprimem a dor.

12. Visão
Neurofisiológica
Visão Neuroquímica
Visão Clínica

13. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.
Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e
continua com a irritação química resultante do processo
inflamatório.
As fibras de dor terminam na medula espinal.
Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa
músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.
Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma
sensação de dor.

14. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES
FIBRAS NERVOSAS
TÁLAMO
MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR

15. VIAS DA DOR
Estímulo sensitivo:
Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico
Nocirreceptores:
Mecanonocirreceptores
Termonocirreceptores
Quimionocireceptores
Polimodais.
.

16. VIAS DA DOR
Fibras nervosas:
a) a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:
Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.
b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO Cb)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C
Sistemas de condução:
a) a) Sistema LemniscalSistema Lemniscal:A alfa+ Abeta
Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva
b) b) Sistema extra-lemniscalSistema extra-lemniscal (A delta + C)
Sistema de condução da dor
 Tálamo

17. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-delta – associados a
pressão mecânica e altas temperaturas
Largos, mielinizados, velocidade de 4-
30m/seg
Breves, agudos, de curta duração,
localizados

18. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-beta – associados a toques
leves.
◦Não transmitem dor, mas podem influenciar
Neurônios tipo C – associados estímulos
químicos, mecânicos e térmicos
Estreitos, não mielinizados, velocidade de
transmissão 0,5-2,0m/seg
Início demorado, difuso, pulsante

19. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Para o tálamo
Do tálamo
Via lenta

20. Transmissão da DorTransmissão da Dor
Via Rápida e LentaVia Rápida e Lenta
As duas vias transmitem para o tálamo
(diferentes núcleos).
A via rápida é ainda projetada para o córtex
somatossensorial.
Quando chega um sinal de dor, o sistema
límbico, tálamo, formação reticular e córtex
produzem reações de medo, ansiedade e choro.

21. Lemnisco medialLemnisco medial

22. Lemnisco lateralLemnisco lateral

23. Trato espinotalâmicoTrato espinotalâmico

27. TálamoTálamo

28. TálamoTálamo

29. TálamoTálamo

30. Visão neurofisiológicaVisão neurofisiológica

32. Mecanismos de contrôle da dorMecanismos de contrôle da dor
1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área
periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe
Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com-
porta de Melzack e Wall- 1965

33. Modulação Supra-segmentar: Modulação Supra-segmentar:
Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células
do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema
Inibitório Descendente.

34. Transmissão da DorTransmissão da Dor
Vias DescendentesVias Descendentes
Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras
reações de dor.
Maior dor requer maior reforço inibitório.
Podemos ter modulação da dor através de um controle
central.

35. Transmissão de impulsos Transmissão de impulsos
do cérebro para a medula do cérebro para a medula
espinal.espinal.
Área cinzenta periaquedual Área cinzenta periaquedual
(PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.
Núcleo magno de rafe Núcleo magno de rafe
(NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina
A liberação destes A liberação destes
neurotransmissores inibe neurotransmissores inibe
neurônios de vias neurônios de vias
ascendentes.ascendentes.
Transmissão da DorTransmissão da Dor
Vias DescendentesVias Descendentes

36. RapheRaphe

37. Modulação Segmentar Modulação Segmentar
InibitóriaInibitória
Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965

38. Teoria da ComportaTeoria da Comporta

39. Teoria da ComportaTeoria da Comporta
Há uma comporta.
Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a
comporta.
Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a
comporta.
Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.

40. Teoria da ComportaTeoria da Comporta
As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os
neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao
tálamo).
As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.
Esta transmissão de informação pode ser inibida por
interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a
liberação de substância P.
Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.

41. Teoria da comportaTeoria da comporta
Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a
comporta.
Fibras de tato fecham (excitam) a comporta
Estímulos não nocivos podem bloquear dor.
O cérebro pode abrir ou fechar a comporta
Estimulação da PAG (substância cinzenta
periquedutal, no mesencéfalo) fecham a
comporta.

42. Teoria da ComportaTeoria da Comporta

43. Teoria da Comporta-ExemploTeoria da Comporta-Exemplo
Bater a cabeça
O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.
A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e
depois das fibras lentas.
Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras
A-beta, que ativam e fecham a comporta.
A pessoa sente um alívio da dor.

44. Visão Bioquímica da DorVisão Bioquímica da Dor
1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas
periféricas produz hiperalgesia.
2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão
e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS-
>analg.
3. SEROTONINA: Algógena na periferia.
4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS :
Sensibilizam os nocirreceptores.
5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar
aum.
6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO :Promovem dor.
7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.

45. VISÃO CLÍNICA DA DORVISÃO CLÍNICA DA DOR
COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO
-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização
COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL
-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão
COMPONENTE COGNITIVO
-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.
COMPONENTE COMPORTAMENTAL
Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..

46. Características clínico-Características clínico-
propedêuticas dapropedêuticas da dordor
Sede
Extensão
Intensidade
Duração
Irradiação
Fatores que
melhoram
Fatores que pioram
Fatores que
acompanham
Períodos de
semelhança e
dissemelhança
Horário