Sica

2. •Dr. Francisco Javier Orta Guerrero
•MEDICINA DE URGENCIAS
•HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS

3. OBJETIVOS
1.Entendiendo la Fisiopatología como proceso
Inflamatorio e Inmune.
2.Epidemiologia.
3.Diagnóstico:
a)Clínico.
b)Electrocardiograma y consideraciones especiales.
c)Biomarcadores.

5. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
DEFINICIÓN
Conjunto de Cuadros Clínicos por los que se
pone de manifiesto de forma aguda la
isquemia miocárdica secundaria en general,
pero no exclusivamente, por ateroesclerosis
coronaria (1).

6. SICA
SIN DSST
IAM
SESST
Angina
Inestable
CON
DSST
IAM ESST
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO

7. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA
•Mundial (2).
•2.5 millones de Ingreso a Urgencias.
•16.6 Millones de Muertes.
•Primera causa de muerte.
•1 muerte cada minuto.
•Alta Morbilidad e incapacidad.

8. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA
•RENASICA II(2).
8,098 Pacientes con Diagnóstico SICA.
3543: AI/IMSEST.
4,555: IMEST

9. EPIDEMIOLOGÍA
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
CARACTERISTICAS AI/IMSEST
N= 3543 (%)
IMEST
N= 4555 (%)
EDAD (años +/- DE) 64 +/- 12

62 +/- 12

HISTORIA CLINICA
Tabaquismo 61 66
DM2 41 43
HAS 60 50
Hipercolesterolemia 28 26
ANTECEDENTES
IM previo 32 23
Angina 46 33
Insuficiencia Cardiaca 19 9
EVC 2 2
IRC 8 4
EAP 4 2
CARACTERISTICAS CLINICAS
TIPICO 78 85
ATIPICO 13 9
PAS (mmHg +/-) DE 132 +/- 26 125 +/- 27

10. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
Angina
Estable
Angina
Inestable
IM SESST IM ESST
ISQUEMIA
SILENTE
ELEVACIÓN
DEL ST
ESPECTRO CLÍNICO
•Síndrome Isquémico Coronario (1, 10).

11. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
Angina
Estable
Angina
Inestable
IM SESST IM ESST
ESPECTRO CLÍNICO
•Marcadores de Inflamación (1, 10).
PCR 13% 65% 76%
Chlamydia 25 75 95%
Fibrinopeptido
A/Complejos T-A
0-5% 60-80% 80-90%
Plaquetas Activadas 0-5% 70-80% 80-90%
Angina Estable IM SEST IM EST

12. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
•Clásicos (3).
DM HAS TABAQUISMO LDL ESTILO DE VIDA GENES

13. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
•Actuales (4).
INFECCIOSOS INFLAMATORIOS HOMOCISTEINA PROTROMBOSIS

14. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
•Principales (5).
NO
MODIFICABLES
CONTROLABLES
•Envejecimiento.
•Genero.
•AHF.
•Genética.
•Dislipidemia.
•HAS.
•Tabaquismo
•DM2.

15. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
Hipo-HDL
Hiper-LDL
Tabaquismo
DM
HHC
Edad
Sexo
Herencia
Hipertrigliceridemia
HiperLp
Sedentarismo-Sobrepeso
Factores Trombogénico
Estrés
Otros
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Vasoespasmo
Ateroesclerosis
Trombosis

16. FISIOPATOLOGÍA
•Capacidad Endotelial Anticoagulante (1, 5, 10).
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
TM PC
PS
PCA
An1 AT HS IFT-1 ON PC
PLQ Cascada de Coagulación
Membrana Celular

17. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Enfermedad Aterotrombótica (3).

•Difusa.
•Lesiones Heterogéneas.
•Composición.
•Multifactorial.

18. FISIOPATOLOGÍA
•Anatomía Vascular Normal (1).
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO

19. FISIOPATOLOGÍA
•Anatomía Vascular Normal (1, 5, 10).
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
Proteína C y S

20. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Endotelio (3).
•Homeostasis
Activación
•Daño
Disfunción
•Lesión
Disfunción
Avanzada

21. FISIOPATOLOGÍA
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
Endotelio
Velocidad
Presión
Arterial
Rozamiento

22. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Inflamación (6, 10).

•INF g.
•Apoptosis.
• Colágeno.
TROMBO
CÉLULA
MUSCULAR LISA
ENDOTELIO
Proteasas
Factores
Protrombóticos
Célula T
Macrófago
Mastocito
Moléculas inflamatorias,
autoantígenos
INF g

23. Arteria Coronaria
Adhesión
Migración
Endotelio
Célula T
reguladora
Célula presentadora
de Antígeno
procesamiento
Inflamación
Células musculares
lisas
Antígeno, LDL Oxidadas,
proteínas de choque,
microbios
procesamiento
Célula presentadora
de Antígeno Citocinas Th1
Citocinas
inhibidoras
Th1
SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Inflamación (3,6).

24. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Lesión Endotelial (1).

25. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Ateroesclerosis (18).

26. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(5).

•Extrínsecos.
•Ubicación.

27. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(5).

•Intrínsecas:
•Núcleo Lipídico.
•Capa de placa.
•Inflamación.

28. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(18).

•Estructurales: Núcleo (>50%), Capsula, Colágeno.
•Celulares: Inflamación, Macrofagos, Linf T, angiogénesis,
disminución de densidad de CML.
•Moleculares: MMP, FT.

29. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Aterotrombosis (3, 5).


