Simpaticomiméticos

Clase brindada por el Dr Mauro Castignani. En ella se brinda una reseña sobre los principales fármacos simpaticomiméticos y sus usos más frecuentes.

1. Castignani Mauro simpaticomiméticos

2. Introducción Agentes inotrópicos positivos o vasopresores para tratar insuficiencia circulatoria. Aumentan el VS o la TA. Naturales o Sinteticos Útiles en estados de Shock ( séptico, alérgico, cardiogénico, hipovolémico..) Actúan directamente( unión al receptor) o indirectamente ( favoreciendo la liberación de mediadores fisiológicos)

3. biosíntesis Enzimas se encuentran en las neuronas noradrenérgicas . ( SNC, 2° neurona Sist . Simpático, Medula adrenal ) La tirosina se concentra en el tejido nervioso contra gradiente de concentración por transporte activo . Tirosina hidroxilasa soluble , utiliza cofactor a Tetrahidrobiopterina Reacción lenta ( etapa limitante de la síntesis) 3° etapa en las vesículas de almacenamiento Vit B6

4. Mecanismo de acción Concepto de receptor Unidad receptora Unidad transductora ( Gs – Gi ) Unidad Catalítica ( AC – Fosfolipasa )

5. Mecanismo de acción Adrenergicos a1 a-1a acoplados a ROC a- 1b acoplados a FLc a 2 acoplados a Gi B 1 B 2 B 3 Acoplados a Gs y VOC DA1 – AMPc (SNC y Periferia art renal, mesent ., coron . y cerebrales) DA2 – GMPc (SNC y pre sinapsis noradrenérgicas - ) DA3 – GMPc ( autoreceptores pre sinápticos dopaminergicos ). DA4 - GMPc ( SNC post sinápticos ) Dopaminergicos

6. localizaciones

7. localizaciones

8. clasificacion Simpaticomiméticos catecolaminergicos Simpaticomiméticos no catecolaminergicos

9. Simpaticomimeticos catecolaminergicos Adrenalina Catecolamina natural Metabolizacion MAO y COMT Eliminacion renal Accion directa sobre receptores Broncodilatacion ( efecto B2) Taquicardizante ( FA o EV en salvas) Efecto a (riesgo vasoconstricción e isquemia , HTP, Oliguria, IAM ) Raro el efecto taquifilaxia . Elección en Parada cardiaca , anafilaxia grave , broncoespasmo .

10. Paro cardíaco Dosis estándar : bolo iv de 1mg o 0,02mg/kg . Si es necesario cada 3-5min. Si no responde después de la 2º dosis pasar a altas dosis. Altas dosis:  bolo iv de 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg cada 3-5min si precisa. Endotraqueal :  diluir 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg en 5-10ml de SF e inyectar por tubo endotraqueal (si no hay acceso vascular ). Soporte inotrópico Infusión 0,1-1mcg/kg/min Anafilaxia , asma severa, broncospasmo severo 0,1-0,5 mg SC o IM (0,01mg/kg SC o IM). Repetir dosis cada 10-15 min en shock anafiláctico, cada 20 min – 4 h en pacientes con asma . Dosificación Adrenalina

11. Broncodilatador o laringoespasmo Aerosol.  Adrenalina racémica 2,25% o adrenalina 1%. Diluir 1ml de adrenalina en 3 ml de SF, se puede repetir a los 5 min si es necesario. Administrar el tratamiento cada 2-6 h. Inhalador  160-250mg (1 inhalación), repetir si es necesario una vez 1 min después y no administrar hasta 4h después. A veces se puede producir un efecto de rebote, por lo que es conveniente tener al paciente monitorizado. Inicio de acción IV 30-60seg, SC 6-15min, intratraqueal 5-15 seg , inh 3-5 min. Efecto máximo IV 3 min. Duración IV 5-10min, intratraqueal 15-25min, inh /SC 1-3h. Dosificación Adrenalina

12. Catecolamina natural Metabolización MAO y COMT Se recomienda utilización infusión continua Estimulación preferente receptores a Aumenta retorno venoso por vasoconstricción Taquicardia moderada en estados de shock y bradicardia refleja en normotensos . Taquifilaxia infrecuente. Primera elección en shock séptico y anafilaxia ( luego adrenalina) Noradrenalina

13. Dosificacion Generalmente EV, titulación 0,02 a 5 mcg /kg/min Inicio de acción - <1 min. Efecto máximo - 1-2 min. Duración - 2-10 min Noradrenalina

