Sepsis en pediatria

sepsis en pediatra, colaboración con residentes de pediatria

1. Álvaro Iván Cusba Infante Residente de Medicina de Urgencias Pontificia Universidad Javeriana Sepsis en pediatría

2. Definición Journal of Intensive Care Medicine 2021 La definición de sepsis y sus criterios clínicos (operativos) deben ser considerados como dos conceptos diferentes. -Síndrome clínico caracterizado por una disfunción orgánica potencialmente fatal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. -Shock séptico es la sepsis con anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas especialmente profundas asociadas con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola.

3. Introducción Principales causas de mortalidad en el mundo. Características de presentación variable. La instauración de procesos clínicos mejorados han aumentado la velocidad de reconocimiento y tratamiento. Mortalidad en relación con shock refractario y síndrome de disfunción orgánica múltiple. Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children . Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

4. Epidemiología 22 casos de sepsis pediátrica por cada 100.000 personas/año. 2202 casos de sepsis neonatal por cada 100.000 nacidos vivos. Se traduce en 1.2 millones de casos de sepsis pediátrica al año. ≈4% de todos los pacientes menores de 18 años hospitalizados y ≈8% de los que ingresa a UCI en países desarrollados tienen sepsis. Mortalidad pediátrica por sepsis varia entre 4 a 50%, dependiendo de los factores de riesgo y ubicación geográfica. Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children . Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

5. Epidemiología Mortalidad por shock refractario y SDOM entre las 48 – 72 horas de tratamiento. La etiología de la sepsis en pediatría ha cambiado por la introducción de vacunas contra las causas más frecuentes de sepsis adquirida en la comunidad. Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children . Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

6. Epidemiología No existe un sistema unificado de notificación regional de morbilidad y mortalidad en América Latina. Los datos se extraen de investigación privadas y modelos matemáticos basados en estadísticas vitales. La incidencia real no se puede estimar. Las infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal, ocupan el primer y tercer lugar en mortalidad en menores de 5 años. La mayor proporción de estas muertes se atribuyen a sepsis y shock séptico. Journal of Intensive Care Medicine 2021

7. Epidemiología Mortalidad global del 18%, foco pulmonar en el 54% de 1051 pacientes. Grupos con mayor riesgo de mortalidad: shock séptico, menores de 2 años, insuficiencia orgánica o nivel socioeconómico bajo. La mortalidad en los diferentes estudios osciló entre el 13 y el 33,7%. Journal of Intensive Care Medicine 2021

8. Historia Sepsis proviene del griego, siglo VII A.C. Se empleaba para la denominar “carne podrida”. José Miguel Cisneros Herreros, & Germán Peñalva Moreno. (2017). Article in Press Article in Press . GEF Bulletin of Biosciences

9. Historia José Miguel Cisneros Herreros, & Germán Peñalva Moreno. (2017). Article in Press Article in Press . GEF Bulletin of Biosciences 1914 Hugo Schottmüller , Sepsis presente si hay un foco donde haya un inóculo. 1989 Dr. Bone (bases a las definiciones actuales), “Invasión de microorganismos y/o toxinas en la sangre junto con la reacción del organismo a la invasión” 1992 American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, definieron el SIRS, sepsis, sepsis grave y shock séptico.

10. Historia José Miguel Cisneros Herreros, & Germán Peñalva Moreno. (2017). Article in Press Article in Press . GEF Bulletin of Biosciences 2005 2020 1996 Fisher y Fanconi propusieron la adecuación de los parámetros para las diferentes edades para establecer el diagnóstico de SIRS y de sepsis. Surviving sepsis Campaign Consenso internacional de sepsis pediátrica SEPSIS-3 Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis- associated Organ Dysfunction in Children . 2001 2016

11. Sepsis (adultos) Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108. Disfunción orgánica que pone en peligro la vida, resultante de la respuesta no regulada a la infección. Respuesta no regulada involucra procesos proinflamatorios y antiinflamatorios. La sepsis es ya no se considera únicamente un trastorno inflamatorio. Puntaje SOFA se usa para codificar el grado disfunción orgánica. Infección combinada con un cambio agudo en el puntaje SOFA ≥ 2 puntos.