•Trombosis:
•Propensión de Ruptura de la Placa.
•Capacidad Trombogénica de la Placa.


Sangre
Vulnerable
Placa Vulnerable
Paciente
Vulnerable

30. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
•Aterotrombosis (3, 5, 10).



ESTRÉS
Pared
Circulación
Frecuencia
Distribución

31. INFARTO DEL MIOCARDIO
1
•Espontaneo.
2
•Isquemia.
3
•Muerte Súbita.
4a
•Asociada a ICP.
4b
•Stent.
5
•IPAC.
CLASIFICACIONES
•Tipo (8).

32. INFARTO DEL MIOCARDIO
CLASIFICACIONES
•Necrosis (2).
MASIVA
MEDIANA
PEQUEÑA

33. INFARTO DEL MIOCARDIO
DEFINICIÓN
•OMS (2).


•Clínicos.
•Electrocardiográficos.
•Bioquímicos.

34. INFARTO DEL MIOCARDIO

35. INFARTO DEL MIOCARDIO
Bloqueo de Rama Izquierda

36. INFARTO DEL MIOCARDIO

37. INFARTO DEL MIOCARDIO
Detectar

Reconocer

Describir

Identificar

38. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

39. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

40. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

41. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

42. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

43. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

44. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

45. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ETAPAS (15, 16).

46. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

47. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).
Criterios de Sgarbossa
Desnivel Positivo del SST > 1 mm QRS concordante 5 puntos
Desnivel negativo del SST > 1 mm V1 V2 V3 3 puntos
Desnivel Positivo del ST > 5 mm QRS no corcondante 2 puntos

48. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

49. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

50. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

51. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

52. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

53. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

54. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
•ECG DIFICIL (17).

55. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Moléculas endógenas de naturaleza
proteico-enzimático cuyo aumento
detectado a nivel plasmático brinda
información para la evaluación y el manejo
de pacientes con patología cardiovascular (14).

56. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Marcadores de Lesión.


•Proteínas enzimáticas o estructurales de las
células miocárdicas que se liberan
masivamente al plasma cuando ocurre
necrosis miocárdica (14).

57. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Proteínas Enzimáticas.


•Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB).
•Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas (14).

58. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Proteínas Estructurales (14).

•Troponinas cardíacas.
•Mioglobina.
•Proteína fijadora de ácidos grasos.
•Cadena liviana de miosina.

59. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Inflamación (1, 14).


•PCR hs.
•Interleucina-6.
•Péptido atrial natriurético.

60. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Trombosis (1, 14).

•BNP.
•CD40.
•CD40L.

61. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•CK (Creatincinasa) (11).
MM
•Musculo
Esquelético.
•Musculo
Cardiaco.
MB
•Corazón
(20-30%)
•Musculo
Esquelético.
BB
•Cerebro.
•Riñón.

62. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•CKMB (14).

•Predomina en corazón.
•Intestino delgado, útero, lengua y próstata.
•Su elevación indica necrosis.
•3% de la CKT.
•Debe medirse cada 4-6 hrs.

63. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
•Troponinas (14).

64. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES

MARCADOR PM (Daltons) INICIO PICO MAXIMO TIEMPO DE
REGRESO A
VALORES NLS
CKMB 86 000 3-12 hrs. 24 hrs. 48-72 hrs.
CKMM 86 000 1-6 12 12
CKBB 86 000 2-6 18 D
MIOGLOBINA 17.800 1-4 6-7 24 hrs.
TNI 23.500 3-12 24 5-10 días
TNT 33.500 3-12 12-48 5-14 días
LDH 135.000 10 24-72 10-14 días

65. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES

Mioglobi
na
Troponinas
TNT TNI
CK total CKMB LDH
INICIO 1-2 hrs. 3-6 hrs.
(4-10)
4-6 hrs. 4-6 hrs. 2º-3er día
PICO MAXIMO 6-12 hrs. 12-48hrs. 36-72hrs. 4º-5º día
DESCENSO 24 hrs. 21 días 6º-7º día
SENSIBILIDAD 89 % 56-62% 90% >90%
ESPECIFICIDAD 89% 94-98% 90% >90%

66. INFARTO DEL MIOCARDIO
1
2
3
4
5
6
7
20 40 60 80 100 140 160 0
Mioglobina
CK total CK total
LDH
Troponina I
CK-MB
HORAS DESDE EL COMIENZO DEL IAM

67. INFARTO DEL MIOCARDIO
•BIBLIOGRAFIA
•1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume
(Hardcover) by Eugene Branwald ET ALL. Saunders; 8th edition (October 20, 2004).
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Miocardio con elevación del segmento ST. Archivos de Cardiologia de México. Vol 76, Supl 3,
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•3. Xavier Garcia. Inflamación, aterosclerosis, factores de riesgo clásicos,
bioestadística, significación clínica. ¿Dónde estamos?.. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):120-2.
•4. Jorge O Villarino ET ALL. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos.
Tres paradigmas para un nuevo dogma. Rev Esp Cardiol Supl 2004;4:13G-24G.
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68. INFARTO DEL MIOCARDIO
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69. INFARTO DEL MIOCARDIO
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•17. ELENA B. SGARBOSSA. ELECTROCARDIOGRAPHIC DIAGNOSIS OF EVOLVING ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PRESENCE OF LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK. Volume 334
FEBRUARY 22, 1996 Number 8.
•18. Fernando Barinagarrementeria. Enfermedad Vascular Cerebral. Manuela Moderno.
2003.