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sepsis abdominal

1. Sepsis intra-
abdominal
Dr. Aldo Márquez Gómez R1CG

2. Definicion
•Infeccion de cualquier
viscera intraabominal
que usualmente afecta el
peritoneo
(1)
•La sepsis se define como
la presencia (probable o
documentada) de la
infección junto con
manifestaciones
sistémicas de infección
(2)

3. Definicion
•La sepsis grave: Sepsis
más disfunción
orgánica inducida por
sepsis o hipoperfusión
tisular
(2)
•El Shock Septico:
sepsis severa, más
hipotensión no
revirtieron con la
adecuada reanimación
con líquidos
(2)

4. Criterios Diagnosticos
(2)
VARIABLES GENERALES
Fiebre (> 38.3°C)
Hipotermia (temperatura central <
36°C)
FC >90/min o mas de 2 DE del valor
normal para la edad
Taquipnea
Alteraciones del estado mental
Edema Sinificativo o balance positivo
(>20ml/kg en 24hrs)
Hiperglucemia (glucosa plasmatica >
140) en la ausencia de diabetes

5. Criterios Diagnosticos
(2)
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis (WBC > 12,000 μL
–1
)
Leucopenia (WBC count < 4000 μL
–1
)
WBC Normal con mas de 10% de formas
inmaduras
Proteina C-Reactiva mas de dos DE
arriba del valor normal
Porcalcitonina en plasma mas de dos DE
del valor normal
VARIABLES HEMODINAMICAS
Hipotension Arterial (SBP < 90mm Hg,
MAP < 70mm Hg, o una disminucion
SBP > 40mm Hg en adultos o mas de
dos DE para la edad)

6. Criterios Diagnosticos
(2)
VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA
Hipoxemia Arterial (Pao
2
/Fio
2
< 300)
Oliguria Aguda (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr
por al menos 2 horas a pesar de reanimacion con
fluidos)
Incrementos de Creatinina > 0.5mg/dL or 44.2
μmol/L
Anormalidades de la Coagulacion (INR > 1.5 or
aPTT > 60 s)
Ileo (Ausencia de Ruidos Peristalticos)
Trombocitopenia (Conteo plaquetario < 100,000 μL
–
1
)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma >
4mg/dL or 70 μmol/L)
VARIABLES DE PERFUSION TISULAR
HIperlactatemia (> 1 mmol/L)
Llenado Capilar Disminuido

7. Tipos
(3)
•No Complicada
•Contenida a un solo
organo y no se extiende
al peritoneo
(apendicitis aguda, colecistitis aguda)
•Complicada
•Cuando la infeccion se
disemina a mas de una
viscera y puede causar
ya sea peritonitis
localizada o difusa
(enfermedad
diverticular perforada)

8. Tipos de Peritonitis
•Primaria
•Infeccion espontanea sin
perdida de la continuidad
gastrointestinal
•Secundaria
•La mas comun
•Debida a perdida de la
continuidad
gastrointestinal
•Terciaria
•Peritonitis recurrente que
ocurre posterior al
tratamiento

9. Fisiopatologia
1.Bacterias o Toxinas (cavidad
peritoneal)
2.Induccion de mastocitos y
macrofagos
1.Secrecion de mediadores
inflamatorios (TNFα, IL-1,
IL6)
3.Inflamacion Sistemica Difusa
1.Daño Endotelial
2.Estado Procoagulable
3.Trombosis Microvascular
4.Hipoperfusion
1.Isquemia
2.Muerte celular

10. Manejo de sepsis
(1,2,3)
REANIMACION INICIAL
•Durante las primeras 6 horas
•Metas:
a.PVC 8–12 mm Hg
b.PAM ≥ 65 mm Hg
c.Gasto Urinario ≥ 0.5
mL·kg·hr
•Saturacion Venosa Central
(Scvo
2
) o Mixta (SvO
2
) 70% o
65% respectivamente
•Hasta corregir niveles de lactato
(marcador de hipoperfusion)

11. Reanimacion Hidrica
•Iniciar con >1000ml
de cristaloides o
300-500ml de
coloides en un
periodo de 30 min
(1,2)
•Utilizar albumina
en reposiciones
grandes c/8hrs

12. Reanimacion Hidrica
•Iniciar reanimacion
con 30 mL/kg de
cristaloides (Una
porcion albumina)
•En caso de no
obtener respuesta
utilizar
Vasopresores

