Sepsis puerperal REVISIÓN ACTUALIZADA 2014

1. SEPSIS PUERPERAL CIE-10: (O85) Marzo 2014 Dr. Jésser Martín Herrera Salgado Médico Residente Ginecología y Obstetricia HOSPITAL ALEMAN NICARAGÜENSE

2. Objetivos Dar a conocer el contexto histórico de la sepsis puerperal como problema de salud. Reafirmar los conocimientos sobre el diagnostico y tratamiento de la sepsis puerperal localizada según normativa N-109. Presentar los estándares de calidad de la atención de las formar clínicas de sepsis puerperal localizadas según normativa N-109.

3. Sumario Introducción Definición Factores de riesgo Etiología Formas de sepsis y su diagnóstico Tratamiento Estándares de calidad de la atención

4. Ignaz F Semmelweis “EL DOCTOR DE LAS MADRES” 1818-1865 Budapest, Hugría . Diaz , Polihedro del tiempo, 2010.

5. Diaz , Polihedro del tiempo, 2010.

6. Estatua del Dr. Semmelweis en Heidelberg, Alemania Diaz , Polihedro del tiempo, 2010.

7. Diaz , Polihedro del tiempo, 2010. Estatua del Dr. Semmelweis en El Hospital General de Viena, Austria.

8. De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal. (Die Ätiologie , der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers . Escrita en 1860, publicada en 1861 Diaz , Polihedro del tiempo, 2010.

9. Introducción Es una de las primeras causas de muerte materna en Nicaragua egresando un promedio de 427 casos anuales entre el año 2007 al 2012, según datos estadísticos del MINSA Central. MINSA, N-109, Protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas, p236, 2013

10. Introducción La magnitud y gravedad de la sepsis está en relación directa al estado físico e inmunológico de la mujer, la virulencia de los microorganismos causales y la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos usados. MINSA, N-109, Protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas, p236, 2013

11. Definición La OMS la define como una infección del tracto genital, que ocurre desde el período transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días postparto, y la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos Dolor pélvico Flujo vaginal anormal Flujo transvaginal fétido Subinvolución uterina IMSS, CENETEC, Guía No 27-210, Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, P 12, México D.F., 2011

12. Criterios de Gibbs Fiebre materna > 37.8°C (100%) Leucocitosis > 15,000 (70-90%) Taquicardia materna >120 (80%) Taquicardia fetal (70%) Sensibilidad uterina (25%) Pérdida de líquido purulento a traves del OCE (22%) Gibbs RS. Diagnosis of intra-amniotic infection. Perinatol . Texas Tech University Health Sciences Center 1977 Jan ; 1 (1) : 71-7

13. Diagnóstico de SRIS TEMPERATURA > DE 38 °C ó < DE 36°C FRECUENCIA CARDÍACA > DE 90 /Min FRECUENCIA RESPIRATORIA > DE 20 RESPIRACIONES POR MINUTO PaCO 2 MENOR DE 32 mm DE Hg CUENTA DE LEUCOCITOS MAYOR DE 12,000 CEL/ML Ó MENOR DE 4000 CÉLULAS POR ML Ó BHC NORMAL CON MAS DE 10 % FORMAS EN BANDA International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving Sepsis Campaign February 2013 third edition issues of  Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine.

14. Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March , 2012, NEJM No 10307

15. Factores de riesgo Factores que afectan el estado general de la mujer: Nivel socioeconómico bajo, higiene deficiente, falta de cuidados prenatales y relaciones sexuales durante el puerperio. Todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgánicas: Anemia, diabetes, desnutrición, obesidad, otras. Enfermedades coincidentes con la gestación. Vaginosis bacteriana durante el embarazo (el riesgo de endometritis puerperal se multiplica por tres). Infección de vías urinarias. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

16. Factores de riesgo Factores en relación con el manejo y la enfermedad del parto: Falta de medidas de asepsia y antisepsia. Tactos vaginales repetidos. Ruptura prematura de membranas. Hemorragias durante el parto. Parto prolongado. Desgarros del canal del parto. Hemorragias del alumbramiento. Retención de restos placentarios. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p239, 2013

17. Factores de riesgo Factores en relación con operaciones obstétricas: La cesárea Fórceps Mala técnica de episiotomía – episiorrafia . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

18. “La cesárea, de emergencia, es el factor de riesgo mas importante para la endometritis post parto“ Malvino , Revista de Obstetricia crítica, Infecciones graves en el puerperio, B A, Argentina, 2007. IMSS, CENETEC, Guía No 27-210, Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, P 12, México D.F., 2011 Doles C, NIH, Consensus Scientific Statements , 2012.

