Semiologia osea radiologica

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1. SEMIOLOGIA OSEA Cesar a. barros a.

2. Estructura y partes del hueso

3. Aspectos radiográficos del hueso La imagen radiográfica del hueso muestra la estructura osea cálcica del esqueleto El cartílago normal no se visualiza El periostio no se visualiza La corteza se observa en la periferia del hueso como una banda opaca con mayor espesor a nivel medial de la diáfisis Las trabéculas oseas : opacidades lineales muy tenues, mucho menos opacas en la periferia del hueso, por dentro de la cortical. Medula osea : opacidad de partes blandas, con tonalidad hacia la transparencia y cruzada por el trabeculado oseo . Epifisis : opacidad uniforme, limites bien definidos y una superficie articular Lesiones líticas: radiolucidas Lesiones esclerosas: radiodensas o radioopacas

4. Radiografía de Humero, Proyección AP.

5. Radiografía comparativa de Rodillas, Proyección AP. Paciente femenino de 6 años, con intoxicación por plomo. Se observa bandas densas a nivel de metafisis de humero, tibia y peroné.

6. Guía para la semiología ósea

7. A yuda Clínica A C I D O

8. A yuda Clínica Edad Lesiones malignas Menores de 2 años: neuroblastoma metastasico Menores de 30 años: osteosarcoma y el sarcoma de Ewing Mayores de 40 años: metástasis, mieloma y condrosarcoma Patología benigna Menores de 30 años: granuloma eosinofilo, quiste óseo aneurismático, quiste óseo simple, fibroma no osificante y el condroblastoma Mayores de 25 años: tumor de células gigantes A C I D O

9. A yuda Clínica Sexo Sexo masculino: enfermedad de Paget Sexo femenino: osteoporosis, osteítis condensante iliaca Raza Negra: anemia de células falciformes Países mediterráneos: talasemia El sarcoma de Ewing es excepcional en raza negra Dolor Un tumor óseo maligno que no causa dolor es una excepción Lesiones benignas con características especificas Dolor nocturno: osteoma osteoide Asintomático: displasia fibrosa, encondroma, fibroma no osificante y quiste óseo solitario A C I D O

10. A yuda Clínica Antecedentes Traumatismo previo, intervenciones quirúrgicas, neoplasias, infecciones o enfermedades sistémicas conocidas Medicamentos Corticoides: osteoporosis y osteonecrosis Analítica Calcio y fosforo: procesos osteoliticos Fosfatasa alcalina: en marcada actividad osteoblastica A C I D O

11. C apote C ortic A l P eri O stio TE jidos blandos A C I D O

12. C apote Cortical Tres envolturas Endostica (interna): membrana vascularizda que cubre la superficie endostal de la corteza Intracortical ( haversiana ): superficie dentro del hueso cortical (canales de Havers y Volkman ) Perióstica (externa): cubre la superficie de la corteza Remodelado fisiológico Reabsorción ósea: envoltura endóstica Formación ósea: envoltura perióstica A C I D O

13. C apote Cortical Adelgazamiento Engrosamiento Fractura Expansión Destrucción A C I D O

14. C apote Cortical Adelgazamiento cortical : según la capa cortical mas afectada Agujeros intracorticales : prominentes estriaciones longitudinales dentro de la corteza. Ej : osteoporosis de evolución rápida Festoneado endostal : produce cavidades festoneadas en el margen interno de la corteza, ensanchando la cavidad medular. Ej : encondroma Reabsorción subperiostica : irregularidades de la cortical. Ej : hiperparatiroidismo A C I D O Cortical . A) Adelgazamiento: agujeros intracorticales (a 1 ), festoneado endostal (a 2 ) y reabsorción subperióstica (a 3 )

15. Rx de primer dedo mano derecha, proyección AP y lateral. Imagen lítica de bordes mal definidos y con leve expansión a nivel del pulgar, por encondroma . Festoneado Endostal

16. Radiografía de mano en proyección anteroposterior de un paciente de 31 años portador de enfermedad renal crónica e hiperparatiroidismo, donde se observan zonas de resorción ósea subperióstica en el borde radial de las falanges medias de los dedos índice, medio y anular. REABSORCIÓN ÓSEA SUBPERIÓSTICA

17. C apote Cortical Engrosamiento cortical Osteoma osteoide intracortical o una fractura de estrés Enfermedad de paget A C I D O

18. Rx húmero, Proyección AP: expansión ósea y engrosamiento cortical y trabecular, especialmente prominente a nivel de la epífisis humeral proximal, compatible con Enfermedad de Paget ENGROSAMIENTO CORTICAL