12. SOFA (adultos) Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

13. Shock séptico (adulto) Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108. Subconjunto de sepsis en el que las anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente el riesgo de mortalidad. A pesar de la reanimación con líquidos adecuada, el paciente tiene hipotensión que requiere vasopresores para mantener una PAM > 65 mm Hg y tiene una concentración de lactato mayor de 2 mmol/L.

14. Punto clave Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108. Sepsis, sepsis grave y shock séptico Infección, sepsis severa y shock séptico

15. ¿Qué sucede en la población pediátrica? Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108. Los factores fisiológicos únicos en los niños hacen que los criterios usados en adultos para sepsis no sean de ayuda. Enfermedades predisponentes y sitios de infección, con necesidades de criterios diagnósticos y estrategias de manejo diferentes. 

16. SIRS (pediatría) Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108. Al menos 2 de los siguientes 4 criterios ( T° o recuento leucocitario anormales): -Temperatura: > 38,5°C ó < 36°C. -Taquicardia: FC > 2 DE para la edad, en ausencia de estímulos externos. **Drogas de uso crónico o estímulos dolorosos. **Elevación persistente de forma inexplicada por mas de 0,5 a 4 horas **Niños <1 años bradicardia: < p10 para la edad en ausencia de estímulos vagales , BB, cardiopatía o causas inexplicable por más de 5 horas. -Polipnea: FR > 2 DE para la edad o VMI no vinculado a enfermedad neuromuscular o anestesia general. -Leucocitos elevados o disminuidos para la edad: (no secundaria a quimioterapia) o > 10% de neutrófilos inmaduros.

17. SIRS (pediatría) Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

18. Infección (pediatría) Infección sospechada o probada. EF, estudios en imágenes, o test de laboratorios ( cultivos, PCR) La evidencia de infección incluye Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

19. Sepsis (pediatría) SIRS + FOCO Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108.

20. Sepsis severa (pediatría) Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care, 36(2), 101–108. Sepsis + 1 de los siguientes elementos: -Cardiovascular. -SDRA. 2 o más de las siguientes disfunciones orgánicas: -Respiratoria -Renal -Neurológica -Hematológica -Hepática

21. Shock séptico (pediatría) “Falla aguda en la producción de energía celular secundaria a una disminución en el aporte de oxigeno a los tejidos”. Mendelson J. Emergency Department Management of Pediatric Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(2):427-40, Sepsis y disfunción cardiovascular: (hipotensión, tratamiento con un vasoactivo, o alteración de la perfusión). Hipotensión  signo tardío

22. Shock séptico (pediatría) Shock caliente - Hiperdinámico Piel seca y caliente Mínimo retraso en llenado capilar o rápido Aumento de presión diferencial Pulsos saltones Presión diastólica baja Extremidades calientes Diuresis normal y disminuida. Shock frío - Hipodinámico Piel fría, pálida-grisácea o cianótica Llenado capilar lento Extremidades moteadas Pulsos distales débiles. Oliguria < 1 cc /kg/h TIPO FC GC RVS PAM Sepsis temprana N N Sepsis tardía Mendelson J. Emergency Department Management of Pediatric Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(2):427-40,

23. SIRS: Baja sensibilidad y especificidad

24. SEPSIS: I nfección sospechada o confirmada asociada con aumento agudo en la puntuación de pSOFA > 2 pts. SHOCK SÉPTICO: Estado en que a pesar de la reanimación con líquidos adecuada, el paciente persiste hipotenso y requiere vasoactivos asociados con lactato sérico > 2 mg/ dL .