19. Etiología Producida por un gran número de gérmenes patógenos potenciales y saprófitos que existen normalmente en la flora vaginal, suelen actuar en forma aislada, aunque por lo general lo hacen asociándose con otros gérmenes. Las infecciones generalmente son polimicrobianas. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

20. Etiología Los gérmenes más frecuentes son: • Bacterias genitales aeróbicas - Streptococus Alfay Beta-hemolítico. - Streptococus viridans . - Staphylococus coagulasa negativo. - Escherichia coli . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013 Wilson, M J Schurr , A review of the m echanisms of bacterial pathogenicity and Immunity, University Health Sciences Center, USA, Sept 2012 Mecanismo de daño Hialuronidasa Coaugulasa Estreptoquinasa Estafiloquinasa Leucocidinas C olagenasa

21. Etiología • Bacterias de transmisión sexual - Neisseria gonorrheae . - Chlamydia trachomatis . Mycoplasma genitalis ( hominis ). Gardnerella vaginalis . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

22. Etiología •Bacterias genitales anaeróbicas - Peptostreptococus . - Clostridium (C . perfringes ). - Actinomyces ( asociadoaDIU ). - Peptococcus . - Bacteróides fragilis ( Anaerobio produtor deB-lactamasa ). - Prevotella (Anaerobio productor de B lactamasa ). MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013 • Mecanismode daño Hemolisina HlyC HlyA

23. DIAGNOSTICO SÍNTOMAS: Dolor pélvico o abdominal que puede ser leve, vago o severo , en dependencia del grado de afectación de la paciente, fiebre que aparece en el segundo o tercer día después del parto, flujo vaginal mal oliente, toma del estado general, vómitos con escalofríos, anorexia, dolor abdominal severo . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013

24. DIAGNOSTICO SIGNOS CLÍNICOS Taquicardia, no causada por anemia, Ictericia, sensibilidad, irritabilidad y distensión abdominal, signo de rebote, en casos mas severos, sub involución uterina y movilización dolorosa del cuello del útero, loquios malolientes , o que no corresponden con los días del puerperio, subinvolución uterina con aumento de la sensibilidad, blando y doloroso a la palpación, también pueden presentarse taquipnea, hipotensión, alteración del estado mental, según la severidad del cuadro clínico. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

25. DIAGNOSTICO SIGNOS CLÍNICOS Masa dolorosa e irregular separada del útero (en caso de absceso pélvico). Engrosamiento de ambos lados del útero que puede subir hasta el fondo uterino en caso de afectación a nivel anexial o para anexial. Fondos de saco pueden estar libres o encontrarse líquido libre de reacción peritoneal en el fondo de saco de Douglas, o encontrarse abombados. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

26. DIAGNOSTICO SIGNOS CLÍNICOS Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus: a. Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación. b. La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado. En la Ecografía se observa una colección dentro de la pelvis, habitualmente en fondo de saco de Douglas. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

27. DIAGNOSTICO Alteraciones en las pruebas de laboratorio: BHC: Glóbulos blancos > 20,000/mm3, con desviación marcada a la izquierda 85% (1) Leucopenia ( Glóbulos blancos < 4000/mm3 Recuento de glóbulos blancos normales pero con formas inmaduras mayores a 10%, (2) Servei de medicina maternofetal – ICGON, España , 2010 Surviving sepsis campaign, Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 2013

28. DIAGNOSTICO PROCALCITONINA: • Valor normal en un individuo < 0.5 ng/ml. • 0.5 - 2 ng/ml. Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas . Sepsis poco probable. • 2-10 ng/ml. Infección bacteriana sistémica . Sepsis probable • Mayor de 10 ng/ml. Shock séptico . Riesgo de fallo multiorgánico . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p241, 2013

