Sesioìn cliìnica queratocono

1. QUERATOCONO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TERESA MARÍA LUPIÓN DURÁN RESIDENTE SEGUNDO AÑO OFTALMOLOGÍA HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA

2. Condición degenerativa axial, ectásica , no inflamatoria , progresiva , bilateral (asimétrica) de la CÓRNEA (forma cónica) Adelgazamiento estromal central/paracentral con protrusión apical ( inferotemporal + frec ) Factores : genéticos (posible AD penetrancia incompleta), climáticos (fríos y secos), ROS (frotarse ojos, UV, atopia, LC mal ajustadas…) CONCEPTO

3. Asociaciones : Down, Turner, Ehlers-Danlos , Marfan , atopia, osteogénesis imperfecta, amaurosis congénita de Leber , prolapso mitral… Oculares : QC vernal, retinosis pigmentaria, esclera azul, aniridia , ectopia lentis … Complicación: hydrops ( tto no qx ) Paciente tipo: varón/mujer joven (inicio: pubertad) con astigmatismo miópico irregular progresivo CONCEPTO

4. CLÍNICA HISTÉRESIS CORNEAL MICROSCOPÍA CONFOCAL MICROSCOPÍA ESPECULAR QUERATOSCOPIA Y FOTOQUERATOSCOPIA (desuso) ESPESOR EPITELIAL (OCT) TOPOGRAFÍA CORNEAL (el más sensible) DIAGNÓSTICO

5. Reflejo en gota de aceite (oftalmoscopia directa ). Precoz Reflejo en tijeras ( retinoscopia ). Precoz Signo de Munson . M oderado - grave Signo de Rizzuti . M oderado - grave BMC : A delgazamiento corneal. Precoz Estrías de Vogt (líneas de estrés ). Precoz Anillo de Fleischer . Tard ío Cicatrices estromales anteriores. Tar dío HALLAZGOS CLÍNICOS

6. REFLEJO EN GOTA DE ACEITE SIGNO DE MUNSON SIGNO DE RIZZUTI ANILLO DE FLEISCHER

7. ADELGAZAMIENTO CORNEAL CICATRIZ ESTROMAL ANTERIOR ESTRÍAS DE VOGT

8. Córnea es VISCOELÁSTICA : Matriz: viscosidad Fibras de colágeno: elasticidad HISTÉRESIS : presión de aplanación diferencial córnea comprimida-retorno a posición normal. Amortiguación viscosa Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y CorVis ST : miden propiedades biomecánicas de la córnea. Aplanamiento dinámico bidireccional Utilidades: diagnóstico precoz queratocono , mejor corrección PIO y predicción ectasias postLASIK HISTÉRESIS CORNEAL

9. Parámetros principales: Histéresis C orneal (HC). N ormal: 12 mm Hg. Viscoelasticidad Factor de Resistencia Corneal (FRC). Normal: 12 mm Hg. Resistencia a la deformación Ambos prácticamente independientes de paquimetría . HC independiente de curvatura corneal, astigmatismo, AV y longitud axial ocular Queratocono : valores HC y FRC disminuidos HISTÉRESIS CORNEAL

10. Tiempo - segundos

11. NORMAL QUERATOCONO HISTÉRESIS HISTÉRESIS

12. MICROSCOPÍA CONFOCAL Adelgazamiento estromal , nervios subbasales prominentes, mayor haze estromal , menor densidad queratinocitos , pleomorfismo , mayor densidad endotelial… No específicos . MICROSCOPÍA ESPECULAR Aumento del polimegatismo y pleomorfismo y disminución de la hexagonalidad

13. Epitelio regulariza la córnea , cambiando su espesor para cubrir defectos estromales en condiciones normales Diagnóstico de QC incipiente: A delgazamiento epitelial en ápex del QC ( inferotemporal ) Aumento espesor epitelial superonasal ESPESOR EPITELIAL