25. Mendelson J. Emergency Department Management of Pediatric Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(2):427-40,

26. DeMarco, C. E., & MacArthur, R. D. (2010). Sepsis and septic shock. Clinical Infectious Disease, 6736(April), 9–20. PELOD 2

27. Hilarius , K. W. E., Skippen , P. W., & Kissoon , N. (2020). Early Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children. Pediatric Emergency Care , 36 (2), 101–108. ETIOLOGÍA Según ubicación geográfica Sepsis pulmonar (64%) Sepsis abdominal (20%) Bacteremia (15%) Sepsis tracto genitourinarios (14%) Adquirida comunidad 80% Ámbito hospitalario 20% Cualquier microorganismo

28. DeMarco , C. E., & MacArthur, R. D. (2010). Sepsis and septic shock. Clinical Infectious Disease , 6736(April), 9–20. BACTERIAS VIRUS HONGOS OTROS MICROORGANISMOS • N. meningitidis . • S. pneumoniae . • S. pyogenes • E. coli • S. aureus Ciertos factores clínicos pueden determinar una epidemiología diferente: *<3 meses productores de sepsis son S. agalactiae y E. coli . *Pacientes oncológicos con neutropenia (además de las anteriores): S. viridans , P. aeruginosa , Klebsiella o Acinetobacter . Virus influenza, parainfluenza y virus dengue. Neonatos y lactantes pequeños: VHS y enterovirus. Pacientes inmunodeprimidos: CMV y EBV. Especialmente por Candida pueden desarrollar también sepsis en pacientes inmunocomprometidos o con dispositivos intravasculares. En función de la epidemiología de cada área y la sintomatología infecciosa asociada. Ricketsias , Plasmodium .

29. FACTORES DE RIESGO Genética Edad Mujer Inmunosupresión congénita o adquirida CVC Nutrición parenteral Sonda vesical UCI Intubación prolongada Cirugías reciente DeMarco , C. E., & MacArthur, R. D. (2010). Sepsis and septic shock. Clinical Infectious Disease , 6736(April), 9–20.

30. PERFILES DE SEPSIS DeMarco , C. E., & MacArthur, R. D. (2010). Sepsis and septic shock. Clinical Infectious Disease , 6736(April), 9–20.

31. 1.FOM asociado a parálisis inmunitaria: Respuesta de TNF en sangre total a endotoxina. 2.FOM asociado a trombocitopenia: De nueva aparición con IRA y actividad de ADAMTS13. 3.FOM secuencial con disfunción hepatobiliar: Dificultad respiratoria seguida de disfunción hepática en aquellos sin ninguno de estos fenotipos.

32. FISIOPATOLOGÍA Sagy , M., Al- qaqaa , Y., & Kim, P. (2013). De fi nitions and Pathophysiology of Sepsis . (December), 260–263.

33. MECANISMOS EN EL DESARROLLO FISIOPATOLÓGICO 2. FALLA EN RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA COMPENSATORIA 3. INMUNOPARÁLISIS 1. RESPUESTA PROINFLAMATORIA Sagy , M., Al- qaqaa , Y., & Kim, P. (2013). De fi nitions and Pathophysiology of Sepsis . (December), 260–263.

34. FASES DE LA RESPUESTA ANTI INFLAMATORIA Sagy , M., Al- qaqaa , Y., & Kim, P. (2013). De fi nitions and Pathophysiology of Sepsis . (December), 260–263. 1. LIBERACIÓN DE COMPONENTES BACTERIANOS 2. LIBERACIÓN DE MEDIADORES EN RESPUESTA A INFECCIÓN 3. EFECTO DE LOS MEDIADORES EN EXCESO.

35. Sagy , M., Al- qaqaa , Y., & Kim, P. (2013). De fi nitions and Pathophysiology of Sepsis . (December), 260–263. FISIOPATOLOGÍA

36. Sagy , M., Al- qaqaa , Y., & Kim, P. (2013). De fi nitions and Pathophysiology of Sepsis . (December), 260–263. FISIOPATOLOGÍA

37. King, E. G., Bauzá , G. J., Mella , J. R., & Remick, D. G. (2014). Pathophysiologic mechanisms in septic shock. Laboratory Investigation , 94 (1), 4–12. https://doi.org/10.1038/labinvest.2013.110 FISIOPATOLOGÍA

38. King, E. G., Bauzá , G. J., Mella , J. R., & Remick, D. G. (2014). Pathophysiologic mechanisms in septic shock. Laboratory Investigation , 94 (1), 4–12. https://doi.org/10.1038/labinvest.2013.110 FISIOPATOLOGÍA PROINFLAMATORIO ANTIINFLAMATORIO Depende de: Genética Comorbilidades Patógeno Carga y tipo de virulencia Pueden ocurrir simultáneamente.