19. C apote Cortical Fractura Linea radiolucente sin márgenes esclerosos que crea una solución de continuidad en la superficie cortical A C I D O

20. Radiografía de Humero, Proyección AP. Quiste óseo simple humeral. Lesión lítica, geográfica, que insufla y adelgaza la cortical, situada en la región metafisaria proximal, en contacto con el cartílago de crecimiento. -Presenta pequeña fractura cortical, con un fragmento óseo libre (flecha) y finos septos en su interior FRACTURA CORTICAL

21. C apote Cortical Expansión cortical Neocortex : en lesiones de crecimiento lento y continuo se produce una erosion endostica progresiva asociada a una neoformacion osea periostica . Ej : quiste oseo simple Margen invisible : las lesiones expansivas de crecimiento rápido no dan tiempo a la formación del neocortex , existiendo un margen periférico tan fino que no es posible visualizar mediante radiografia simple. Ej : quiste oseo aneurismatico A C I D O B) Expansión: neocórtex (b 1 ) y margen invisible (b 2 )

22. Rx húmero, Proyección AP: Quiste óseo simple en húmero proximal derecho. NEOCORTEX

23. Varón de 21 años. a) RX de tibia derecha, proyección lateral; muestra una masa radiolucente de morfología elíptica y expansiva que compromete el aspecto posterior cortical (cabeza de flechas). b) TC: corte axial donde se observa la lesión lítica confinada a la cortical posteromedial tibial. Nótese la atenuación heterogénea de la lesión y la cortical adelgazada pero intacta. c) RM: secuencia T2 turbo spin-eco con supresión grasa sagital donde se observa una masa quística multiloculada con múltiples niveles líquido-líquido (cabeza de flechas) sugestivos de hemorragia intraquística . La lesión no produce edema circundante.  QUISTE OSEO YUXTACORTICAL ANEURISMATICO Margen invisible

24. C apote Cortical Destrucción Cortical: en lesiones agresivas, como tumores malignos y osteomielitis Agujero cortical : la lesión produce un agujero de considerable tamaño en la cortical, con bordes irregulares Permeación cortical : la lesión atraviesa la cortical mediante múltiples perforaciones A C I D O C) Destrucción: agujero (c 1 ) y permeación (c 2 ).

25. Rx Femur , Proyección AP: destrucción cortical irregular en un osteosarcoma Agujero Cortical

26. Rx de primera falange de la mano derecha, proyección AP y Oblicua a) Encondroma , Destaca su permeación cortical y extensión extracompartimental . b) Detalle de la lesión en proyección oblicua. Permeacion Cortical

27. C apote Periostio Fina membrana radiotransparente que cubre la cortical ósea Al irritarse reacciona formando hueso con distintas morfologías Reacciones periósticas solidas (continuas) Reacciones periósticas discontinuas A C I D O

28. C apote Periostio Reacciones periósticas solidas (continuas) Proceso de evolución lenta Benignos Capa continua de hueso nuevo unida a la superficie externa cortical Delgada (1-2 mm) : osteoartropatía pulmonar Ondulante : insuficiencia venosa crónica Elíptica densa : osteoma osteoide En contrafuerte : quiste óseo aneurismático A C I D O A) Reacciones periósticas sólidas: delgada (a 1 ), ondulante (a 2 ), elíptica densa (a 3 ) y en contrafuerte (a 4 ).

29. Rx de Fémur, Proyección AP. Reacción perióstica continua, en un osteoma osteoide .

30. Rx de tibia y peroné Proyección AP, muestra una lesión lítica expansiva, de bordes bien definidos, asociada a reacción perióstica sólida.

31. C apote Periostio Reacciones periósticas discontinuas Procesos activos y agresivos No son patognomicos de malignidad 1. Lamelar o en capas de cebolla 2. Espiculado paralela o en cepillo 3.Espiculado complejo o en sol naciente 4. Triangulo de codman A C I D O B) Reacciones periósticas discontinuas: en capas de cebolla (b 1 ), en cepillo (b 2 ), en sol naciente (b 3 ) y triángulo de Codman (b 4 ).

32. C apote Periostio Reacción perióstica discontinuas lamelar o patrón “en capas de cebolla” Varias capas concéntricas, radiotransparentes y radiodensas de forma alternativa Crecimiento tumoral de carácter cíclico Ej : Sarcoma de Ewing , osteomielitis A C I D O B) Reacciones periósticas discontinuas: en capas de cebolla (b 1 ), en cepillo (b 2 ), en sol naciente (b 3 ) y triángulo de Codman (b 4 ).

