Sesión casos clinicos basados en Imágenes

Sesiones Clínicas basadas en la imágen.
Sesiones Clínicas San Blas
Noviembre 2010

1. DR. J.J. BLANQUER GREGORIDR. J.J. BLANQUER GREGORI
CENTRO DE SALUD SAN BLAS.
SESIONES CLSESIONES CLÍNICASÍNICAS
POR LA IMÁGEN - 2010POR LA IMÁGEN - 2010
ATENCIÓN PRIMARIA DEPARTAMENTO 19.
18 NOVIEMBRE 2010
Sesiones clínicas:
“Casos tomados
por la imagen-1”.

2. MUJER DE 73 AÑOS VIENE POR
DOLOR DE RODILLAS
Sesiones, CS San Blas
1
Caso 1

3. Mujer de 73 años viene por dolor
Sesiones, CS San Blas
1
Paciente no conocida.
Consulta por dolor de carácter mecánico bilateral de
rodillas, de años de evolución.
No refiere otra sintomatología de interés (09/2009).
AC tonos rítmicos soplo sistólico rudo foco Ao IV/VI. AP mv
conservado, Carótidas laten simétricas sin flemito. Bocio
Grado II; AB normal EEII no edemas pulsos periféricos
conservados. Rodillas criterios clínicos de artrosis.
Presión arterial 130/84

4. Mujer de 73 años viene por dolor
Sesiones, CS San Blas
1

5. Mujer de 73 años viene por dolor
Sesiones, CS San Blas
1
TSH: 2,27 mU/l
ECO: Tiroides difusamente aumentado de tamaño con ecoestructura
heterogénes. Múltiples nódulos separados entre si por parénquima
tiroideo normal. Los dominantes son de 12 mm.
Gammagrafia: Compatible con gran BMN (captación en límite
inferior de la normalidad con distibución muy heterogénea y presencia
de múltiples áreas de hiper-hipocaptación)
JD: Bocio multinodilar no tóxico
Tto: Tirodril 5 mg 1 comp/día
Plan: Ante escasa captación y poco probable beneficio co I-
131, se plantea opción quirúrgica si clínica local que de
momento no tiene (31/05/2010).

6. Criterios clasificación
Sesiones, CS San Blas
1
Grado 0:
No visible no palpable.
Grado 1:
Palpable, pero no visible, con cuello en posición normal.
Incluye nódulos.
Grado 2:
Visible en posición normal.
Inspección: inclinando la cabeza hacia atrás unos 10º.
Palpación: bimanual posterior. En ligera flexión del cuello. Solo se recomiendo
la extensión para palpar bocios retroesternales. De arriba a bajo desde la
barbilla con los dedos índice y medio… si localizamos un nódulo fijaremos la
tráquea… valoraremos desplazamiento con movimiento traqueal.
Merino A. Sanz R. El tiroides: ¿Tiene Bocio?. AMF 2010;6(7):388-391

7. Parámetros a considerar
Sesiones, CS San Blas
1
Simetría:
Forma de mariposa, habitualmente el lóbulo derecho es mayor que el
izquierdo.
Nódulos y tumores:
Únicos, múltiples, movilidad-fijación a tejidos, consistencia,
transiluminación.
Tamaño:
Se considera normal que los lóbulos tiroideos midan en promedio
2x5x2,5 (ancho, alto, espesor).
Se acepta que el istmo no sea mayor de 2x2x0,6 cm (ancho, alto,
espesor).
Un lóbulo es grande si lo es más que la falange distal del pulgar del
paciente
Merino A. Sanz R. El tiroides: ¿Tiene Bocio?. AMF 2010;6(7):388-391

8. Parámetros a considerar
Sesiones, CS San Blas
1
Consistencia:
Normal, blanda, firme, dura o pétrea.
Sensibilidad:
Dolor
Superficie:
Temperatura, cicatrices, eritema, vascularización.
Frémito:
Hallazgo infrecuente…
Cuando existe gran vascularización, enfermedad de Graves-
Basedow o cuando una gran masa comprime algún vaso.
Merino A. Sanz R. El tiroides: ¿Tiene Bocio?. AMF 2010;6(7):388-391