39. King, E. G., Bauzá , G. J., Mella , J. R., & Remick, D. G. (2014). Pathophysiologic mechanisms in septic shock. Laboratory Investigation , 94 (1), 4–12. https://doi.org/10.1038/labinvest.2013.110

40. FISIOPATOLOGÍA Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148. La disfunción orgánica en sepsis involucra múltiples mecanismos: disfunción endotelial y microvascular, respuesta inmune, desregulación y reprogramación metabólica celular. Tanto las respuestas adaptativas como las patógenas resultan en una disminución de la función del órgano. Resistencia ; proceso de reconocimiento y eliminación de agentes microbianos. Tolerancia ; capacidad del huésped de limitar el daño generado por la respuesta inmune establecida contra el patógeno.

41. DISFUNCIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN EN SEPSIS Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148.

42. Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148. DO2: Aporte de O2 - VO2: Consumo de O2 - SvO2: Saturación venosa de O2

43. Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148.

44. INMUNOSUPRESIÓN – DISFUNCIÓN CELULAR Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137. Disfunción de células fagocíticas Lesión orgánica por neutrófilos Vida media prolongada Trampas neutrofílicas extracelulares Función macrofágica alterada

45. FISIOPATOLOGÍA Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148.

46. MIGRACIÓN LEUCOCITARIA Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

47. INMUNOSUPRESIÓN – DISFUNCIÓN CELULAR Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137. *Disfunción de células linfocíticas -Disminución de linfocitos -Aumento de la expresión de receptores inhibitorios *Disfunción de células endoteliales

48. CONTROL DEL ENDOTELIO DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

49. CONTROL DEL ENDOTELIO DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

50. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148. cNOS NO constitutivo iNOS NO inducible CaM Calmodulina

51. Diering . (2018). HHS Public Access. Physiology & Behavior , 176 (1), 139–148. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

52. ALTERACIONES EN LA COAGULACIÓN Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137. EXPRESIÓN DE FACTOR TISULAR DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE ANTITROMBINA DISMINUCIÓN PROTEÍNA C ACTIVADA INHIBICIÓN DE FIBRINÓLISIS

53. Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

54. Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

55. Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

56. SHOCK SÉPTICO Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137.

57. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Venet , F., & Monneret , G. (2018). Advances in the understanding and treatment of sepsis-induced immunosuppression. Nature Reviews Nephrology , 14 (2), 121–137. + FOCO

58. Alteración del estado de conciencia (irritabilidad, llanto inapropiado, somnolencia, confusión, mala interacción con los padres, letargo). Alteración de la circulación con frialdad, piel moteada, llenado capilar prolongado. Sospeche choque séptico cuando: Tienen una infección sospechada manifestada por hipotermia o hipertermia Mala perfusión. Oliguria. El diagnóstico clínico de shock séptico se hace en niños que: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P., … Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. La hipotensión NO es necesaria para el diagnóstic de shock séptico.

59. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pediatr Integral 2018; XXII (5): 211 – 218

60. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Velasco R, et al. Arch Dis Child 2020; :1–6. Infección bacteriana grave (SBI): se definió como meningitis, shock séptico o muerte debido a una causa infecciosa dentro de las 2 semanas posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias. Infección bacteriana invasiva (IBI): se definió como el aislamiento en sangre o LCR de un patógeno bacteriano, mediante cultivo bacteriano o técnicas de PCR.

61. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Indian Journal of Pediatrics 2021 Se evaluó el manejo de pacientes febriles ≤ 60 d ingresados al SU p ediátricas en los últimos 5 años, aplicando el puntaje de infección bacteriana invasiva (IBI) propuesto para evaluar la confiabilidad y seguridad de este puntaje en el entorno. Se incluyeron un total de 166 pacientes. IBI < 2 mostró S:100,00 %, E:28,39 %. en comparación con el hemocultivo. El puntaje IBI puede ser un apoyo válido para identificar pacientes con bajo riesgo de infección invasiva.

62. DIAGNÓSTICO Sepsis and septic shock Maurizio Cecconi , Laura Evans, Mitchell Levy, Andrew Rhodes. LANCET. 2018 Historia clínica Examen físico Labs (herramienta complementaria) Hemograma PCR Procalcitonina ( seguimiento) Lactato ( pronóstico) Troponina Transaminasas y bilirrubinas Tiempos de coagulación Saturación venosa central Glucosa Calcio

63. BIOMARCADORES Use of biomarkers in pediatric sepsis: literature review. Rev Bras Ter Intensiva . 2016;28(4):472-482

64. BIOMARCADORES Use of biomarkers in pediatric sepsis: literature review. Rev Bras Ter Intensiva . 2016;28(4):472-482

65. BIOMARCADORES Use of biomarkers in pediatric sepsis: literature review. Rev Bras Ter Intensiva . 2016;28(4):472-482

66. LACTATO Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Lactato no estratifica la sospecha de sepsis, shock o disfunción orgánica, pero SI se usa para evaluar el shock o sepsis asociada a disfunción orgánica. Valor indirecto de hipoperfusión tisular, cuantificación rápida de hipoxia tisular (alterado por torniquete). No está claro el punto de corte: Mortalidad en UCIP del 30% con valor >2mmol/L. Normalización del lactato en las 2 a 4 horas siguientes disminuye riesgo de disfunción orgánica persistente.

67. HEMOCULTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Realizar toma de hemocultivos antes de la antibioticoterapia en donde NO se retrase el inicio del tratamiento. Identificación de bacteriemia: Identificar microorganismo para direccionamiento de antibioticoterapia, reconocimiento de patógenos resistentes. Considerar cultivos de otros fluidos corporales (orina, LCR, aspirado traqueal, LBA) para aislar microorganismo.

68. Sims, C. R., Nguyen, T. C., & Mayeux, P. R. (2016). Could biomarkers direct therapy for the septic patient? Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics , 357 (2), 228–239.

69. MANEJO - URGENCIA Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Identificar síntomas y signos de sepsis, shock séptico para realizar intervención más temprana. Si shock  oxígeno 100% Iniciar reanimación hídrica Cubrimiento AB en la primera hora.

70. Cortés, B. G. (2019). Y TERAPÉUTICOS Resumen Abstract

71. REANIMACIÓN HÍDRICA Journal of Intensive Care Medicine 2021

72. REANIMACIÓN HÍDRICA Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67.

73. REANIMACIÓN HÍDRICA Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. BOLOS *UCIP: Administrar hasta 40-60 ml/kg (Por bolo 10-20 ml/kg) en la primera hora - titulada por marcadores clínicos del gasto cardiaco - detener si signos de sobrecarga *No UCIP y no hipotensión, iniciar líquidos de mantenimiento *No UCIP y SI hipotensión, administrar hasta 40ml/kg (Por bolo de 10-20 ml/kg)

74. REANIMACIÓN HÍDRICA Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67.

75. REANIMACIÓN HÍDRICA - ¿CUÁL USAR? Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. *Manejo con cristaloides en vez de albumina. *Se prefiere lactato de ringer o plasmalyte en vez de SSN *No uso de líquidos dextrosados en reanimación por shock séptico o disfunción orgánica

76. ANTIBIÓTICO Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Tiempo de inicio de AB: - En shock séptico iniciar AB dentro de la primera hora del diagnóstico. Selección de AB: - Niños sin inmunocompromiso ni factores de riesgo para patógenos resistentes, inicio de AB múltiple contra el mismo patógeno con el propósito de sinergia. -Niños inmunocomprometidos o de alto riesgo para patógenos resistentes, inicio de AB múltiple empírica.

