Sindrome coronario y anestesia (R3 Parra).pptx

Manejo anestésico síndrome coronario

1. Ahora es su turno: A NALICEN, cuestionen y lleven estas ideas al siguiente nivel en su práctica diaria.

2. PONENTE: Dr. Edgar Parra R3 de Anestesiología TUTOR: Dra. Lea Salomón Anestesiólogo Manejo de pacientes con SCA 2025 (Estrategias Intraoperatorias)

3. Monitorización La isquemia miocárdica es posible sin ningún cambio en la hemodinámica sistémica 1 Desequilibrios en el oxígeno miocárdico La relación entre la oferta y la demanda Desarrollo de isquemia Detectar Isquemia miocárdica y arritmias Cambios en el segmento ST II y V5 (75%) V4 (61%) La sensibilidad disminuye cuando existen defectos en la conducción intraventricular o ritmos ventriculares Electrocardiografía 1 V4 y V5 90% Sensibilidad

4. Monitorización Catéter intraarterial Anticipan cambios significativos en la PA durante el procedimiento quirúrgico Catéter de arteria pulmonar Los cambios intraoperatorios en las presiones de la arteria pulmonar Enclavamiento de la arteria pulmonar MALOS PREDICTORES DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA PAM uno de los factores determinantes del suministro de oxígeno al miocardio 2 3 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

5. Monitorización Ecocardiografía transesofágica Hipovolemia Disfunción ventricular izquierda y/o derecha, Derrame pericárdico o taponamiento cardíaco, Estenosis o regurgitación valvular, Embolia pulmonar u Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo REQUIERE PERSONAL ENTRENADO EN LA TÉCNICA ETCO₂ Temperatura <35,5ºC aumenta el riesgo de isquemia miocárdica EXCEPTO en respuesta a inestabilidad hemodinámica intraoperatoria persistente. Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

6. Manejo Hemodinámico Frecuencia cardíaca baja a normal 50 a 80 latidos/min EVITAR TAQUICARDIAS Volumen telediastólico del VI normal 20 % del valor basal PAM 75 a 95 mmHg y/o PAD 65 a 85 mmHg Presión arterial normal a normal-alta y/o PAD 65 a 85 mmHg Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

7. Adecuado contenido O ₂ Arterial Manejo Hemodinámico FiO2 alta = Sx . coronario agudo Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer Saturación de oxígeno <90% Sí se recomienda. Mejora el aporte de oxígeno al miocardio y alivia síntomas. Saturación de oxígeno ≥90% No se recomienda rutinariamente. No mejora los desenlaces y puede ser perjudicial. En el estudio AVOID , dar oxígeno a pacientes con STEMI y SpO ₂ ≥94% aumentó el tamaño del infarto . Varios ensayos clínicos aleatorizados mostraron que dar oxígeno en exceso (6–8 L/min), no mejora la mortalidad ni reduce el tamaño del infarto. Podría aumentar el daño miocárdico por vasoconstricción y estrés oxidativo. En el estudio DETO2X- AM I , en >6.000 pacientes con IAM y SpO₂ ≥90%, no hubo beneficios clínicos con oxígeno.

8. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Williams MS, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27. El efecto del oxígeno parece seguir una curva en U: tanto la hipoxia como la hiperoxia pueden aumentar la mortalidad. LA META es alcanzar una saturación ≥90%, idealmente entre 94–96%, ya que saturaciones muy altas también pueden ser dañinas. Manejo Hemodinámico Terapia con oxígeno en el IAM