14. Catecolamina natural - Eliminación por recaptación preferentemente. Recomendada la infusión continua Curva dosis - respuesta actualmente discutida 1 a 3 ug /kg/min – receptores DA1 y DA2 (vasodilatación) flujo esplacnico y renal. Desaparecen a dosis > 5 ug /kg/min. 2 a 4 ug /kg/min retorno venoso por venoconstriccion . Estimulacion alfa a dosis 5 ug /kg/min ( maxima a 10 ug /kg/min) 3 a 10 ug /kg/min acción B1 y B2. >10 ug /kg/min accion mixta alfa y beta. Efectos inotrópicos menores que adrena y nora . Indicada en estados de shock con bajo gasto y vasodilatación sistemica Dopamina

15. valores séricos máximos al cabo de unos 5 minutos. El volumen virtual de distribución es independiente de la dosis, ya que no se puede saturar la capacidad de captación tisular. La vida media (t1/2α) es de un minuto, la segunda fase es más lenta , con una vida media (t1/2ß) de 9 minutos. el 25 % re-captación y la síntesis de noradrenalina el 9 % se excreta sin metabolizar Resto vías alternativas ( MAO , COMT) Actualmente no recomendada a dosis bajas ( 2 ug /kg/min) Sin mejoria funcion renal, necesidad hemodialisis y moratlidad .

16. Catecolamina sintetica Eliminacion por conjugacion o MAO y COMT. Recomendada en infusion continua. Dosificación 0,01 – 1 ug /kg/min Acción directa sobre receptores Acción inotrópica positiva mas potente! Potente acción broncodilatadora PRIMERA ELECCIÓN en bloqueos AV completos No es vasopresor ( TA puede disminuir) Taquicardia frecuente e intensa ( ojo hipoTA con aumento del gasto y robo coronario.) G ran limitación a su uso. Puede asociarse adrena – nora – dopamina para inotropismo potente por efecto a. Isoprenalina o isoproterenol Actividad marcada B1 y B2 postsináptico . Sin Efecto a.

17. inyección única - 1 minuto. administración prolongada - unas 3 horas con eliminación bifásica (3 a 5 min fase inicial y 3 a 7 hrs segunda fase lenta) Dos vías de degradación . COMT y la sulfo -conjugación (siempre en el hígado ) los metabolitos inactivos que se forman eliminados fundamentalmente por vía urinaria y por vía biliar

18. Hormona liberada en forma de pulsos ante estímulos osmóticos y no osmóticos OSMOTICOS ( estados hiperosmolares ) NO OSMOTICOS ( Hipotensión y disminución del volumen intravascular , dolor, hipoxia, nauseas ) Receptores Prot G V1a – cel. Muscular lisa. Vasoconstricción vía fosfolipasa C V1b – hipófisis. Producción ACTH. V2 – Colector tubular Renal. Reabsorción agua por acuaporinas . Niveles inapropiados o deficiencia parcial en estados de shock , Resistencia a las terapias de reanimación con repleción de volumen y vasopresores (noradrenalina) o inotrópicos( dobutamina ) Vasopresina Suplementación con vasopresina mejora evolución en infusión continua. Dosis Inf Cont : 0,02 – 0,04 UI/min

19. Catecolamina Sintetica . Rapida metabolizacion hepatica y COMT ( Elección a bajas dosis en pacientes tratados con IMAO). Recomendada infusión continua 2 a 20 ug /kg/min. Inotropismo + potente sin tanto efecto cronotropico . Vasodilatación pulmonar y sistemica por disminución de la poscarga de ambos ventrículos debido al efecto B2 y aumento del volumen de eyección sistólica Taquicardia y arritmias a dosis altas. Taquifilaxia infrecuente . Nula respuesta en pacientes con B-bloqueantes. Indicada generalmente síndromes de bajo gasto cardíaco con resistencias vasculares sistémicas elevadas, como el shock cardiogénico, sobre todo en caso de coronariopatía subyacente Aumenta la realjacion miocardica . ( lusitropismo +) Dobutamina Agonista B1 preferentemente y B2

20. Efecto dual sobre el territorio vascular 2 -3 ug /kg/min moderado efecto vasopresor por efecto a. 4 – 8 ug /kg/min equilibrio a y B sin efecto vasomotor. >15 ug /kg/min predomina vasodilatación. Vida media muy corta, de unos 2 minutos A los 10 minutos la dobutamina es indetectable

21. Grupo bipiridinas . Inhibicion Fosfodiesterasa III Conserva aumento AMPc favoreciendo incremento contractilidad Dosis de carga 50 ug /kg – infusión continua 0,5 ug /kg/min Reducción Presión Aortica media y Resistencias vasculares sistémicas. Incrementa Fey VI aprox 14% Generalmente indicada para tratamiento del bajo gasto posterior a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Milrinona