77. ANTIBIÓTICO Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Dosis de AB: - Dosificación según farmacocinética y farmacodinamia de cada medicamento. Seguimiento del AB: - Niños en shock o con disfunción orgánica se recomienda la evaluación DIARIA (clínica y paraclínica) para reducción de antibioticoterapia. Duración de AB: Depende de lugar de infección, etiología microbiana, respuesta al tratamiento y capacidad de seguimiento.

78. CONTROL DE LA FUENTE Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Se refiere a todas las formas físicas para controlar o eliminar la infección: -Drenaje de abscesos. -Retiro de catéteres (infección micótica  siempre) -Desbridamiento de infecciones en tejidos blandos - Después que el paciente se estabilice hemodinámicamente . -Coagulasa negativo: tratar a través de catéter. - Asesoramiento por infectología.

79. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Presión arterial media: - Mantener entre P5 y P50, o mayor de P50 para la edad Clasificación del shock: - No usar signos clínicos de forma aislada para clasificar el shock como cálido o frio. -Utilizar variables hemodinámicas avanzadas cuando estén disponibles, así como las variables hemodinámicas para dirigir reanimación. Seguimiento del lactato: -Usar la tendencia de los niveles de lactato y la evaluación clínica para guiar la reanimación.

80. VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Considerar según tipo de shock. Objetivo: Mantener una perfusión de órganos adecuada. Es un proceso dinámico, por tanto los medicamentos seleccionados y dosis en infusión también lo son.

81. VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67.

82. VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67.

83. VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67.

84. VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67.

85. INOTRÓPICOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. -Si tenemos un shock frío el medicamento de elección es la ADRENALINA. -Idealmente pasarla CVC pero se puede pasar por periférica. -Potente efecto inotrópico y cronotrópico. -Puede haber resistencia de los receptores a nivel periférico. -Dosis bajas <0,3 mcg /kg/min tiene mejores efectos B2 adrenérgicos con mínimos cambios alfa adrenérgicos, por eso hay pocos cambios en la resistencia vascular periférica (músculo y piel).

86. VASOPRESORES Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Primera línea en shock caliente, NORADRENALINA. Se ha demostrado que VASOPRESINA aumenta la PAM, RVS y mejoran el gasto urinario en pacientes con shock séptico vasodilatados con mala respuesta a las catecolaminas. Considerar VASOPRESINA en pacientes hipotensos en manejo con catecolamina.

87. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. *Adrenalina en lugar de dopamina. *Noradrenalina en lugar de dopamina En la práctica infusión de vasoactivo por periférica cuando el central no esta disponible. Comenzar con infusión vasoactiva después de reanimación hídrica con 40-60 ml/kg LR y el paciente continúa con perfusión anormal. Estrategia de inicio de vasoactivos de forma temprana. Adrenalina preferiblemente en disfunción miocárdica y bajo gasto. No hay datos del momento especifico en que el choque se vuelve refractario. La sobrecarga hídrica en reanimación se asocia a mayor mortalidad.

88. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Adiciona vasopresina cuando las dosis de catecolaminas son altas. Inodilatadores ( milrinone , dobutamina o levosimendán), cuando hay hipoperfusión persistente y disfunción cardiaca a pesar de otros vasoactivos. Consideración del médico según la clínica del paciente. Adicionar vasopresina evita terapia de reemplazo renal. Vasodilatadores: mejoría de gasto cardiaco, presión arterial estable.

89. Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. REANIMACIÓN SHOCK REFRACTARIO

90. OBJETIVOS: META PRIMERAS 6 HORAS Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. -Presión arterial normal. -Frecuencia cardíaca dentro del rango normal. -Llenado capilar menor o igual a 2 segundos. -Gasto urinario > 1 cc /kg/h. -SVO2 ≥ 70%.