29. Valores normales de la procalcitonina durante el embarazo y puerperio Pascolat , J Perinatol Med . Procalcitonin levels during pregnancy, delivery and postpartum. PMID: 21834611 [PubMed - indexed for MEDLINE] . 2011

30. DIAGNOSTICO PROTEINA C-REACTIVA Mayor a 2 veces su valor normal (1). Valor Normal en el embarazo 1-4 mg/L (2). 1. Surviving sepsis campaign, Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 2013 2. Clyne , Brian; Jonathan S. Olshaker (1999).  Journal of Emergency Medicine  17 (6):  pp. 1019–1025

31. DIAGNOSTICO Alteraciones en las pruebas de laboratorio: Tiempos de coagulación: La evidencia de coagulopatía por disfunción entre la vía inflamatoria y de la coagulación se manifiesta cuando hay TPT mayor de 60 segundos (Levy MM et al, 2003). Bilirrubina: Bilirrubina total mayor de 4 mg/ dL , como evidencia de falla hepática (NCG, 2008; Levy MM et al, 2003) Creatinina: Disfunción renal, cuando los niveles de creatinina sérica se elevan 0.5 mg/ dL , sobre cifras basales ( Wan L et al, 2008) Hemocultivo: Se recomienda tomarlo con intervalo de 30 minutos dos muestras distintas en venas periféricas diferentes.( Servei de medicina maternofetal – ICGON, España, 2010 )

32. DIAGNOSTICO Estudios por imagen : Radiografía de abdomen y de tórax de pie: en busca de neumonía, colección intra abdominal, etc. ( 1 ) Ultrasonido abdominal y pélvico: Para descartar colecciones o formación de abscesos ( 1 ). Hallazgos ultrasonográficos que sugieren retención de restos son; endometrio heterogéno engrosado, evidencia de vascularización persistente del endometrio en el estudio Doppler (2). 1. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p241, 2013 2. Servei de medicina maternofetal – ICGON, España , 2010

33. Infección pélvica leve Vulvitis, Vaginitis, Cervicitis puerperales. El tratamiento debe ser limpieza local y el uso de antibióticos locales en crema a base de sulfas o clindamicina , el retiro de cuerpo extraño, si lo hubiese y cuando hay laceraciones o desgarros de los tejidos, debe dejarse cicatrizar por segunda intención. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013

34. Infección pélvica leve Infección de la Episiorrafia Limpieza con agua y jabón 3 ó 4 veces al día. Calor local. Retirar los puntos de sutura, drenaje de colecciones si existiesen y desbridamiento con limpieza de la región. Antibióticos de amplio espectro cuando haya infección del tejido celular subcutáneo (celulitis). Antiinflamatorios no esteroideos . Resutura cuando a los 12-15 días no se ha producido su curación por segunda intención y haya tejido de granulación sin exudado. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p246, 2013

35. Infección pélvica leve Endometritis Clindamicina 900 mg IV cada 8horas más Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg día). Ó Ceftriaxona 1g IV cada 12h más Metronidazol 500 mg IV cada 12h. Luego de 48 horas afebril s e utilizará: Clindamicina 300 mg V.O cada 8h por 7 a 10 dias. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013

36. Infección pélvica leve Si en 48-72 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de síntomas, modificar el régimen antibiótico ante la sospecha de resistencia y agregar: Ampicilina 1g IV cada 6h. Ó Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alérgica a Betalactámicos . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p248, 2013

37. Infección pélvica leve Endometritis tardía sin respuesta clínica al antibiótico, considerar la eventualidad de infección por chlamydi a y agregar DOXICICLINA 100 mg V.O cada12 h x 14 días. Oxitocina 20 uds en 500cc de solución salina al 0.9% IV c/6h por 24 horas. Bajar fiebre por medio físico. Acetaminofén 1g V.O c/8h si temperatura ≥38°C. Se realizará AMEU tras un mínimo de 6-12 horas de antibiótico endovenoso . Enviar el material obtenido para estudio anatomopatológico y microbiológico. No está indicado el uso de fármacos para dilatación cervical (misoprostol) ni ergóticos . Si a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, maneje como Endomiometritis. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p246, 2013