33. Radiografía del codo derecho, Proyección AP (A) y lateral (B), con una lesión lítica en el extremo distal del húmero, que presenta una importante reacción perióstica en capas (puntas de flechas), en relación con una osteomielitis que asocia una artritis de la articulación del codo (flechas)

34. C apote Periostio Reaccion perióstica discontinua Espiculada paralela o “patrón en cepillo” Espículas perpendiculares a la cortical Crecimiento tumoral progresivo Espículas se disponen en forma paralela Ej : sarcoma de ewing A C I D O B) Reacciones periósticas discontinuas: en capas de cebolla (b 1 ), en cepillo (b 2 ), en sol naciente (b 3 ) y triángulo de Codman (b 4 ).

35. Rx Fémur distal, Proyección AP. Osteosarcoma del fémur distal. Nótese la reacción perióstica perpendicular en cepillo.

36. C apote Periostio Reacción perióstica discontinua Espiculada compleja “en sol naciente” Espiculas perpendiculares a la cortical Crecimiento tumoral progresivo Espiculas se disponen en orientación divergente Ej : osteosarcoma A C I D O B) Reacciones periósticas discontinuas: en capas de cebolla (b 1 ), en cepillo (b 2 ), en sol naciente (b 3 ) y triángulo de Codman (b 4 ).

37. Rx Femur , Proyección AP: Reacción perióstica en sol naciente.

38. C apote Periostio Reacción perióstica discontinua Triangulo de Codman Cuando el tumor destruye la cortical mediante un agujero, los restos periósticos forman una estructura triangular Crecimiento tumoral rápido Ej : osteosarcoma A C I D O B) Reacciones periósticas discontinuas: en capas de cebolla (b 1 ), en cepillo (b 2 ), en sol naciente (b 3 ) y triángulo de Codman (b 4 ).

39. Rx de Femur Distal, Proyección AP .

40. C apote Tejidos blandos Rx limitada Alteraciones cutáneas: cicatriz, ulcera Atrofias musculares Edema, hemorragia Masa por el desplazamiento Gas (gangrena, traumatismos, poscirugia ) Cuerpos extraños y calcificaciones A C I D O

41. Rx de tobillo, proyección AP. Edema de tejidos blandos sobre maléolo externo

42. C apote Tejidos blandos Calcificaciones de tejidos blandos No confundir con huesos (accesorios, sesamoideos) Presentan cortical bien delimitada No confundir con fragmentos óseos (avulsión o fracturas) Presentan bordes irregulares y se podría detectar la línea de fractura en el hueso adyacente Ejemplos de calcificaciones tejidos blandos: Vasculares: arterioesclerosis, flebolitos Del tejido conjuntivo: dermatomiositis , lupus, esclerodermia Tendinosas: enfermedad por deposito de cristales Musculares: miosotis osificante postraumática A C I D O

43. Rx de pie, proyección lateral. Se observa os trigonum posterior causante de pinzamiento posterior de tobillo. Hueso Accesorio

44. Calcificaciones en los tejidos blandos Rx de codo, proyección lateral. Prominencia de los tejidos blandos de la parte anterior del codo, con calcificaciones que corresponden a flebolitos, por un hemangioma.

45. C apote Tejidos blandos Principio Dentro-Fuera o Fuera-Dentro Masa de partes blandas asociada a afectación del hueso adyacente Origen óseo vs partes blandas Pistas: Localización del epicentro de la lesión (fuera o dentro del hueso) Angulación de los bordes del agujero cortical (hacia fuera o dentro del hueso) Reacción periostica (lesión ósea) Lesión agresiva: tumor maligno o infección A C I D O

46. Osteosarcoma paraostal . El epicentro (asterisco) indica lesión de partes blandas, pero la presencia de reacción perióstica en triángulo de Codman (flecha) y espiculada (punta de flecha) orienta hacia lesión ósea

47. I nterior Lesiones osteolíticas Hallazgos radiológicos específicos Matriz tumoral Lesiones trabeculadas Secuestro Lesiones escleróticas focales A C I D O

48. I nterior Lesiones osteolíticas Zona de transición : interface entre la lesión y el hueso sano Estrecha : bordes bien definidos Amplia : bordes mal definidos A C I D O

49. Estrecha Amplia

50. I nterior Lesiones osteolíticas Tres formas clásicas de destrucción ósea, de menor a mayor agresividad: Patrón geográfico Patrón apolillado Patrón permeativo A C I D O

51. I nterior Lesiones osteolíticas Patrón geográfico Área focal con perdida de estructura y densidad ósea. Según la definición de los bordes: IA. Borde esclerótico IB. Bordes nítidos no esclerótico IC. Bordes mal definidos A C I D O Patrones de destrucción ósea. Tipo I, patrón geográfico: con borde esclerótico (IA), bordes nítidos (IB) y con halo (IC). 