91. VENTILACIÓN Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. En la práctica se intuba a los niños con shock refractario a líquidos y catecolaminas: -Por una alta tasa metabólica del shock, se puede mitigar la acidosis láctica y la disfunción orgánica. -Manejo temprano de posible SDRA. -En la IOT evitar hipotensión y precipitación del paro. Medicamentos en IOT: -No uso de etomidato . -Según perfil hemodinámico se podría usar ketamina y fentanilo.

92. VENTILACIÓN Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Tipo de ventilación: -VMNI en los niños con SDRA pediátrico inducido por sepsis (PARDS), si está respondiendo a la reanimación inicial -PEEP alto en PARDS Durante la VM: -Hacer una prueba en la posición prono en los pacientes con sepsis y PARDS grave. -No usar NO inhalado de rutina -Uso de NO inhalado en niños con PARDS e hipoxemia refractaria posterior a la optimización de la ventilación. -En la práctica no hay preferencia por usar VAFO en pacientes con PARDS. -Uso de bloqueo neuromuscular en niños con PARDS severo

93. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. No se ha establecido un estándar de oro para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en enfermedades críticas. Insuficiencia suprarenal relativa: -Aumento en el cortisol <9 μg/ dL después de la administración de dosis bajas (1μg) de ACTH. -Cortisol basal menor de 10 μg / dL . Insuficiencia suprarenal relativa: -Cortisol basal <7 μg/dl. -Pico cortisol <18 μg / dL después de la estimulación con ACTH. Hidrocortisona: 2 mg/kg, infusión 0,18 mg/kg/h.

94. USO DE CORTICOIDES Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. *Hidrocortisona: homeostasis del cortisol y respuesta al estrés. - Disminuye la recaptación de noradrenalina. - Mejora disponibilidad de Ca+ en el miocardio y en células musculares lisas -Inhibe la producción de prostaciclina y NO aumenta tono vascular *NO uso de hidrocortisona en paciente con choque séptico que respondan a líquidos y vasopresores - Ayuda a la pequeña reducción de la mortalidad, resolución más rápida del choque. -N o hay investigación de alta calidad que respalden o refuten el corticoide. * Se sugiere el uso de hidrocortisona en pacientes que no respondan a una reanimación hídrica adecuada y vasopresores

95. TRASFUSIÓN Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Estrategia restrictiva Hb < 7 g / dL Si SVO2 < 70% y Hb menos a 10 gr/dl PLAQUETAS: No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas en niños sin sangrando y tengan trombocitopenia. PLASMA: No se recomienda la transfusión de plasma profiláctico en niños sin sangrando con shock, disfunción orgánica secundaria a sepsis y anomalías de la coagulación.

96. METABÓLICO Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. Glicemia *No se recomienda poner insulina para mantener la glicemia ≤ 140 mg/dl *Se debe mantener la glicemia < 180 mg/dl Pacientes tratados por insuficiencia suprarrenal, Sx Down, patologias del SNC, tiene mayor riesgo de alterar la función tiroidea Síndrome del niño eutiroideo enfermo. Calcio En la práctica se tienen en cuenta niveles normales de calcio para un niño con shock séptico que tienen soporte vasoactivo.

97. NUTRICIÓN Weiss, S. L., Peters, M. J., Alhazzani , W., Agus, M. S. D., Flori , H. R., Inwald , D. P. Tissieres , P. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children . Intensive Care Medicine, 46(s1), 10–67. -Se prefiere iniciar alimentación enteral temprana dentro de las 48 horas de ingreso en pacientes con sepsis o disfunción orgánica (sin contraindicación a la nutrición enteral). -El uso de medicamentos vasoactivos no limita la alimentación enteral. -Se prefiere nutrición enteral. *Uso de NTP los primeros 7 días del ingreso a UCIP. *No se recomienda la medición del volumen residual gástrico. *No se recomiendan procinéticos para el tratamiento de intolerancia alimentaria.

98. GRACIAS [email protected]