38. Infección pélvica severa Endomiometritis Nada por vía oral. Mantener vías aéreas permeables y administrar oxígeno a 6 litros por minuto por máscara o cánula nasal. Control de signos vitales cada 30 minutos en búsqueda de cambios que alerten hacia la aparición de shock séptico. Estabilizar hemodinámicamente : Canalizar con bránula Nº16; 1 ó 2 vías de acuerdo a la gravedad del paciente. Hidratar con cristaloides 1000 a 2000ml de solución salina normal al 0.9% o solución Ringer . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013

39. Infección pélvica severa Poner sonda foley N° 16 y vigilar diuresis horaria; mantener volumen urinario mayor a 0.5 cc / kg / hora. Ultrasonido abdominal y pélvico. Antibioticoterapia. Eliminar foco séptico (histerectomía). Preparar y administrar hemoderivados en caso de necesidad. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p246, 2013

40. Infección pélvica severa Antibioticoterapia: Iniciar con antibioticoterapia empírica igual que la endometritis y posteriormente de acuerdo a resultado de cultivos. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p247, 2013

41. Infección pélvica severa Parametritis , Salpingitis, Ooforitis, Salpingooforitis (anexitis) Absceso pélvico, peritonitis pélvica, peritonitis generalizada, absceso intra-abdominal con septicemia asociada. EL MANEJO PARA ESTAS ENTIDADES ES QUIRÚRGICO IGUAL QUE LA ENDOMIOMETRITIS. TRATANDO DE ELIMINAR LA MAYOR CANTIDAD DE TEJIDO SEPTICO. CIERRE DE ESTRUCTURAS TODO CON PÚNTOS SEPARADOS Y CÚPULA PERMEABLE. REALIZAR LAVADO PERITONEAL. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p248, 2013

42. Infección pélvica severa Tromboflebitis pélvica séptica: En casos de tromboflebitis profundas (flebotrombosis): Heparina de bajo peso molecular subcutánea 2500 UI/24h x 7-10 días; Enoxiparina 1mg/kg c/12h; Heparina convencional no fraccionada 80 uds /kg de peso como bolo inicial y seguir con perfusión de 18 uds /kg/h, después pasar a anticoagulantes orales (Warfarina 10mg/24h). Manejo multidisciplinario. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p249, 2013

43. Otras infecciones puerperales Infección de Pared Abdominal: Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido necrótico. Cierre por segunda intención. Antibióticos de amplio espectro: Cefotaxima 1g IV ó IM cada 12-24 h Cefuroxima 750 mg IV cada 8h ó 500 mg V.O cada 12 h durante 6-10 días . MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p249, 2013

44. Otras infecciones puerperales Mastitis puerperal: Antibiótico ambulatorio: Dicloxacilina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días ). O Amoxicilina + Acido Clavulánico (500 mg VO cada 8 h, 7-10 días). O Eritromicina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días ). O Clindamicina (300 mg VO cada 6 h, 7-10 días ). MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p249, 2013

45. Otras infecciones puerperales Debridamiento quirúrgico. Aproximadamente el 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un absceso. NO interrumpir la lactancia materna. Cuando el debridamiento es extenso es necesario interconsultar con otras disciplinas (cirugía plástica). Inhibición de la lactancia. Tratamiento local. Sostén apretado o vendaje compresivo mamario. Hielo local. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p250, 2013

46. Otras infecciones puerperales Tratamiento sistémico: Cabergolina (supresor de la lactancia). Lactancia no establecida: 1 mg en dosis única. Lactancia establecida: 0.25 mg cada 12 horas durante 2 días. Analgésicos. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p250, 2013

47. Estándares de calidad MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

48. Estándares de calidad MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

49. Estándares de calidad MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

50. Estándares de calidad MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

51. Estándares de calidad MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

52. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

53. GRACIAS… "El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde este deber es más obvio.” I.F. Semmelweis, 1818-1865