52. I nterior Lesiones osteolíticas Patrón geográfico IA. Borde esclerótico Zona transición estrecha Benigno Crecimiento lento A C I D O Patrones de destrucción ósea. Tipo I, patrón geográfico: con borde esclerótico (IA), bordes nítidos (IB) y con halo (IC). 

53. Fibroma no osificante . Lesión osteolítica geográfica con borde esclerótico (tipo IA) Lesión Osteolítica , Patrón Geográfico, Borde Esclerótico

54. I nterior Lesiones osteolíticas Patrón geográfico IB. Borde nítido no esclerótico Zona transición estrecha Crecimiento lento A C I D O Patrones de destrucción ósea. Tipo I, patrón geográfico: con borde esclerótico (IA), bordes nítidos (IB) y con halo (IC). 

55. Rx húmero, Proyección AP: Quiste óseo simple en húmero proximal derecho. Lesión Osteolítica , Patrón Geográfico, Borde nítido no esclerótico

56. I nterior Lesiones osteolíticas Patrón geográfico IC. Borde mal definidos Zona transición amplia Halo perilesional Lesiones agresivas Ej : condrosarcoma A C I D O Patrones de destrucción ósea. Tipo I, patrón geográfico: con borde esclerótico (IA), bordes nítidos (IB) y con halo (IC). 

57. a,b ) Condrosarcoma convencional G I, lesión geográfica, con zona de transición sin borde esclerótico. 

58. I nterior Lesiones osteolíticas Patrón Apolillado Múltiples áreas líticas de diverso tamaño (2-5 mm) Rápido crecimiento, amplia zona de transición Orienta a Tumores malignos (leucemia) Procesos benignos: osteomielitis y granuloma eosinofilo A C I D O Tipo II, patrón apolillado. Tipo III, patrón permeativo

59. Rx Tibia peroné, proyección AP. Lesión metafisiaria proximal de la tibia izquierda con un patrón de destrucción apolillado, dado por múltiples lesiones redondeadas líticas que tienden a confluir. Se acompaña de una reacción perióstica continua, sólida, con integridad de la cortical. Corresponde a una osteomielitis. Patrón apolillado

60. I nterior Lesiones osteolíticas Patrón Permeativo Numerosas áreas líticas redondeadas de pequeño tamaño (<2 mm), siendo difícil detectarlas en ocasiones Gran zona de transición Margen imperceptible con el hueso sano Ej : sarcoma de ewing , osteoporosis de evolución rápida A C I D O Tipo II, patrón apolillado. Tipo III, patrón permeativo

61. Rx radio cubito, proyección AP. Lesión lítica permeativa en el radio, con destrucción cortical en forma de pequeños agujeros (punta de fl echa), metafisodiafisaria distal, con una fractura asociada ( fl echa). Sarcoma de Ewing

62. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Matriz Tumoral Sustancia extracelular producida por algunos tumores, con una apariencia radiológica especifica Cartilaginosa ( condroide ) Osteoide Fibrosa ( metaplasica ) A C I D O

63. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Matriz Tumoral Sustancia extracelular producida por algunos tumores, con una apariencia radiológica especifica Cartilaginosa ( condroide ) : calcificaciones puntiformes, irregulares (en racimos o palomitas de maíz) o curvilíneas (en forma de coma, arcos y anillos). Ej : Condrosarcoma Osteoide Fibrosa ( metaplasica ) A C I D O

64. Radiografía de Hombro. Proyección AP. Evolución de las calcificaciones en un encondroma . Figura a: calcificaciones puntiformes. Figura b (mismo paciente; 5 años después): aumento de las calcificaciones, que ahora presentan la típica morfología en arcos Condroide

65. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Matriz Tumoral Sustancia extracelular producida por algunos tumores, con una apariencia radiológica especifica Cartilaginosa ( condroide ) Osteoide : opacidades de aspecto algodonoso o con forma de nubes suelen representar hueso tumoral. Ej : Osteosarcoma Fibrosa ( metaplasica ) A C I D O