14. Topografía de elevación : GOLD STANDARD (método más sensible). C ara anterior (poder refractivo) y posterior (biomecánica) corneal. NO deriva de curvatura corneal Alteraciones tempranas QC: cara posterior corneal Diagnóstico QC: combinación de mapas Elevación caras anterior y posterior Queratométrico : sospechar QC si K>46D, índice I-S >3D, patrón en lazo roto si desviación >20º del eje. Mejor tangencial Paquimétrico : sospechar si diferencia centro-periferia <30/>100 micras en el círculo de 7mm TOPOGRAFÍA CORNEAL

15. Sospecha: Punto más elevado inferotemporal Diferencia astigmatismo >1D entre ambos ojos CORRESPONDENCIA ÁREAS SOBRE BFS EN MAPAS ELEVACIÓN ANT Y POST (más si coinciden con punto de menor paquimetría ) Belin -Ambrosio ( Oculus Pentacam ) : diagnóstico QC temprano o subclínico TOPOGRAFÍA CORNEAL

16. ENANTIOMORFISMO

17. Morfológicos : cono en pezón, oval o globular. Mapa tangencial Topográficos : elevación ( Best Fit Sphere ), paquimétrico (cónico; campana: DMP), curvatura (sagital) Topografías irregulares : CLASIFICACIÓN Y PATRONES

18. Vortex Smiling face

19. CRITERIOS TOPOGRÁFICOS

20. Algo de solapamiento Grado 4: el más severo CLASIFICACIÓN KRUMEICH

21. Subclínica , NO es una variante de QC Dco QC: clínica apoyada por topografía Dco Forma Fruste : topografía Principal FR de ectasia postLASIK Definiciones (no criterios concretos): Córnea normal sin FR, con posibilidad de ectasia postláser (adelfo QC o historia familiar +) Córnea anormal con topografía y/o histéresis alterada FORMA FRUSTE

22. TRATAMIENTO QUERATOCONO NO INTERVENCIONISTA Gafas Lentes de contacto INTERVENCIONISTA Anillos estromales corneales Cross linking corneal LIOs refractivas/ lentes fáquicas (no tratan el QC) DALK ( Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ) Queratoplastia penetrante Combinaciones

23. TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA GAFAS E stadíos iniciales Astigmatismo regular o irregular leve Moderado: si estable y calidad de visión y AV razonables LENTES DE CONTACTO Si cilindro >4D e intolerancia visual Regularizan superficie corneal Rígidas, permeables al gas o híbridas, piggyback , esclerales permeables al gas Papel diagnóstico: ambliopía/aberraciones alto orden

24. Segmentos anulares de polimetilmetacritato ( PMMA ) biocompatible Regularizan spf , corrigen algo de refracción, RETRASAN TRASPLANTE, hacen tolerables las LC Aplanan centro y dan soporte a córnea ectásica . Reversibles Implante en el eje más curvo. Efecto en spf anterior corneal Mayor aplanamiento : anillo más largo, más grueso y más lejano al centro corneal Anillo en el círculo de: 5 mm: Ferrara y Keraring . Astigmatismo 7 mm: INTACs . Miopía 6 mm : disminuyen halos. Mejor efecto sobre miopía y astigmatismo ANILLOS CORNEALES

25. CONDICIONES Paquimetría >/= 350 micras Kmáx < 60D Error refractivo < 6D Córnea clara (no estrías Vogt ni cicatrices) CONTRAINDICACIONES Alta expectativa visual Enfermedades autoinmunes, del colágeno o ID Embarazo y lactancia Kmáx > 65D Eye rubbing (más en Down, Leber , atopia, floppy eyelid,LC ) Defectos epiteliales Perforación Migración Mala colocación Queratitis infecciosa Descentramiento Pobre resultado refractivo Aberraciones ópticas Halos nocturnos COMPLICACIONES