22. Aumenta la sensibilidad al calcio en musculo cardiaco. Incremento G asto Cardiaco y Fey . No incrementa el VMO2 . No modificado por B-bloqueantes. Vasodilatación por apertura canales K ( ATP dependientes) Concentraciones altas inhiben la FD III aumentando disponibilidad de Ca++ intracelular. Vida media : 1 Hora. OR-1856 metabolito activo con detección hasta 80 hrs posteriores a la infusión. Levosimendan Infusión continua 0,1 – 0,2 ug /kg/min

23. Simpaticomiméticos no catecolaminérgicos EFEDRINA Origen vegetal . Sin metabolización COMT o MAO. Eliminación renal Acción directa a1 y B1 e indirecta por liberación de noradrenalina endógena No se recomienda en infusión continua Vía EV en bolo, intramuscular , subcutánea u oral. (5 mg en bolo) Efectos vasopresores e inotropicos +. Taquicardizante 5 a 6 veces mas duración que adrenalina Elección en obstetricia por no vasoconstricción uterina. Ineficaz ante depósitos NA agotados ( insuf . cardiaca o shock prolongado) Taquifilaxia constante Tratamiento temporal de la hipotensión por disminución del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares sistémicas, como sucede en las anestesias regionales o de sobredosis de anestésicos generales

24. Agente adrenérgico sintético Metabolización vía MAO Estimulación exclusiva receptores alfa -1 . ( vasopresor intenso) debil efecto inotrópico por a1 miocárdico . EV en bolo de 100 ug . (50 a 200 ug ) - Inf Cont ( 0,15 a 0,75 ug /kg/min) Duración de 30 – 40 seg . Evitar reinyecciones antes de ese tiempo. Sin efecto Taquicardizante . Bradicardias posibles . Aumento de la poscarga incrementa el trabajo cardíaco sin efecto inotrópico compensador Efecto máximo 45 seg luego Bolo ev . Duración 3 minutos aprox. Mismas indicaciones efedrina. FENILEFRINA

25. A modo de repaso general…

26. Utilización clínica Prerrequisito indispensable precarga ventricular optima con expansión volemica . Hipovolemia o sepsis – PVC objetivo 8 mmHg o Pwedge superior a 15 mmHg Trastornos distensibilidad ventricular – Wedge 18 mmHg o APP <12% o VVS <10% Si con precarga optima persisten los signos de falla circulatoria se justifica el uso de agentes Cardioactivos .

27. Shock hemorrágico Solo el cese de la hemorragia recupera estado hemodinámico estable Útiles cuando la expansión volemica es ineficaz o cuando es necesaria TAM > 80 para traumatismos craneales o medulares Actualmente noradrenalina de elección . Dosis crecientes de 0,5 – 5 ug /kg/min. Adrenalina en shock hemodinámico refractario a otras catecolaminas.

28. Shock cardiogénico TAS < 90 mmHg no corregida con expansión volumen. IC < 2,2 l/min/m2 P wedge >18 mmHg RVS aumentadas A veces debido a claudicación del VD ( PAD = o > PAI ) Causas ( IAM – MCD – Miocard Ag. – Valv – Taponam – EPM – Trauma – Arritm ) TTO primario etiológico ( arritmogenico – trombolisis – evacuacion taponam .) Evitar fallecimiento por Hipo TA grave Elección inicial

29. Shock séptico Catecolaminas escenciales ( HipoTA e insuf cardiaca principales causas de mortalidad) Habitualmente Aumento FC Aumento del GC tras correccion del RV ( Taquicardia y vasodilatacion ) Disminucion RVS Elevacion RVP HipoTA o aumento Lactatemia – Objetivos Reanimación inicial presión venosa central (PVC) de 8-12 mmHg , presión arterial media superior a 65 mmHg ; diuresis superior a 0,5 ml/kg/h; saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) superior al 70 %. Vasopresores cuando la reposición volémica no alcanza. Mantener TAM >65 mmHg . Noradrenalina o Dopamina pueden utilizarse ( dopa mas taquicardizante ) Dobutamina en casos de bajo gasto cardiaco ( SvcO2 <70%).

30. Shock séptico

31. Tipo Inmunoalergico en la mayoria de los casos. Ig E – degranulación masiva de mastocitos y basófilos. ( histamina, triptasa , citocinas , prostaglandinas, leucotrienos , etc ) Vasoplejía intensa con fuga de LIV al EEC, edema laringeo y bronquial intenso. Adrenalina elección Adultos – ev : 0,1 a 0,3 mg (repetirse c/1-2 min) IM o IT : 0,5 a 1 mg Niños – ev : 5 ug /kg c/1-2 min IM: 0,01 mg/kg c/3-5 min IT : 0,1 mg/kg Perfusión continua en ambos casos 0,05 – 0,2 ug /kg/min. Shock anafiláctico

32. Espero que les haya servido…..