SESION DERMATITIS ATOPICA JOAN VALLS DEFINITIVO.pptx

ACTULIZACIN EN DERMATITIS ATOPICA.
JM VILANOVA CAP FLORIDA
JOAN VALLS,SJD
BARCELONA

1. Joan Valls Ramon-Cortés - R2 Pediatría HSJD Josep Maria Vilanova Juanola - Pediatra. Tutor Docente ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA 18 de Enero de 2023

2. OBJETIVOS Ser capaz de tratar dermatitis atópica leve-moderada, según las guías consensuadas en AP Saber reconocer dermatitis atópica moderada y severa que cumpla criterios para derivar 1 2 3 Reducir la duración de los brotes, el número de brotes y mejorar la calidad de vida del paciente y la familia Dar a conocer las nuevas estrategias para el tratamiento y la prevención de la dermatitis atópica

3. Definición y epidemiología Etiopatogenia Clasificación de gravedad Tratamiento No farmacológico Farmacológico Mitos Conclusiones y recomendaciones ÍNDICE

4. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA  Proceso inflamatorio crónico de la piel. Evolución a brotes. Intenso prurito y piel seca (xerosis cutis) En el 70-80% antecedentes familiares ( componente genético) La incidencia ha aumentado en los últimos años Enfermedad crónica de la piel más frecuente en infancia Principal motivo de derivación a Dermatología Primer signo de la “marcha alérgica”

5. ¿Cuándo se diagnostican? < 6 meses 45% < 12 meses 60% < 5 años 85% > 7 años 10% Prevalencia en pediatría : 15-20% Prevalencia en adultos : 1-5% EPIDEMIOLOGÍA  

6. HISTORIA NATURAL ¿ Qué porcentaje mantienen alguna manifestación de DA? > 50% Adolescencia 20% Edad Adulta

7. TIPO DE LESIONES SEGÚN EDAD

8. LOCALIZACION SEGÚN EDAD

9. ETIOPATOGENIA Enfermedad multifactorial Predisposición genética: Filagrina Disfunción de la barrera cutánea Inflamación persistente de la dermis

10. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ≥ 3 criterios mayores + ≥ 3 criterios menores

11. CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD

12. TRATAMIENTO HIDRATACIÓN OTRAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS FÁRMACOS TÓPICOS Y ORALES

13. HIDRATANTES Y HUMECTANTES HIDRATANTE Hidrata (++ en xerosis) EMOLIENTES Hidrata + Evita pérdida agua Restablece integridad barrera EMOLIENTES PLUS Antiinflamatorio Queratolítico Antimicrobiano Refuerza microbiota Antipruriginoso

14. 10 días hidratación

15. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Exposición solar (90% mejora) Humidificación ambiental Uñas cortas y limpias Duchas cortas con agua templada (27-32ºC) y gel no alcalino (pH 5.5) Evitar el rascado, el exceso de calor, la ropa sintética, etiquetas acrílicas Evitar los ambientes con polvo, humo y los animales domésticos (gato > conejo > perro) Aconsejar LM en mujeres embarazadas con antecedentes personales o familiares de atopia

16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA CORTICOIDES Tópicos / Orales ANTI-HISTAMÍNICOS ANTIBIÓTICOS Tópicos / Orales

17. CORTICOIDES TÓPICOS Clase I Acetato de hidrocortisona 1% Acetónido de triamcinolona 0,025% Dermosa HC pomada ® * Lactisona ® (no comercializado) Fórmula magistral ® Clase II Butirato propionato Hidrocortisona 0,1 % Aceponato de Hidrocortisona 0,1% Nutrasona crema ® * Suniderma crema/ pomada ® Clase III Aceponato de Metilprednisolona 0,1 % Prednicarbato 0,25 % Valerato de Betametasona 0,1% Dipropionato de betametasona 0,05% Fuorato de Mometasona 0,1% Adventan ® *, Lexxema ® * Peitel ® * , Batmen ® Betnovate crema/ solución ®* Diproderm crema/ pomada ® Elocom ® Clase IV Clobetasol Valerato de Diflucortolona Clovate crema / Decloban pomada Claral * Recomendado por @GT

18. VEHÍCULO RECOMENDACIONES DE USO Líquidos Soluciones Lociones Dermatitis aguda  inflamación + exudado En cuero cabelludo y pliegues (piel fina) Cremas Emulsiones Dermatitis subagudas  eritema sin exudado En cara, genitales y pliegues Pomadas Ungüentos Dermatitis crónicas  sequedad y xerosis En palmas y plantas (piel gruesa) Menos potente Más potente

19. INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Pimecrolimus ( Elidel ®) Tacrolimus (Protopic ® ) Vehículo Crema Pomada Indicación Eczema leve o moderado Eczema moderado o severo T erapia de mantenimiento / proactiva Presentaciones 1% en niños ≥   3 meses 0,03% en 2-16 años 0,1% en ≥   16 años No recomendados por @GT

20. INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Pimecrolimus ( Elidel ®) Tacrolimus (Protopic ® ) Efectos adversos Sensación de quemazón e irritación cutánea local (desaparece a los 5-7 días del uso) Ventajas respecto a los corticoides No producen atrofia Menor absorción que los corticoides (Tacrolimus mayor que Pimecrolimus) No produce taquifilaxia Uso seguro en áreas sensibles (cara, cuello, periocular, anogenital o pliegues finos)

21. ANTIHISTAMÍNICOS El prurito no está mediado por histamina Efecto sedante (+ potente, hidroxicina 1-2 mg/Kg/día) Priorizar los de 2ª generación más seguros, posología cómoda y tratamientos prolongados. >12a 1-6 a >2a

22. CAMBIO DE POSOLOGÍA EN CETIRIZINA eCAP Adolescentes > 12 años o >30 Kg: 10 mg c/24 h (10 mg c/24h) Niños 6-12 años: 10 mg c/24 h (5 mg c/24h) Niños 2-6 años: 5 mg c/24 h (2.5 mg c/24h) Niños < 2 años: no se ha evaluado la seguridad y eficacia

23. ESCALA TERAPÉUTICA NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 Estado basal asintomático Eccema leve intermitente Eccema moderado recurrente Eccema grave persistente

24. ESTADO BASAL (asintomático) Medidas no farmacológicas (“vide-supra”) Exposición solar moderada y humidificación ambiental Uñas cortas y limpias Baños en agua marina si se observa mejoría Duchas cortas con agua templada (27-32º) y gel no alcalino (pH 5.5) Evitar el rascado, el exceso de calor, la ropa sintética, etiquetas acrílicas Cremas hidratantes, emolientes y emolientes plus (“vide-infra”) PRIMER ESCALÓN

25. Cremas hidratantes, emolientes y emolientes plus - Aplicación diaria una o más veces al día según necesidades - En caso de brote, utilizar solo en zonas NO afectadas y solo si buena tolerancia Jabones SYNDET gamma Sebomed NIVEA Body Milk Nutritivo 400 mL (H) Neutrogena Crema/Loción Hidratante 400 y 750 mL (H) Vaselina hidratante Deliplues tarro 100 mL (Mercadona) (H) Vaselina Esterilizada Pura (eCAP) (H) Sanex Atopiderm (supermercado) (H) Dermatopics Deliplues sin urea (Mercadona) (H) Dexeryl Crema (H + E) = calidad/precio (6€) Gamma Nutratopic Pro-AMP (H + E plus) Gamma Leti AT4 (H + E plus) Gamma Exomega CONTROL, A- Derma (H + E plus) Trixera Baume (H + E plus) Lipikar Baume (H + E plus) Eucerin atopic (H + E plus) Lutsine Xeramance plus (H + E plus) H = hidratante E = emoliente E plus = emoliente plus

26. SEGUNDO ESCALÓN ECCEMA LEVE INTERMITENTE (SCORAD <25) Tratamiento reactivo con corticoides tópicos de Clase I y II - Realizar 1 aplicación c/12 horas 7-10 días, hasta objetivar mejoría - Continuar con 1 aplicación nocturna 7-10 días hasta curación Dermosa HC pomada ® Nutrasona crema ® Suniderma crema y pomada ® - Añadir antihistamínico oral H2 si prurito intenso 14-21 días - En zonas sensibles (pañal, cara de lactantes, párpado…): Pimecrolimus (Elidel®) 2ª elección: Pimecrolimus (Elidel®) - Realizar 1 aplicación c/12 horas hasta 4 semanas si precisa - No está autorizado para terapia “proactiva” tras mejoría clínica

27. ECCEMA MODERADO RECURRENTE (SCORAD 25-50) Tratamiento reactivo con corticoides tópicos de Clase III - Realizar 1 aplicación c/12 horas 7-10 días, hasta objetivar mejoría - Continuar con 1 aplicación nocturna 7-10 días hasta curación Lexxema ® Adventan ® Peitel ® (+ potente) - Añadir antihistamínico oral H2 si prurito intenso entre 14-21 días - Valorar continuar con terapia “proactiva” 2 veces a la semana 2ª elección: Tacrolimus (Protopic® 0.03% o 0.1% según edad) - Realizar 1 aplicación c/12 horas hasta 4 semanas si precisa - Apto para terapia “proactiva” 2 veces a la semana TERCER ESCALÓN

28. CUARTO ESCALÓN ECCEMA GRAVE PERSISTENTE (SCORAD >50) Tratamiento con corticoides tópicos de Clase III/IV - Realizar 1 aplicación c/12 horas 7-10 días, hasta objetivar mejoría Lexxema ® Adventan ® / Peitel ® (+ potente) Clobetasol - Añadir antihistamínico oral H2 si prurito intenso 14-21 días - Valorar continuar con terapia “proactiva” 2 veces a la semana Tratamiento sistémico con prednisona oral - Dosis: 0,5-1 mg/kg/día durante 7-10 días Fármacos inmunosupresores / biológicos por Dermatología

29. ÚLTIMOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DUPILUMAB (Ac frente receptor IL-4) - Bloquea acción de citoquinas TH2: IL-3 e IL-4 - España : aprobado > 6 años // EEUU : aprobado > 6 meses - Administración subcutánea cada 15 días o mensualmente según peso - MUY SEGURO - Mejoría del picor <1 semana y el 40% remisión eccema a las 12 semanas TRALOKINUMAB y LEBRIKIZUMAB (Ac frente receptor IL-13) NEMOLIZUMAB (Ac frente subunidad alfa receptor IL-31) INHIBIDORES DE JAK - Vía oral o tópicos - Baritinib , Abrocitinib , Tofacitinib   Upadacitinib   Gusacitinib  , Ruxolitinib …

30. TERAPIA PROACTIVA Objetivo: reducir el número de brotes y aumentar el intervalo entre brotes. - Está recomendada para dermatitis atópica moderada y grave - Tras el brote persiste “eccema subclínico” - Aplicar corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina 2 veces por semana tras el brote. Descanso de 48 horas entre cada aplicación (lunes-jueves o martes-viernes) Aplicarlo en las zonas que en brote estaban más afectadas Importante combinarlo con aplicación de hidratantes y emolientes. Los estudios realizados establecen una duración máxima : 20 semanas para corticoides tópicos 52 semanas para los inhibidores de calcineurina.

31. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO (no en AP) BAÑOS CON LEJÍA DILUIDA (hipoclorito sódico 0,005%) - Aumenta expresión de filagrina - Lejía pura a concentración máxima 6% - Concentración en agua = 0,005% (100 ml en una bañera llena de agua) - Realizar 5-10 minutos, 2-3 veces por semana (no sumergir cabeza) COMPRESAS / PIJAMAS HÚMEDOS - Corticoide diluido al 10% en emoliente (vehículo opcional) - Doble capa, venda, pijama, calcetín - Técnica de rescate eficaz con rápida mejoría prurito y del sueño - Realizar de 30 a 60 minutos - Riesgo de atrofia e infección (máximo 7-10 días)

32. Medidas no farmacológicas e hidratación Tratamiento reactivo con corticoides clase III o Tacrolimus Tratamiento proactivo con corticoides o inhibidores de la calcineurina Tratamiento sistémico con corticoides (prednisona) Inmunosupresores clásicos y fármacos biológicos (dupilumab) Tratamiento reactivo con corticoides clase I-II o Pimecrolimus Eccema grave persistente Eccema moderado recurrente Eccema leve intermitente Estado basal asintomático DERIVACIÓN ESPECIALISTA

33. ¿CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA? DA moderada o grave que no responde al tratamiento tópico con corticoides o inmunomoduladores, o con recidivas muy frecuentes. Eccema con sintomatología sistémica asociada o infecciones recurrentes Reacciones adversas al tratamiento tópico En caso de dudas diagnósticas

34. MITOS EN DERMATITIS ATÓPICA 1 NO SE DEBEN UTILIZAR CREMAS HIDRANTES EN EL BROTE PORQUE PICAN - Es cuando más se necesitan - Buscar una que se tolere bien Más lipofílicas pican menos (ungüentos > baumes > cremas > leches) Sin perfume, mínimos conservantes Sin urea ni ácido láctico 2 RESTRINGIR LOS BAÑOS AL PACIENTE CON DERMATITIS ATÓPICA Baños cortos (5-10 minutos) Agua no excesivamente caliente ( entre 27-32º C) Con mínima cantidad de jabón, no esponjas. Formulaciones hipoalergénicas como syndet® de pH alcalino

35. MITOS EN DERMATITIS ATÓPICA 3 EN LACTANTES ES MEJOR NO PASAR DE CORTICOIDES TÓPICOS CLASE I, II Una dermatitis atópica moderada-severa no se curará El tratamiento se verá prolongado y con mejoría leve Pérdida de confianza del paciente / familia ÚNICA EXCEPCIÓN : ZONA DEL PAÑAL  Candidiasis 4 LOS INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA SON PEORES QUE LOS CORTICOIDES Provocan cánceres de piel y linfomas No se pueden poner en zonas que toca el sol No se pueden poner los días perivacunación

36. TAKE HOME MESSAGES La dermatitis atópica es la principal consulta dermatológica en atención primaria La hidratación diaria es clave en su evolución Las medidas no farmacológicas son esenciales para reducir la progresión de la enfermedad Es importante reconocer la “gravedad de la DA” para aplicar el tratamiento correspondiente Aplicar terapia proactiva en DA moderada-grave reduce el número de brotes y su duración Una DA moderada-severa con respuesta parcial a tratamiento tópico de alta potencia, tiene que ser derivada para valorar por Dermatología

37. Agradecimientos a la Dra. Baselga por su colaboración