26. Fotopolimerización 2/3 anteriores estroma: creación de puentes estables entre fibras colágeno Desepitelizar (también transepitelial ) + riboflavina ( iso / hipoosmolar )+ luz UV 370nm (longitud onda) 30’ Aumenta estabilidad mecánica/bioquímica corneal + frena progresión QC + retrasa/evita queratoplastia Resultados : estabilidad corneal 48 meses, haze (6 meses), Kmáx aumenta 1-2D, MAVC +1-2 líneas CROSS-LINKING CORNEAL

27. INDICACIONES Progresión preoperatoria: al menos uno de: Cambio de Kmáx > 1D A delgazamiento > 30micras Aumento astigmatismo topográfico>1dp < 20 años* DMP Estabilizar/ preparar córnea con KC antes de PRK Forma Fruste previa PRK Ectasia corneal postcirugía refractiva Deformación corneal tras queratotomía radial No refractivas : bullosa y queratitis infecciosa CONTRAINDICACIONES Espesor < 400 micras Kmáx > 60D Expectativas visuales altas Problemas de cicatrización epitelial Queratitis herpética previa Problema de melting corneal ( ej : AR) Embarazo Frotamiento crónico de ojos Cicatrices corneales

28. LIO SIN extracción del cristalino NO corrigen córnea, sí refracción (si estable) Dos localizaciones: Cámara anterior : apoyadas en ángulo o en iris Cámara posterior : delante del cristalino Indicaciones : Estable + EE > -6D + MAVC razonable: IORLs o anillo + IORLs Inestable + EE > -6D + MAVC mala: CxL + anillo o CxL + anillo + IORLs Condiciones : CA > 2,8mm + estabilidad refractiva + blanco-blanco > 11mm LENTES FÁQUICAS ( IORLs )

29. LENTES FÁQUICAS CONTRAINDICACIONES Miopía no axial Esclerosis nuclear/ catarata en evolución Historia de uveítis Sinequias anteriores o posteriores Distrofia corneal G laucoma o PIO > 20 mm Hg Patología segmento anterior DR personal o familiar Diabetes COMPLICACIONES DESCOMPENSACIÓN ENDOT. EMC Descentramiento, migración… Aumento PIO Endoftalmitis y uveítis … Tempranas: diseño de la LIO. Tardías: interacción LIO-ojo

30. DALK INDICACIONES Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Ventajas: Mejora estabilidad mecánica de la córnea Evita rechazo endotelial Disminuye probabilidad dehiscencia sutura y astigmatismo iatrogénico Menor pérdida endotelial y aumento de PIO Cicatrices corneales anteriores QC avanzado con líneas de estrés y córnea clara Kmáx > 65D Mínima paquimetría < 350 micras Error refractivo muy alto (esfera y/o cilindro > -6D)

31. 10-25% pacientes progresan a imposible rehabilitación visual (más en < 20 años, paquimetría mínima < 400 micras y/o queratometría >/= 60 D) NO necesaria compatibilidad Indicación : enfermedad progresiva avanzada con cicatrización corneal o fallo otras técnicas Complicaciones : rechazo, recidiva, astigm . i atrogénico, pérdida c. endoteliales, efectos de corticoides crónicos… 50% necesitan LC/ qx refractiva posterior Recuperación visual al año (posible quitar puntos) QUERATOPLASTIA PENETRANTE

32. Quitar LC 2 semanas antes de valorar QC Topografía con imágenes Scheimpflug Progresión : seguimiento ( Hº familiar importante). Más en jóvenes y mujeres fértiles y paquimetrías menores Córneas no transparentes: QP penetrante. Líneas de estrés pero transparencia: DALK Parámetros : sexo, edad, progresión, error refractivo, AV c/ ssc c/s estenopeico (probar MAVC con lentes permeables al gas si posible), tolerancia a LC, Kmáx y espesor corneal MANEJO INTEGRAL

33. Kmáx Espesor corneal Equivalente Esférico MAVC

34. MUCHAS GRACIAS