13. Vasopresores
Objetivo
•PAM 65 mm Hg
•La Norepinefrina el el vasopresor
de primera eleccion (0,10
µg/kg/min)
(4)
•Dopamina (alternativo en
pacientes seleccionados)(CVR)
•Todos los paciente que
requieren vasopresores deben
tener un cateter arterial si se
cuenta con el recurso

14. Norepinefrina
(4,5)
•Presentacion: 4mg/4ml
•Dosis Inicial 0,5
microgramos/kg/ min IV ir
aumentando cada 3-5 min a
intervalos de 0,5
microgramos/kg/min hasta
conseguir efecto deseado
•Diluir 4 mg + 250 mL SG5% (1
mL = 16 microgramos)
•Para dosis altas: Diluir 8 mg en
250 mL SG5% (1 mL = 32
microgramos)
•Paciente 70kg dosis 0.5 gammas
a doble dilucion = 65ml hr

15. terapia Inotropica
(2)
Dobutamina 20
μg/kg/min mas
vasopresor
1.Disfuncion miocardiaca,
bajo gasto cardiaco
aumento de presion de
llenado
2.Signos de Hipoperfusion
a pesar de buen volumen
intravascular con adecuda
PAM

16. Diagnostico
•El diagnostico
precoz y tratamiento
oportuno
disminuyen las
complicaciones
•La detección de IIA
es primariamente
clínica
•En paciente
críticamente enfermos
puede ser difícil la
evaluación

17. Diagnostico
•Inicialmente el
dolor puede ser
vago (peritoneo
visceral)
•Constante, severo y
localizado
(peritoneo parietal)

18. diagnostico
•La rigidez
abdominal difusa
sugiere peritonitis,
y debe de ser
precozmente
manejada con
reanimación hídrica
y en caso necesario
intervención
quirúrgica

19. aproximación diagnostica
•Radiografía simple
de abdomen
•Rx. Simple Torax
•Identificar
"Menisco Aéreo"
•Dependen de la
estabilidad del
paciente

20. aproximación diagnostica
•Aquellos que no se
realiza laparatomia
exploradora
•Inestables
•Ultrasonido
•Estables
•TAC (excepto en
niños y jóvenes
adultos)
(3)

21. TAC
(2)
•Estable
•Es el estudio de
imagen optima
para evaluar la
mayoría de IIA
•Mayor
sensibilidad y
especificidad

22. Apendicitis Aguda
(3)
•Apendicectomia
tratamiento de
elección
•Tratamiento medico
primario es seguro
pero se asocia a alta
tasa de recurrencia
•Solo en pacientes
donde la cirugía
esta contraindicada

23. Apendicitis Aguda
(3)
•Laparoscopica vs Abierta
•Menor incidencia de
infección de heridas
•Aumenta la incidencia
de abscesos
intraabdominales
•Menor dolor
postquirugico
•Mayor costo
Operatorio- menor
recuperacion

24. Apendicitis aguda
(3)
•El uso de irrigación
intra operatoria no
previene la formación
de abscesos y debe de
ser evitada
•Abscesos
periapendiculares deben
drenados vía USG (3)
•No se requiere
reintervencion solo en
caso de recurrencia

25. Diverticulitis
(3)
•No complicada debe
de ser manejo
conservador con
antibioticoterapia,
contra G- y
Anaerobios
•Intrahospitalarios
•Reanimación
hídrica y
antibióticos IV

26. Clasificacion de
hinchey

27. Diverticulitis
(3)
•Abscesos
diverticulares
•< 4cm,
Antibióticoterapi
a
•< 4cm Drenaje
percutaneo vía
USG

28. Diverticulitis
(3)
•Cirugía electiva
•Debe de ser
Individualizada (23.4y
24% recurrencia C
yNC )
•En pacientes con
abscesos pelvicos
•Tratamiento por
Laparoscopia solo en
pacientes
seleccionados

29. Diverticulitis
(3)
•Se requiere cirugía
de emergencia en
pacientes con DA
con datos de
irritación peritoneal
o en falla de manejo
conservador

30. Lesiones Intestinales
traumaticas
(3)
•El tiempo entre la
lesión y el manejo
quirúrgico
determina la
morbilidad, la
cirugía precoz se
recomienda para
mejorar el
pronostico de estos
pacientes

31. Lesiones Intestinales
traumaticas
(3)
•La lesiones de Colon no
destructivas
•Cierre primario
•Lesiones destructivas
(>50%)
•Anastomosis
retrasada (excepto en
pacientes de alto
riesgo) en cirugía de
control de daños

32. Perforaciones
gastroduodenales
(3)
•La cirugía es el
tratamiento de elección
en úlceras perforadas
•Cierre primario (sin
parche) es seguro en
lesiones <2cm
•Ulceras grandes, con
hemorragia o
estenosis ; pueden
requerir resección.

