Sibilancias

Dr. José Antonio Ortega Martell
Universidad Autónoma del Edo. de Hidalgo. Pachuca, Hidalgo. México.
IX Congreso Colombiano de Alergia, Asma e Inmunología.

1. Sibilancias Dr. José Antonio Ortega Martell Universidad Autónoma del Edo. de Hidalgo Pachuca, Hidalgo. México Vía aérea normal Vía aérea obstruida

2. Objetivos Definición Dx Diferencial Asma = ¿Enfermedad? Síndrome, Fenotipos, Endotipos … Conclusiones

3. Objetivos Definición Dx Diferencial Asma = ¿Enfermedad? Síndrome, Fenotipos, Endotipos … Conclusiones

4. Definición de “Sibilancias” R uido respiratorio de tono musical alto, semejante al silbido , que se encuentra con mayor frecuencia en la espiración Puede ser monofónico ( 1 ) o polifónico ( n ) Se genera al obstruirse la vía aérea produciéndose una vibración de sus paredes causando un sonido audible

5. Características de las Sibilancias Tono alto Espiratorias Espiración prolongada Obstrucción vía aérea La causa más frecuente es el Asma, pero no la única…

6. Objetivos Definición Dx Diferencial Asma = ¿Enfermedad? Síndrome, Fenotipos, Endotipos … Conclusiones

7. “No todo lo que silba es asma” Chevalier Jackson (1865 – 1958) Universidad de Pittsburgh Laringólogo, 1ª endoscopía Técnicas para: Traqueotomía Extracción de cuerpos extraños

8. Dr. Chevalier Jackson (1865-1958) Colección de +2000 objetos extraídos Campañas de prevención Etiquetas en cáusticos Dilatadores esofágicos

9. Dx diferencial de Sibilancias Aparición súbita : Cuerpo extraño Tapón de moco Anafilaxia Crisis asmática Bronquiolitis Inhalación irritantes Vías aéreas superiores Vías aéreas inferiores

10. Dx diferencial de Sibilancias Aparición recurrente : Cuerpo extraño Anillo vascular TB endobronquial Masa mediastinal Traqueomalasia Reflujo gastroesofágico Fístula traqueoesofágica Vías aéreas superiores

11. Dx diferencial de Sibilancias Aparición recurrente : Asma Fibrosis quística Inmunodeficiencias Displasia broncopulmonar Deficiencia a 1 antitripsina Bronquiolitis obliterante Cardiopatías congénitas Vías aéreas inferiores

12. Problemas congénitos: Traqueomalasia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Malf . cong . de la vía aérea Disquinesia ciliar primaria Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas Dx diferencial de Sibilancias

13. Dx diferencial de Sibilancias Rx de tórax : ¿anomalías estructurales ? Enfisema lobar Anillo vascular Hernia diafragmática Etcétera…

14. Objetivos Definición Dx Diferencial Asma = ¿Enfermedad? Síndrome, Fenotipos, Endotipos … Conclusiones

15. Nature Medicine 2012;18(5): 716-25 Asma = ¿una sola enfermedad? Heterogeneidad en Asma Múltiples fenotipos Características clínicas  molecular

16. Definición de Asma Descripción de signos y síntomas Limitación reversible al flujo de aire Hiperreactividad de la vía aérea Inflamación de la vía aérea … ¿ medición?

17. Edema y migración leucocitaria Células Endoteliales Edema Adhesinas Quimiocinas Leucocitos ( Eosinófilos )

18. Destrucción de barrera epitelial Eosinófilos: MBP ECP EDN EPO LTC4

19. Efectos de los mediadores Hiperreactividad T. nerviosas Neuropéptidos Hipersecreción Moco Hiperplasia glandular

20. Efectos de los mediadores Broncoespasmo Contracción m. liso Edema de mucosa Hipersecreción Remodelación Hipertrofia m. liso Engrosamiento m. basal

21. Concepto de Asma La evolución se define mejor por el inicio La gravedad se mide con: Síntomas, exacerbaciones y PFR ( FEV 1 , FEF 25-75 ) F isiopatogenia ayuda a entender fenotipos

22. “Asma” Inicio temprano Inicio tardío Síntomas Exacerbaciones Función pulmonar Inflamación Th2 Inflamación  o No Th2 Fenotipo A Fenotipo B Fenotipo C Fenotipo D Wenzel S. Nature Medicine 2012;18(5): 716-25 Evolución Gravedad Fisiopatología

23. Definición de Fenotipo Propiedades observables de un organismo, producidas por la interacción entre el genotipo y el medio ambiente