9. MUJER DE 37 AÑOS NÓDULO
NASAL
Sesiones, CS San Blas
2
Caso 2

10. Mujer de 37 años nódulo nasal
Sesiones, CS San Blas
2
Consulta por notarse un nódulo en zona nasal
izquierda de la nariz (07/2010).
Se aprecia nódulo pulsátil en pared lateral externa de
fosa nasal izquierda, próximo a ángulo interno
Ocular.
 No signos inflamatorios locales, no dolor no
alteración ocular ni lagrimeo.

11. Mujer de 37 años nódulo nasal
Sesiones, CS San Blas
2

12. Mujer de 37 años nódulo nasal
Sesiones, CS San Blas
2
Se remite a ORL con sospecha de dilatación de la arteria
angular.
Desde ORL lo derivan a Cirugía Vascular y estos a
Cirugía estética, después de pasar por Servicio de
urgencias hospitalario.
RNM facial: Imágenes compatibles con una estructura
tubular, vascular localizada en el tejido subcutáneo en el
ala izquierdo de la nariz que recibe el aporte a través de
la arteria angular y que parece compatible con
malformación vascular tipo angioma venoso.
Se realiza exéresis en (10/2010)

13. Granuloma piógeno intravenoso
Sesiones, CS San Blas
2

14. VARÓN DE 28 AÑOS AVISO A
DOMICILIO
Sesiones, CS San Blas
3
Caso 3

15. Varón de 28 años aviso a domicilio
Sesiones, CS San Blas
3
Aviso urgente a domicilio por dificultad respiratoria en
varón joven que le ha dado una crisis…
En domicilio paciente consciente con ventilación
espontánea con gran agitación y en postura de contractura
en flexión con hipertonía de tronco extremidades
superiores u musculatura de boca y lengua.
Crisis de dolor relacionado con la contractura y percepción
de dificultad respiratoria.
Niega consumo de fármacos y/o drogas en las últimas 24
horas, pero es… consumidor habitual de cocaína (aplicamos
la máxima de House).

16. Varón de 28 años aviso a domicilio
Sesiones, CS San Blas
3
Fotografía: situación simulada no corresponde con el caso

17. Varón de 28 años aviso a domicilio
Sesiones, CS San Blas
3
JD: Distonía aguda por consumo de cocaína.
Plan:
Biperideno (Akinetón
®
) 2mg im.
Aplicación fe Guedel
Solicitud de Trasporte Ambulancia Medicalizada, derivación SUH.
Diagnóstico diferencial:
Distonía secundaria a la acción dopaminérgica de la cocaína con la
afectación del globus pallidus.
Contaminación de la cocaína por sustancias con este efecto…

18. VARÓN DE 21 AÑOS ACUDE POR
SEQUEDAD CUTÁNEA
Sesiones, CS San Blas
4
Caso 4

19. Varón de 21 años acude por sequedad cutánea
Sesiones, CS San Blas
4
Cuadro de años de evolución en tratamiento con cremas hidratantes,
sin otra sintomatología distinta al prurito ocasional.

20. Varón de 21 años acude por sequedad cutánea
Sesiones, CS San Blas
4
JD: Ictiosis.
Enfermedad de origen genético, relativamente común, que provoca
que la piel se vuelva seca y escamosa, como la de un pez.
(Ichthy viene del griego y significa pez).
Los tratamientos habituales para las ictiosis heredadas son
sintomáticos y hacen hincapié en la hidratación, la lubricación y la
queratolisis (retirada de escamas).
El tratamiento con retinoides vía sistémica (derivados de la vitamina
A, isotretinoina y etretinato) suelen producir mejorías espectaculares
en muchas de las ictiosos.
La decisión debe ser tomada por el especialista dermatólogo.
las infecciones fúngicas (por hongos) son frecuentes tanto en piel
como en uñas y son difíciles de diagnosticar debido a la descamación
generalizada.
Asociación española de la Ictiosis:
http://www.ictiosis.org/home/home.htm