33. Perforaciones
Gastroduodenales
(3)
•La reparación
laparoscopia es
segura en
cirujanos
experimentados
•Biopsias
transoperatorias
•evaluar la causa

34. Perforación de intestino
delgado
(3)
•Se debe de realizar
cierre primario
•Excepto en paciente
con isquemia, lesiones
malignas o múltiples
lesiones contiguas
•Solo en casos de
manejo retrasado debe
de realizarse
ileostomia

35. Colecistitis Aguda
•Laparoscopico: seguro
y eficaz
(3)
•La cirugía temprana,
disminuye la EIH, y el
tiempo de
recuperación.
•Tardía: asociada a
mayo tasa de
conversión (27.9%)
comparada con (11.9%)

36. Colecistitis Aguda
(3)
•Colecistostomia
percutanea en
paciente no
candidatos a C.Lap
•Cuando sea posible
realizar C. Lap
•Diagnostico precoz
de perforación
disminuye a morbi-
mortalidad

37. Colangitis Ascendente
(3)
•Tratamiento Precoz
•Antibiotico
•Hidratacion
•Descompresion
Biliar

38. Colangitis Ascendente
•3 metodos de drenaje
•Endoscopico
(3)
•Mas seguro
•Menos Complicaciones
•Percutaneo Trashepatico
•Drenaje Abierto
•Falla en drenaje
endocopico o percutaneo
•De otra manera
CONTRAINDICADO
(40% de mortalidad)
(5)

39. IIA Post-quirugicas
(3)
•Terapia de soporte
•Control del origen
via drenaje o
cirugia
•Terapia
antimicrobiana
intensiva

40. IIA Post-quirugicas
(3)
•Drenaje Percutaneo
•Optimo para
abscesos localizados
sin peritonitis
generalizada
•Control del origen debe
de ser temprano
•Tratamiento Inefectivo
se asocia a alta
mortalidad

41. Estrategia de Re-
Laparotomia
(3)
•En pacientes con
•Sepsis severa
•Shock Septico
•MODS
•Cuando
•Subjetivo (Dependiente
de Cirujano)
•Falla Organica
Persistente

42. Estrategia de Re-
Laparotomia
(3)
•3 Metodos
•Abdomen
Abierto
•Re-Laparotomia
programada (36-
48hrs)
•Re-Laparotomia
A demanda

43. Estrategia de Re-
Laparotomia
•Laparotomia a
demanda
(recomendada)
(3,4)
•Racionalizar
recursos, reducir
costos y evita la
necesidad de Re-
laparotomías

44. Estrategia de Re-
Laparotomia
(3)
•Abdomen abierto
•Facilidad de exploracion
subsecuente
•Reduce el riesgo de HIA
•Puede resultar en
complicaciones
posteriores
•Fistulas, eviceracion,
hernias gigantes.
•Terapia de presion
negativa

45. Estrategia de Re-
Laparotomia
(3)
•Abdomen abierto
•Despues de estabilizar
al paciente
•Se debe intentar el
cierre definitico del
abdomen
•Cierre de fascia
•Progresivo
•Uso de mallas
biologicas

46. Terapia Antimicrobiana
(3)
•Deben realizarse
Cultivos del sitio
de infeccion

47. Terapia Antimicrobiana
•Esquema
•Severidad
•Patogenos
probables
•Riesgo de
Resistencia

48. Terapia Antimicrobiana
•Comunidad
•Enterobacterias, Streptococos,
Anaerobios (B. fragilis)
•Nosocomiales
•MR S.Aureus
•Enterococos VR
•CR Pseudomonnas
•ESBL E. coli
•Klebsiella MultiR
•MDR Acinetobacter
•Candida

49. Terapia Antimicrobiana
•Comunidad
•Espectro mas
estrecho
•En caso de Anti BT
previa, covertura
anti-ESBL E. coli
•Nosocomial
•Amplio Espectro
•Mas antifungicos