24. Definición de Endotipo Mecanismo biológico específico que explica las propiedades observadas en el fenotipo

25. Endotipo ( Fisiopatología ) Genotipo ( DNA ) ½ Ambiente ( m - org , contaminación ) + F enotipo ( Clínica )

26. Evolución y gravedad del Asma Asma Adullto Niño Grave Leve Th 2 No Th 2 12 años Calidad de vida Fisiopatología

27. Nature Medicine 2012;18(5): 716-25

28. Fenotipos y gravedad Predominio Th 2 : Fenotipo Edad de inicio Gravedad Asma Alérgica Infancia … Asma x ejercicio Adolescencia … Asma x aspirina (EREA) Adulto … Asma eosinofílica no IgE Adulto … IgE Eos

29. Epitelio  iNOS , periostina , eotaxinas , IL-33, TSLP, TGF- b Th 2  IL-4, IL-13, IL-5  B  IgE  C. Cebadas  M. Químicos Eosinófilos  enzimas, iRO 2 , LTC4 m. liso  contracción, hiperplasia Nature Medicine 2012;18(5): 716-25

30. Fenotipos y gravedad No predominio Th 2 /  : Fenotipo Edad de inicio Gravedad Asma x Hormonas ♀ Adolescencia … Asma x obesidad Adolescencia … Asma neutrofílica (EPOC) Adulto … Asma x m. liso (  cel ) Adulto mayor … Th 17 Neu

31. Epitelio   IFN,  iRO 2 , DAMPs , TLRs ,  Uniones epiteliales Th 17 : IL-17 Mo, M f Epitelio  IL-8 Neutrófilos C. cebadas Músculo liso Nature Medicine 2012;18(5): 716-25

32. Endotipos en Asma Asma Th 2 No Th 2 Inicio temprano Inicio tardío IgE Eos Neu

33. Objetivos Definición Dx Diferencial Asma = ¿Enfermedad? Síndrome, Fenotipos, Endotipos … Conclusiones

34. Aforismo “completo” No todo lo que silba es asma, pero en todo paciente con sibilancias siempre debe descartarse asma… S in olvidar tampoco que no todos los pacientes con asma silban… y que cuando no hay respuesta habitual siempre se debe buscar un Dx diferencial. JAOM

35. Th 2 Th 17 Leve Moderado Grave

36. Importancia de los Fenotipos Respuesta a antileucotrienos Respuesta a córticoesteroides Asma alérgica de inicio temprano Asma eosinofílica de inicio tardío Asma inducida por ejercicio

37. Fenotipo Características Clínicas Biomarcadores Tratamiento Alérgico de inicio temprano Atopia (IgE) Alergia (Ag desencadenante) IgE específica Citocinas Th 2 Respuesta esteroides Respuesta a a IgE Eosinofílico de inicio tardío Sinusitis frecuente No IgE IL-5 Eosinofilia Respuesta a: a IL-5,  a LT, No a esteroides Inducido por ejercicio Leve Intermitente Células cebadas Cys leucotrienos  Respuesta a: a LT,  b agonistas,  a IL-9 Relacionado con obesidad Mujeres Muy sintomáticas No citocinas Th 2 iRO2  Respuesta a:  peso,  antioxidantes Neutrofílica FEV1 Atrapamiento aire Neutrofilia en BAL IL-17, IL-8  Respuesta a AB ( macrólidos )

38. ¿Quiénes de los Lactantes y Preescolares sibilantes tendrán Asma como escolares? 40% niños < 1 año = 1 episodio de sibilancias 80% adultos asmáticos = inician < 3 años edad 30% sibilantes < 6 años = sibilancias > 6 años Dx de asma en menores de 3 años ¿? J Allergy Clin Immunol 2010; August, 126 (2):212-6 Asma en niños pequeños

39. Fenotipos de Asma en Niños Martínez F, Castro Rodríguez JA, et al. Thorax 1997; 52: 946 – 952. Transitorios Tardíos Persistentes Función pulmonar baja HRVA post viral IgE / sensibilización Obesidad ♀ Menarca temprana * Premio Mundial de Investigación Montreal 2002 ?

40. Índice Predictivo de Asma Asma en uno de los padres Eccema en el paciente Dx por Médico 1 Criterio Mayor + - Eccema en el paciente 77% Asma activa > 6a > 3 Sibilancias en el año anterior +

41. Índice Predictivo de Asma Rinitis alérgica Dx por Médico 2 Criterios menores + - 77% Asma activa > 6a Sibilancias sin virus Eos > 4% > 3 Sibilancias en el año anterior + Eos > 4% Rinitis alérgica

42. [email protected] Gracias