Semiologia Radiológica de Torax

1. RADIOGRAFIA DE TORAX Dra. Ivette Rocha Arias

2. ANATOMIA LOBULAR Cada lóbulo esta cubierto por la pleura visceral . La pleura visceral recubriendo las superficies adyacentes de los lóbulos forman el septo , que separa los lóbulos . El espacio entre dos septos adyacentes se llama cisura interlobular . Cisura : Espacio estrecho. Septo : Es una división.

3. Puesto, que un septo tiene grosor menor de 1 mm. El haz de rayos X debe incidir paralelo a su eje mayor para que resulte visible en la radiografía, si un septo no es paralelo al haz de rayos x, no se verá.

4. Pulmón izquierdo muestra que el lóbulo izquierdo A esta separado del lóbulo inferior B por la cisura mayor . Cisura mayor cruza oblicuamente hacia abajo, desde la 5ta vertebra dorsal, hasta el diafragma. A B

5. La cisura menor es paralela al suelo y al haz de rayos X, y se vera en ambas proyecciones frontal y lateral.

6. 1: Lóbulo Sup D 4: Cisura menor 2: Lobulo Medio D 5 : Cisura mayor 3: Lóbulo Inferior D 1 2 3 4 5

7. 1: Tráquea 2: Bronquio Principal D 3: Bronquio Principal I 3 2 1 Carina

8. El signo de la Silueta Existen 4 densidades radiologicas básicas : gas, agua, grasa y metal. En orden creciente de densidad son: gas, grasa, agua y metal

9. Una radiografía de tórax normal muestra densidad de agua del corazón, músculos y sangre ; la densidad de metal ( Ca) de las costillas ; la densidad del aire de los pulmones y franjas de densidad de grasa rodeando los músculos ( no visibles). A: Aorta ascendente. B: Botón aortico . A B

10. El corazón, aorta, sangre, hígado, bazo y músculos son todos densidad agua . También el pulmón enfermo sin aire . Dos elementos de densidad de agua, cuando están juntos no se pueden distinguir uno de otro. Por lo tanto, una densidad de agua en contacto anatómico con otra densidad de agua borra las superficies de contacto. Una neumonía (densidad agua) en contacto anatómico con un borde cardíaco (densidad agua) borra ese borde.

11. Igualmente, una lesión de densidad de agua en contacto anatómico con la aorta o el diafragma borrara el borde a lo largo de la zona de contacto. Este fenómeno la perdida de la silueta radiológica normal, se conoce como el signo de la silueta

12. El signo de la silueta se aprecia cuando un borde del corazón, aorta o diafragma está borrado. Una densidad de agua que no esta en contacto con el corazón, la aorta o el diafragma no borrará el borde; el signo de la silueta estará ausente

13. Ahora que sabe lo que es el signo de la silueta¿ Que vamos a hacer con él ? Puesto que el corazón es una estructura anterior dentro del tórax, sus dos bordes, derecho e izquierdo, son también de localización anterior . También lo es la aorta ascendente. El botón aórtico ( parte post del arco aórtico) y la aorta torácica descendente son estructuras posteriores. La aorta ascendente es anterior , pero la aorta descendente y el botón aórtico son de localización posterior .

14. La proyección lateral muestra la posición anterior del corazón y la aorta ascendente y la posición posterior del botón aórtico y la aorta descendente.

15. Para borrar el botón aórtico o una parte de la aorta torácica descendente , el proceso patológico debe ser de localización posterior . Como el corazón, el diafragma es de densidad de agua . Una afección de densidad de agua en contacto anatómico con el diafragma borrará su borde. Esto se puede ver en ambas proyecciones, PA y lateral.

16. Ha aprendido que el signo de la silueta se aplica a las lesiones pulmonares. También es aplicable a las lesiones del mediastino y a los derrames pleurales. Por ejemplo : un tumor mediastínico anterior en contacto con el borde cardiaco derecho borrará este borde.

17. El liquido pleural encapsulado en la cavidad pleural anterior, en contacto anatómico con un borde cardiaco o con la aorta ascendente, borrará ese borde. Si el botón aortico o la aorta torácica descendente están borrados, la lesión responsable de esto estará situada en el pulmón, cavidad pleural posterior o en el mediastino posterior . El signo de la silueta puede ser falso en una radiografía poco penetrada. Por ejemplo : una afección del lóbulo inferior derecho puede parecer que borra el borde cardiaco en una radiografía poco penetrada.

18. Para borrar el contorno cardiovascular o el diafragma, las lesiones deben ser de densidad de agua. Las lesiones calcificadas y las cavidades llenas de aire no darán el signo de la silueta porque : son de diferente densidad radiológica. El signo de la silueta es casi siempre un hallazgo anormal. Puede estar presente aun cuando usted no pueda ver la enfermedad causante. En todas las radiografías de tórax que vea desde ahora, busque el signo de la silueta.

