Sesión clínica: "Estudio de un nódulo tiroideo"

Sesión clínica basada en un caso clínico sobre una paciente con un nódulo tiroideo. Realizada por nuestra residente Mª Dolores Jiménez Martínez, R4 del CS Profesor Jesús Marín. Muy útil para repasar el abordaje desde Atención Primaria.

1. ESTUDIO DE UN
NÓDULO TIROIDEO
María Dolores Jiménez Martínez – MIR MFyC
Pedro Ángel Alcántara Muñoz – MF y tutor

C. S. Profesor Jesús Marín (Molina de Segura)

2. A propósito de un caso

3. Mujer 36 años sin AP de interés

 17 mayo 2014:
Deposiciones más frecuentes y líquidas
3 días de evolución
Leves molestias abdominales
No vómitos ni fiebre
No ambiente epidemiológico
Lo relaciona con lácteos
Se autolimita

4.  1/8/2014:
Ingreso en H. Molina 4 días por GEA.
 3 días después del alta reaparecen
deposiciones líquidas.
Se prescribe tto sintomático y se solicita analítica

5. BQ y hemograma, Ac antitransglutaminasa (Ig A) normales
 25/8/2014:
Reevaluación
ASINTOMÁTICA
TA 115/68 mmHg
FC 103 lpm
Peso 45 Kg
Probable nódulo en HTD
Se amplía estudio
analítico y se
solicita ecografía
tiroidea

6. Ecografía tiroides
 Nódulo 14 x 10 x 27 mm en lóbulo dcho
 Sólido
 Flujo central y periférico

7.  2/9/2014: IC a Endocrino con prioridad normal
Nódulo tiroideo a estudio
Hipertiroidismo subclínico

8. ¡¡¡Casi 3 meses de
espera para la
cita!!!

9. ¿Podemos hacer algo más desde AP?
¿Cuál es la opción más correcta?
1)Cambiar prioridad de IC a Endocrino.

2)Tranquilizar a la paciente por bajo riesgo de malignidad.

3)Solicitar más pruebas complementarias para completar
proceso diagnóstico.

10. Factores de riesgo de malignidad
de un nódulo tiroideo
 Clínicos

•Edad <14 o >70 años
•Sexo masculino
•AP irradiación
•AF enfermedad tiroides, Ca tiroides, MEN 2
•Síntomas compresión: disfonía, disfagia, disnea, hemoptisis
•EF: nódulo fijo, consistencia dura, adenopatía cervical
•Rápido crecimiento

11.  Ecográficos  >1 de los siguientes:

•Patrón hipoecoico
•Márgenes irregulares
•Signo del halo ausente
•Vascularización central
•Presencia microcalcificaciones
•Mayor diámetro AP que transversal
•> 1cm diámetro
•Estructura sólida

Benignos:
Hiperecoico
Vascularización periférica
Aspecto espongiforme

13. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos
(Ca tiroides 5-15% )


Meta: Exclusión malignidad
Puntos clave en el estudio de un
nódulo tiroideo
 TSH y ecografía tiroidea: INDICADAS SIEMPRE
en toda sospecha de nódulo tiroideo

14. Procedimiento de elección
Indicada si FR clínicos o ecográficos
No indicada en nódulos quísticos simples
ni nódulos calientes
 Mejor estudio morfológico
 Bajo valor predictivo cáncer
 Puede indicar benignidad
y evitar biopsias innecesarias

Ecografía tiroides Gammagrafía tiroides
 Indicada si TSH baja
 N. “caliente”  Bajo R  NO PAAF
 N. “frío”  3-15% malignidad 
EVALUACIÓN ADICIONAL
PAAF

15.  10/9/2014: Solicitud gammagrafía tiroidea desde AP
IC Medicina Nuclear  Envío de IC por fax

16.  6/10/2014:

18. 20/11/2014: Valorada por Endocrinología,
 No se realizan más pruebas complementarias
 Se decide tratar con yodo radiactivo y se remite a
Medicina Nuclear
 Se recomienda ACHO durante 1 año



19/1/2015:
Recibe dosis de I131

19. ¿Manejo terapéutico adecuado?

¿Cuál es el pronóstico de un adenoma
pretóxico?

¿Cómo se hace el seguimiento?

20. Adenoma tiroideo
pretóxico o tóxico
 Tumor benigno del tiroides encapsulado y autónomo
con grado variable de función, crecimiento lento y mayor
producción de T3 y T4.

 Más frecuente en jóvenes y áreas de déficit de yodo.

21.  PRETÓXICO (hipertiroidismo subclínico):
TTO CONTROVERTIDO

 Riesgo complicaciones
 Grado supresión TSH
 Síntomas hipertiroidismo







 TÓXICO (hipertiroidismo): TTO DEFINITIVO
TSH < 0.1 TSH > 0.1
Mayor 65 años Mayor 65 años
Mujer postmenopáusica Cardiopatía
FRCV o cardiopatía Síntomas hipertiroidismo
Osteoporosis
Síntomas hipertiroidismo

22. Opciones de tratamiento: Atención especializada
+ preferencias paciente
Yodo radiactivo (I131):





Resección Qx Signos o síntomas compresión cuello
Hiperparatiroidismo coexistente
Bocio grande > 80g o extensión retroesternal
Captación yodo insuficiente

Evitar antitiroideos  Mayor fracaso terapéutico

Indicaciones Contraindicaciones
Edad avanzada Embarazo o lactancia
Comorbilidad o alto riesgo Qx Deseos embarazo en 4-6 meses
Cirugía previa o cicatriz cuello Ca tiroides
Captación yodo suficiente Incapacidad cumplir seguridad radiológica
Problema accesibilidad Qx

23. Seguimiento

TSH, T4, T3 1-2 meses después del tto

Repetir cada 1-2 meses hasta estabilidad

Después al menos anualmente

Si persiste hipertiroidismo después de 6 meses: repetir tto
Si no se trata  TSH, T4, T3 cada 3-6 meses
o si aparición de síntomas

24. Pronóstico


Tendencia natural a hipertiroidismo.

Riesgo malignidad casi inexistente.

Baja incidencia hipotiroisimo posterior al tto.

Bajo riesgo de recurrencia de hipertiroidismo.

25.  Manejo terapéutico adecuado de nuestra paciente.

 Accesibilidad a gammagrafía desde AP  Posibilidad de
completar proceso diagnóstico.

 Importante conocer FR malignidad clínicos y ecográficos
de nódulo tiroideo por parte del Médico de Familia
 Detección precoz de nódulos sospechosos
 Seguimiento nódulo benigno

26. Gracias por la atención