66. Osteoide

67. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Matriz Tumoral Sustancia extracelular producida por algunos tumores, con una apariencia radiológica especifica Cartilaginosa ( condroide ) Osteoide Fibrosa ( metaplasica ): Lesiones de origen fibroso, como la displasia fibrosa, pueden presentar un aumento uniforme de la densidad y dar un patrón en vidrio esmerilado. A C I D O

68. Fibrosa

69. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Lesiones Trabeculadas Finas: tumor de células gigantes Horizontales: quiste óseo aneurismático Gruesas: hemangiomas Lobulado: fibroma no osificante A C I D O

70. Fibroma no osificante . Lesión osteolítica geográfica con borde esclerótico (tipo IA) y patrón de trabeculacion lobulado. Neocortex (flecha)

71. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Secuestro Fragmento radiodenso de hueso muerto (necrótico) rodeado por tejido radiotransparente de granulación Ej : osteomielitis, granuloma eosinofilo , fribrosarcoma , linfoma A C I D O

72. Osteomielitis crónica. Rx AP. Area radiolúcida en la metáfisis femoral, con lesión sólida en su interior, que corresponde a secuestro

73. I nterior Hallazgos radiológicos específicos Signo del fragmento caído Pequeño fragmento óseo que yace en la posición más declive de una lesión ósea radiolucente y que corresponde a una fractura patológica de un fragmento de cortical adelgazada en un quiste óseo solitario. El hecho de que el fragmento caiga solo es posible por el contenido líquido de la lesión, lo que descarta todas las lesiones óseas solitarias sólidas.  A C I D O

74. Signo del Fragmento Caído. Radiografía Directa de Húmero en proyección de frente en un paciente de sexo femenino de 10 años de edad con antecedentes de trauma reciente donde se observa la presencia de fractura cortical con desplazamiento del fragmento (flecha) hacia el interior de un Quiste Oseo Simple.

75. I nterior Lesiones escleróticas focales Radiodensa Siempre zona de transición estrecha al margen de su agresividad Varios diagnósticos diferenciales Enostosis (islote oseo ), metástasis osteoblasticas (cáncer de mama y próstata), tumores oseos (osteoma, ostecondroma ), Enf . paget fase esclerotica A C I D O

76. Rx de columna lumbosacra proyecion AP, se observa lesión circunscrita radiopaca en el cuerpo vertebral L4 que corresponde a islote oseo .

77. D ensidad Osteopenia Disminución difusa de la densidad ósea, debiendo existir al menos un 30% de perdida ósea para que se detecte mediante radiografía simple. Ej : osteoporosis, osteomalacia, hiperpataritoroidismo A C I D O

78. A: Rx hemicadera izquierda AP. Disminución de la densidad ósea, con prominencia de las trabéculas que siguen la orientación del eje de carga. Osteoporosis

79. D ensidad Osteoesclerosis Aumento difuso de la densidad ósea. Producido por entidades infrecuentes. A C I D O

80. Radiografía de cráneo simple, Proyección LAT. Se observa imagen hiperdensa focal correspondiente a esclerosis focal de la base del cráneo.

81. O rientación Categoría de la patología ósea La primera pregunta a plantear para orientar la patología ósea es su posible etiología A C I D O

82. O rientación Distribución esquelética Monostótica : un hueso. Ej : tumor oseo maligno Poliostótica : varios huesos. Ej. Mieloma multiple Difusa: afectación ósea generalizada. Ej : osteoporosis senil A C I D O

83. O rientación Localización dentro del hueso en el plano longitudinal A C I D O

84. O rientación Localización dentro del hueso en el plano horizontal Medular Central : quiste óseo simple, encondroma Medular Excéntrica : tumor de células gigantes, quiste oseo aneurismático Cortical : osteoma osteoide , fibroma no osificante Paraostal : osteocondroma A C I D O

85. Rx humero, AP. Quiste óseo simple en húmero proximal derecho de localización central Rx codo, AP. Quiste óseo aneurismático Se observa lesión lítica, geográfica, excéntrica , situada en el extremo proximal del cúbito, con septos finos en su interior, de contornos bien delimitados, que adelgaza e insufla marcadamente la cortical medial del cúbito.

86. Rx Rodilla, AP. Lesión lítica cortical de borde escleroso y festoneado, en la metáfisis proximal del fémur izquierdo (flecha), compatible con un defecto fibroso cortical.

87. Rx de Articulación del hombro izquierdo, Proyeccion AP. OSTEOSARCOMA PAROSTAL b) Gran masa, lobulada, con base ancha, localizada en el húmero proximal en la proximidad de la articulación.

88. Al FIN terminó!!!