21. MUJER DE 68 AÑOS, LESIÓN
EXTREMIDADES
Sesiones, CS San Blas
5
Caso 5

22. Mujer de 68 años, lesión extremidades
Sesiones, CS San Blas
5
Lesiones cutáneas múltiples en extremidades
antebrazos, pierna, asintomática de semanas de
evolución.
Pápulas de consistencia firme sin alteración
epidérmica
Disposición arciforme, con coloración violacea no
descamativa con afectación subcutáneo.
Antecedentes personales Diabetes.
Prueba terapéutica con corticoides no mejoría
29/10/2010

23. Mujer de 68 años, lesión extremidades
Sesiones, CS San Blas
5

24. Mujer de 68 años, lesión extremidades
Sesiones, CS San Blas
5

25. Mujer de 68 años, lesión extremidades
Sesiones, CS San Blas
5
Orientación diagnóstica: Granuloma anular.
Tiene cita dermatología el día 3 de diciembre,
derivado para estudio Biopsia.
Diagnóstico diferencial:
Sarcoidosis
Herpes circinado
Lepra

26. MUJER 78 AÑOS LESIÓN
ABDOMEN
Sesiones, CS San Blas
6
Caso 6

27. Mujer 78 años lesión abdomen
Sesiones, CS San Blas
6
Lesión única lentamente progresiva en un mes evolución, con discreta
sintomatología local

28. Mujer 78 años lesión abdomen
Sesiones, CS San Blas
6
Lesión redondeada de 3x3 cm, de bordes bien
delimitados. El borde externo es eritematoso,
sobreelevado con fina descamación perceptible. La
piel del interior de la lesión tiene apariencia normal
presentando anillos completos con descamación y
manchas eritematosas no bien definidas.
No presenta vesículas ni pústulas
JD: Tiena corporis (herpes circinado)
Tto: imidazoles tópicos (miconazol al 2%)

29. MUJER 45 AÑOS LESIÓN
MANOS
Sesiones, CS San Blas
7
Caso 7

30. Mujer 45 años lesión manos
Sesiones, CS San Blas
7
Cuadro cutáneo en zona palmar bilateral, dedos 1º-
2º de meses evolución (09/2010).
Laboral trabaja en correos donde usa guantes. No
otro componente atópico y/o de contacto
identificado.
Discretamente pruriginosa
Lesión eritemato escamosa con grietas.
Presenta cambios de spotting en uñas sin onicolisis.
No afectación plantar.

31. Mujer 45 años lesión manos
Sesiones, CS San Blas
7

32. Mujer 45 años lesión manos
Sesiones, CS San Blas
7

33. Mujer 45 años lesión manos: evolución
Sesiones, CS San Blas
7

34. Mujer 45 años lesión manos: evolución
Sesiones, CS San Blas
7

35. Mujer 45 años lesión manos
Sesiones, CS San Blas
7
Se plantea diagnóstico diferencial dermatitis de contacto; psoriasis
palmar.
El 50% psoriasis palmar se asocia a psoriasis de las uñas.
Pobre respuesta al tratamiento con corticoides (Clobetasol 17-
propionato al 0,05%) y la prueba con Calcipotriol 0,005% no mejoro
sustancialmente la lesión.
No criterios de sobreinfección cutánea de las lesiones que justifique
la no curación.
Se recomienda el uso de guantes de algodón.
Debe evitarse el contacto de la piel afectada con aceites, grasas o cualquier otro
químico.
Conviene cambiar con frecuencia los guantes, ya que la piel afectada precisa del
aire para recuperar su aspecto normal.
Si los guantes causaren transpiración excesiva, tienen que usarse guantes de
algodón por dentro de los otros.
Se deriva a Dermatología primera cita diciembre.

36. CS SAN BLAS
J JAVIER BLANQUER
Sesiones, CS San Blas
Hasta la
próxima