Sigmoidectomía Laparoscópica

Cirugía laparoscopica cancer colorrectal

1. .Sigmoidectomíalaparoscópica
.Técnica
, .Disecciónmedialabordajevascular
Consorcio Sanitario Público del Aljarafe.
Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Dr.Francisco Alba Mesa

2. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Preparación.
Profilaxis antibiotica.
Profilaxis tromboembolica.
Sonda urinaria.
Manta térmica.
Anclajes del paciente.
Fluidos a temperatura corporal
Fast-Track:
-Sobrecarga glucosada.
-No preparacción mecánica.
-Enemas preoperatorios?.
-No SNG
Posición.
Posición modificada de Litotomía.
Trendelenburg.
Antitrendelenburg.
Decúbito lateral.

3. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Posición de los trocares.
Optica.10mm
Trocar 5mm
Trocar 12 mm
Trocar 5mm
Espina iliaca anterosuperior
Lineas medioclaviculares
Linea umbilical

4. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 1. Hacer campo
Adhesiolisis.
Exploración hepática.
Exploración de adherencias suprahepáticas.
Movilización de asas desde pelvis hasta H.D.
Suspensión uterina.Necesidad?
AMFE
Pinzas atraumáticas.
Manipulación bajo visión directa.
Vigilancia de puertas de entrada.
Evitar desgarros mesentéricos.

5. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 1. Hacer campo
Posición forzada de Trendelenburg con decubito lateral derecho.
Desplazar asas de delgado a flanco derecho, hipocondrio derecho.
Posición craneal del epiplon mayor.
Tracción de la arteria mesentérica inferior por parte del ayudante, para
inciar la disección vascular
1Fase

6. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 2.La decisión
¿Es necesario descender el ángulo esplénico?
Descender el Angulo Esplénico según el análisis AMFE como
primer gesto quirúrgico disminuye el Numero de Errores Previsible
SI
No
Técnica
Transmesocólica medial lateral
2Fase

7. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 2.Disección y transección vascular
Localización de la arteria mesenterica inferior.
Apertura de la ventana mesenterica.
Localización de ureter izquierdo y gonadales(todo lo azul hacia abajo)
Sección de vena y arteria mesenterica inferior.
Liberación de parietocolico izquierdo.
Comunicación de parte medial y lateral.
2Fase

8. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 3.Transección del recto y mesorrecto
AMFE. Errores evitables
El nº de disparos de endogía en la sección del recto se relaciona
directamente con la dehiscencia de anastomosis.
Fallo evitable
Causa evitable
La causa evitable del fallo anterior es: disección y sección incompleta
del mesorrecto.
3Fase

9. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 3.Transección del recto y mesorrecto
Movilización lateral derecha e izquierda de recto superior.
Sección distal de mesorrecto: -Ligasure
-Ultracision.
-Endogia.Carga vascular recubierta PTFE
Sección distal de recto superior:
-Correcto posicionamiento Trocar 12 mm en FID.
-AMFE, mas de 2 disparos aumentan la dehiscencia.

CONVERSIÓN
T.A
3Fase

10. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Fase 4. Extracción pieza, sección proximal
4Fase
Extracción del neumoperitoneo antes de abrir abdomen.
Incisión de Pfannestiel de unos 7 cm aproximadamente.
Protección de la incisión con VI-DRAPE.
Extracción de pieza----SIEMPRE SIN TRAUMA--------
Sección proximal de la pieza.
El región proximal de colon debe llegar
A la sínfisis del pubis sin tensión
Bolsa de tabaco. introducción yunque de CEEA.(29,31,33).
Cierre de laparotomía

11. Sigmoidectomíalaparoscópica. 5Fase
Fase 5. Anastomosis
Cierre de la laparotomía.
Introducción transanal de la CEEA bajo visión directa.
Evitar la torsión del extremo proximal.
Anastomosis T-T con CEEA, evitar interposición de asas.
Testado bajo inmersión de la anastomosis.
Disminución de presión insuflación a niveles inferiores a TA
Para visualizar sangrado residual.
Cierre de puertas superiores a 10 mm.

12. Sigmoidectomíalaparoscópica.
Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectomía laparoscópica
El Analisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) cuantifica las fases de un proceso en
Función de la posibilidad de generar errores evitables.
Esto se expresa a través del Indice de Prioridad de Riesgo. IPR
Este número nos indica en que fases debemos estar especialmente alerta
pues es frecuente cometer errores con consecuencias graves y que pueden
Ser evitados
Los resultados que se citan a continuación son aplicables a esta técnica en su curva de
Aprendizaje, por lo que no es aplicable a procedimientos realizados por cirujanos
Expertos en esta técnica

13. AMFE
No liberación ángulo esplénico IPR 640
No sección de pedículos arteriales en su raíz IPR 576
Sección extremo distal rectal en varios planos IPR 392.
Marcaje defectuoso con tinta china IPR rectal 432 no rectal 48.
Dificultad al hacer campo IPR 576.
A nivel industrial un IPR >300 implica cierre de la cadena de producción
Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectomía laparoscópica

14. Resultados
BARRERAS DERIVADAS DEL AMFE
Anclaje firme del paciente, posiciones extremas.
Primero posición segundo insuflación.
Liberación ángulo esplénico como primer paso en colon izq.
Sección arterial en su raiz.
No mas de 2 disparos de endogia en recto------ conversión.
Sección completa mesorrectal izquierda pre sección rectal.

15. Resultados
EFECTOS AMFE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4
INFECCION DE
SITIO QUIRURGICO
EXITUS
DEHISCENCIA DE
ANASTOMOSIS
AMFE
Diferencias significativas p<0,001 pre y postamfe

16. Resultados
0
5
10
15
20
25
ESTANCIA>7 DIAS
PREAMFE
POSTAMFE
Diferencias significativas en estancia p<0,05.
La estancia es un indicador indirecto de morbilidad

17. Resultados
Diferencias significativas p<0,05 en:
Dehiscencia de anastomosis.
Nº Adenopatías.
Reintervención precoz
0
5
10
15
20
DA NA MM R
PREAMFE
POSTAMFE

18. Resultados
No existen diferencias significativas en:
Ileo Paralitico.
Infección de Sitio Quirúrgico
0
2
4
6
8
10
IP ISQ
PREAMFE
POSTAMFE

19. Esta presentación ha pretendido estandarizar de forma clara un
Procedimiento quirúrgico.
Existen diferentes formas de realizar una sigmoidectomia laparoscópica.
,creemos que hemos presentado el abordaje mas simple y reproducible.
Material didáctico preliminar del I Curso de Cirugía Laparoscópica Colorrectal
Copyright CSPA.Servicio de Cirugía General y Digestiva.2007Copyright CSPA.Servicio de Cirugía General y Digestiva.2007

20. Gracias.
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