19. El signo del broncograma aéreo En una radiografía simple de tórax no vemos los bronquios intrapulmonares . Para poderlos ver tenemos que rellenarlos con un medio de contraste opaco ( de densidad metálica). Este procedimiento radiológico, como se sabe, se llama broncografía

20. Las sombras lineales ramificadas visibles en los pulmones en una radiografía simple son vasos sanguíneos que tienen densidad de agua. Porque contienen aire, están rodeados por el aire de los alveolos y tienen una paredes muy delgadas, los bronquios no se ven en una radiografía simple de tórax.

21. La visualización del aire en los bronquios intrapulmonares en una radiografía de tórax se llama signo del broncograma aéreo . La presencia de un broncograma aéreo es anormal . Densidades de agua y gas toman parte en el signo del broncograma aéreo. Si se ve un bronquio lleno de aire, tiene que estar rodeado por densidad agua .

22. Puede verse un bronquio lleno de aire si está rodeado por un foco neumónico, que como sabemos es de densidad de agua . Tenga siempre en cuenta eso!!. ¿Qué valor tiene el signo? Por un lado los bronquios son estructuras pulmonares, por tanto la visualización de un bronquio indica una lesión pulmonar y excluye lesiones pleurales o mediastínicas . El broncograma aéreo se puede ver en neumonía, edema pulmonar, infarto pulmonar y ciertas lesiones pulmonares crónicas. Siempre que los bronquios estén llenos de aire y el pulmón que los rodea no, se presentara el signo del broncograma aéreo .

23. ¿Vemos siempre broncograma aéreo en las lesiones pulmonares? No siempre. Si los bronquios estás llenos de secreciones o destruidos, una lesión pulmonar puede no presentar broncograma aéreo. En una neumonía, si los bronquios están llenos de secreciones no habrá broncograma aéreo dentro de la lesión.

24. Colapsos Un pulmón, un lóbulo o un segemento , bajo ciertas circunstancias anormales, puede estar aumentado o disminuido de tamaño. Colapso naturalmente se refiere a la disminución de volumen de un pulmón, lóbulo o segmento. La palabra atelectasia se emplea comúnmente como sinónimo de colapso y está muy aceptada.

25. La obstrucción, compresión y la contracción son los tres mecanismos que causan colapso. La obstrucción es la causa mas frecuente de colapso y puede ser central , una lesión que bloquea un bronquio lobular o segmentario o periférica , que pequeños tapones obstruyen pequeños bronquios. La obstrucción central puede ser intrínseca como por carcinoma broncogenico , cuerpos extraños y extrínseca por nódulos linfáticos aumentados, tumores mediastinicos , aneurismas.

26. Un neumotórax o un derrame pleural exprime el aire del pulmón y cusa colapso por comprensión .

27. En la FPI, cicatrices, silicosis, secuela de TBP pueden originar disminución del volumen por colapso de contracción Si el volumen de un lóbulo segmento está disminuido, el septo que lo limita, cuando se ve estará desplazado. Por supuesto que es en dirección del pulmón colapsado. Por tanto el signo radiológico directo mas seguro de colapso es el desplazamiento del septo interlobular que limita la zona del pulmón afectado.

28. Otro signo es la radiopacidad , pero por si solo no indica colapso. Si un lóbulo o segmento esta disminuido de volumen, pero todavia contiene algo de aire, su dibujo vascular se verá junto dentro de un espacio mas pequeño. Si se ven los bronquios dentro del área colapsada (signo del broncograma aéreo ) también podrán aparecer juntos . Este hallazgo vascular o bronquial representa el tercer signo directo de colapso.

29. Existen otros signos indirectos de colapso : - Desplazamiento hiliar - Elevación diafragmatica . -Desplazamiento de estructuras mediastinicas . Otro signo indirecto difícil de reconocer y valorar pero posible es el cambio de tamaño de la caja torácica en el lado enfermo. Para compensar la disminución de volumen, las costillas se sitúan mas juntas .

30. La Pleura La periferia de la base de cada cavidad pleural forma un surco bastante profundo alrededor de la cúpula del hemidiafragma correspondiente. Este se llama seno o ángulo costofrénico . La porción mas profunda y mas caudal del ángulo costofrénico es la zona posterior. El ángulo costofrénico posterior no se ve en la radiografía PA porque la cúpula del hemidiafragma correspondiente se extiende por encima de él.

31. El ángulo sin embrago, se ve en la proyección lateral.

32. El líquido pleural libre, tanto si es sangre, linfa, exudado o trasudado, es mas pesado que el pulmón lleno de aire y se oculta en la posición vertical en la base de la cavidad pleural.

33. El liquido libre casi siempre presenta un borde superior cóncavo o menisco , llamado la línea de Damoiseau que se extiende mas alto lateralmente que medialmente. En la porción vertical, el líquido libre puede estar atrapado entre la superficie inferior del pulmón y la superior del hemidiafragma . La sombra radiológica resultante se parece mucho a la de un diafragma elevado. De este modo, en vez de la forma de menisco curvo, podemos tener una forma subpulmonar .