50. Terapia Antimicrobiana
•Secrecion de antibioticos
a traves de la bilis
•Patogenos
•E. Coli, K.
Pneumoie,B.
Fragilis
•En caso de que no exista
leucocitosis persistente o
fiebre, con adecuada
respuesta al tx. se debe de
acortar el esquema

51. Terapia Antimicrobiana
•Empirica
•Dentro de la 1ra
hora (SS y ShockS)
•Se debe de evaluar la
fisiopatologia y la
farmacocinetica del
medicamento
(hidrofilicos B-Lac,
AmiG, GlucoPep)

52. Terapia Antimicrobiana
•Adquirida en la
comunidad, extra-biliar,
estable sin ESBL
•Ciproflocacino 400mg iv
c/8h (inf. 30 min)+
Metronidazol 500mg iv
c/8hrs (inf. 1hr)
•Adquirida en la
comunidad, extra-biliar,
estable con ESBL
•Tigecyclina 100 DU + 50
mg iv c/12hrs (inf. 2hrs)

53. Terapia Antimicrobiana
•Adquirida en la comunidad,
extra-biliar, inestable sin
ESBL
•Piperacilina/Tazobactam
8/2g DU+ 16/4g (inf.
4hrs) c/6hrs
•Adquirida en la comunidad,
extra-biliar, estable con ESBL
•Imipenem 500mg iv
c/4hrs (inf. 3hrs) +/-
Fluconazol 600mg DU
(400mgIv c/24hrs) (inf.
2hrs)

54. Terapia Antimicrobiana
•Adquirida en la
comunidad, biliar,
estable sin ESBL
•Amoxicilina/Ac.
Clavulanico 2.2g iv
c/6hrs (inf. de 2 hrs)
•O Ciprofloxacino
400mg iv c/8hrs (inf.
30min) +
Metronidazol 500mg
iv c/6hrs (inf. 1hr)

55. Terapia Antimicrobiana
•Adquirida en la
comunidad, biliar, estable
con ESBL
•Tigecyclina 100 DU + 50
mg iv c/12hrs (inf. 2hr)
•Adquirida en la
comunidad, biliar, inestable
sin ESBL
•Piperacilina/Tazobacta
m 8/2g DU+ 16/4g
(infusion para 4hrs)
c/6hrs

56. Terapia Antimicrobiana
•Adquirida en la
comunidad, biliar,
inestable con ESBL
•Piperacilina/Tazobact
am 8/2g DU+ 16/4g
(inf. 4hrs) c/6hrs +
Tigecyclina 100 DU
( 50 mg iv c/12hrs)
(inf. 2hrs) +
Fluconazol 600mg DU
(400mg IV c/24hrs)
(inf. 2hrs)

57. Terapia Antimicrobiana
•Nosocomial estable
•Piperacilina/Tazobac
tam 8/2g DU+ 16/4g
(inf. 4hrs) c/6hrs +
Tigecyclina 100 DU
( 50 mg iv c/12hrs)
(inf. 2hrs) +
Fluconazol 600mg
DU (400mg IV
c/24hrs) (inf. 2hrs)

58. Terapia Antimicrobiana
•Nosocomial Inestable
•Piperacilina/Tazobactam
8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs)
c/6hrs + Tigecyclina 100
DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf.
2hrs) + Echinocandin
•Caspofunfin 70mg DU
(50mg c/24hrs)
•Anidulafungin 200mg DU
(100mg c/24hrs)
•Micafungin (100mg
c/24hrs)

59. Terapia Antimicrobiana

60. “O vos, qui intratis, omni spe auferte!”
DANTE

61. Bibliografia
1.Loganathan A., Gunn J., The Surgical Treatment of intra-abdominal sepsis.
Surgery. 2012; 30(12):662-666
2.Dellinger RP., Levy MM., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal SM., et al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock:2012. 2013;41(2):580-637
3.Sartelli et al.: 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal
infections. World Journal of Emergency Surgery 2013 8:3.
4.Romero C., Cornejo R., Tobar E., Galvez R., Llanos., Castro O., Reanimacion
protocolizada del shock septico. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19:127-141
5.Anselmi M Mario, Salgado O Julio, Arancibia S Andrés, Alliu M Carla.
Colangitis aguda debida a coledocolitiasis:¿Cirugía tradicional o drenaje biliar
endoscópico?. Rev. méd. Chile  [revista en la Internet]. 2001  Jul [citado  2013 
Ago  11] ;  129(7): 757-762. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es
.  http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700008.