Sesión interinstitucional caso clinico presentación de caso

Caso clinico para sesion Interinstitucional

1. Sesión interinstitucional Hospital general dr Aurelio valdivieso

2. Ficha de identificación Nombre: BZM Edad: 58 años Estado Civil: Union libre Domicilio: San pablo Huitzo , Oaxaca. Ocupación: Carpintero y Soldador. Escolaridad: Primaria

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre de 83 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus 2, se desconoce tratamiento. Padre de 85 años con Diagnóstico de hipertensión, desconoce tratamiento. Abuelos maternos y paternos sin comorbilidades.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, niega convivencia con animales domésticos y de granja, Higiene: Baño diario con cambio de ropa cada 2 días, cepillado dental 2 veces por día. Alimentación adecuada en cantidad y calidad, preparada en casa, ingesta de agua natural potable aproximadamente 1 litro al día, consumo de carnes rojas 7/7, cereales 2/7, legumbres 2/7, frutas 3/7, verduras 1/7, bebidas carbonatadas 7/7 (650 ml aproximadamente al día), COMBE negativo. Esquema de inmunización contra SARS-COV 2: 3 dosis Pfizer, ultima dosis en Febrero 2021.

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Refiere antecedente de hipertensión arterial sistémica en el 2023 en tratamiento con Losartán, con mal apego. Niega otros crónico degenerativos, hospitalizaciones previas, infecto contagiosos, uso crónico de medicamentos, transfusiones, alergias, alcoholismo, tabaquismo, antecedentes traumáticos y toxicomanías.

6. Padecimiento actual Cefalea , dolor ocular, ptosis con incapacidad para dirigir la mirada. Acude a medio privado donde se detectan cifras de presión arterial de 190/100 mmHg por lo que es internado con manejo a base de Losartán y Estatinas. Acude a CESSA en Telixtlahuaca desde donde se realiza envío al servicio de urgencias del HGDAV para su valoración, llegando en ambulancia con los siguiente s signos vitales: TA 107/70mmHg, Fc 71 LPM, Fr 21 RPM, Temp . 36.5°C, SatO2 94% con FiO2 al 21%, desde donde ingresa al servicio de medicina interna. 17/05/23 24 /05/23

7. Exploración física Signos vitales: TA: 130/80mmHg FC: 88 LPM, FR: 19 RPM, SatO2: 94% FiO2 al 21%. Funciones mentales: Consciente, orientado en las 3 esferas cognitivas, cooperador, funciones mentales íntegras. Nervios Craneales: NC I sin alteración, NC II Agudeza visual sin alteraciones, sin discromatopsias, sin alteración en los campos visuales. Parálisis del NC III, IV, VI, pupilas simétricas, de 3 mm, con reflejo fotomotor conservado, NC V sin alteraciones, NCVII con parálisis motora simétrica bilateral. Resto de Nervios craneales sin alteraciones. Sistema motor: Tono: Eutónico en las 4 extremidades. Trofismo: Eutrófico en las 4 extremidades. Fuerza: Fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades, reflejos osteotendinosos abolidos en las 4 extremidades, Babinsky y sucedáneos ausentes. Sistema Sensitivo: Sin alteraciones sensoriales. Sistema vestibular y cerebeloso: sin dismetrías, sin diadococinecias . Sin presencia de movimientos anormales Marcha: Atáxica Signos meníngeos: Ausencia de rigidez de nuca y de signos meníngeos.

8. Imagen mostrada con permiso del paciente.

9. Problemas clínicos integrados POLINEUROPATÍA CRANEAL MÚLTIPLE (NC III, IV, VI, VII) AGUDA CRÓNICA

10. Problemas clínicos integrados POLINEUROPATÍA CRANEAL MÚLTIPLE (NC III, IV, VI, VII) NUCLEO MENINGES SENO CAVERNOSO FASCICULOS ORBITA

11. Problemas clínicos integrados OFTALMOPLEJÍA NUCLEO MENINGES SENO CAVERNOSO FASCICULOS ORBITA

12. 2 3 4 7 9 6 8 1 5 Perfil Tiroideo EGO PFH P. viral Electrolitos urinarios EKG

13. Pruebas de funcionamiento hepático: 25/05/23 Proteínas totales: 7.5 g/ dL Albúmina: 4.2 g/ dL Globulinas: 3.3 g/ dL AST: 42 IU/L ALT 53 IU/L Bilirrubinas totales: 0.9 mg/ dL Bilirrubina Indirecta: 0.9 mg/ dL Fosfatasa alcalina: 92 mg/ dL Gamaglutamiltransferasa : 39 mg/ dL Creatincinasa : 320 IU/L

14. Exámen general de orina 25/05/23 Exámen Físico: Color amarillo Aspecto transparente Volúmen 25 cc Desidad 1.005 Examen Químico: pH 6.0 Glucosa: Negativo Proteínas: Negativo Cuerpos cetónicos: Negativo Pigmentos biliares: Negativo Urobilinógeno: Negativo Nitritos: Negativo Eritrocitos: Negativo Leucocitos Exámen Microscópico Células: uretrales superficiales escasas Bacterias: escasas Leucocitos: 0-1 /campo Eritrocitos: No se observaron Piocitos: No se observaron Levaduras: No se observaron Cristales: No se observaron Cilindros: No se observaron

15. Perfil tiroideo: 25/05/2023 TSH: 0.756 Uiu / mL FT4: 22 Pmol/L FT3: 4.37 Pmol/L T3: 87 ng/ dL T4: 10.2 ug / dL

16. Panel viral : 26/05/23 HIV: Negativo VDRL: Negativo VHC: Negativo VHC: Negativo

17. ELECTROLITOS URINARIOS 26/05/23 Sodio urinario: 76 mmol/L Potasio urinario: 70 mmol/L Calcio urinario: 3.3 mg/ dL Fósforo urinario: 108 mmol/L Magnesio urinario: 11.9 mg/ dL Creatinina urinaria: 115 mg/ dL Proteínas en orina aleatoria: 7.0 mg/ dL

18. conclusión diagnóstica Síndrome de Guillaín Barré variedad Miller Fisher Anti GQ1b Positivo. Hipertensión Arterial Sistémica controlada.

19. L inea del tiempo 24/05/23 Ingresa al servicio de Medicina Interna 27/05/23 Disociación Albúmina Citológica. 29/05/23 Anticuerpos Campylobacter jejuni Positivo. 30/05/23 Se inicia el tratamiento con Plasmaféresis con 5 sesiones. 12/06/23 Al evidenciar mejoría clínica se decide su alta del servicio para continuar rehabilitación física. 16/06/23 Anticuerpos anti GQ1B Positivos

20. Problemas clínicos integrados OFTALMOPLEJÍA NUCLEO MENINGES SENO CAVERNOSO FASCICULOS Infarto Hemorragia Tumor Infarto Hemorragia Tumor Desmielinización ORBITA Tumor Inflamación aneurisma carotideo Microvascular (isquémica) Trombosis Fístula arteriovenosa ICA/ Pcom A/Basilar/PCA Aneurysm Microvascular (isquémica) Tumor (hipófisis, meningitis carcinomatosa) Meningitis hernia Trauma Trauma Tumor Inflamación Infecció n