9. Budinger GR, Duranteau J, Chandel NS, Schumacker PT. Hibernation during hypoxia in cardiomyocytes. Role of mitochondria as the O2 sensor. J Biol Chem. 1998 Feb 6;273(6):3320-6. doi: 10.1074/jbc.273.6.3320. PMID: 9452449. Más oxígeno en los pulmones o en la sangre no ayuda si no hay perfusión coronaria efectiva. El oxígeno en exceso genera radicales libres Las mitocondrias del miocardio isquémico están dañadas . Cuando hay hipoxia moderada, cardiomiocitos reducen su contracción de forma reversible, sin morir. Las mitocondrias son sensores del oxígeno, la enzima citocromo c oxidasa del complejo IV de la cadena respiratoria detecta la caída de oxígeno y modula la producción de energía y la contracción celular. LA HIBERNACIÓN MIOCÁRDICA El corazón regula internamente su consumo Niveles de ATP → se mantuvieron estables durante la hipoxia Altos niveles de oxígeno contraen los vasos coronarios mediante mecanismos mediados por el óxido nítrico Abe H, Semba H, Takeda N. The Roles of Hypoxia Signaling in the Pathogenesis of Cardiovascular Diseases. J Atheroscler Thromb. 2017 Sep 1;24(9):884-894. doi: 10.5551/jat.RV17009. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28757538; PMCID: PMC5587513.

10. Mantener Normotermia Manejo Hemodinámico Evitar Anemia: (Hb 8-9g/dl) Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer Aporte DEMANDA El ensayo MINT (isquemia miocárdica y transfusión), 3504 pacientes con STEMI agudo o NSTEMI Rao SV et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation.

11. Tratamiento de la isquemia C ambios característicos del segmento ST Tratar la taquicardia Propofol o un opiáceo, o intensificando la anestesia general inhalada Catéter epidural: una dosis adicional de anestésico local Betabloqueante intravenoso (p. ej ., esmolol,metoprolol , o labetalol ) Tratar la hipertensión Betabloqueante intravenoso ( esmolol,metoprolol , o labetalol ) Vasodilatador ( labetalol ,nicardipina, nitroglicerina ) Nitroglicerina. La infusión se titula (de 10 a 200 mcg /minuto; de 0,1 a 3 mcg /kg/minuto) para controlar la presión 1 2 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

12. Tratamiento de la isquemia Tratar la hipotensión Vasopresina o noradrenalina Agonista alfa (fenilefrina 40 a 100 mcg ) Simpaticomimético directo/indirecto con efectos agonistas beta y alfa (efedrina5 a 10 mg) Si la hipotensión persiste, se administra una infusión continua de fenilefrina (10 a 200 mcg /min; 0,1 a 2 mcg /kg/min) Reducir la profundidad excesiva de la anestesia y administrando líquidos intravenosos PAM <75 mmHg o PAD <65 mmHg Hipotensión significativa La vasoplejía 1 2 3 3 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

13. Tratar el SPO ₂ Bajo o anemia Prevenir y tratar la hipotermia Mantas y dispositivos de aire forzado para el calentamiento activo Caliente los líquidos y la sangre antes de administrarlos Tratamiento de la isquemia 4 5 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

14. Manejo Anestésico PREMEDICACIÓN Midazolam (30 a 60min antes) o Fentanilo TÉCNICA ANESTÉSICA Técnicas Neuroaxiales Anestesia General Epidural mejorara el balance de oxígeno miocárdico FC, precarga y la poscarga EFECTOS HEMODINÁMICOS PROTEICOS Hipnótico de acción corta: Propofol (1mg/kg) dosis dividas px mayores Opioide: Fentanilo (1 a 2mcg/kg) Lidocaína 50 a 10mg ATENUAR Respuesta simpática Pequeñas dosis de un alfa 1 agonista (Fenilefrina 40 a 100mcg) profiláctico o SOS hipotensión ETOMIDATO Alternativa Ketamina Aumentos significativos FC, PAM, presión plasmática Combinación Ketamina + Propofol (MANTIENE perfusión coronaria) + ESMOLOL 1 2 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

15. Manejo Anestésico TÉCNICA ANESTÉSICA Anestesia General Relajantes musculares NO RESULTA INFLUYENTE Mantenimiento 1 3

16. Manejo Anestésico Dolor Estimulación de los reflejos respiratorios durante la extubación traqueal L A ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA TAQUICARDIA E HIPERTENSIÓN OPTIMIZANDO LA ANALGESIA Administrando un opioide sistémico o dosis de anestésico local a través de un catéter epidural existente BETABLOQUEANTES INTRAVENOSOS Esmolol , labetalol , metoprolol AGENTES VASODILATADORES labetalol , nicardipina, nitroglicerina) 1 2 3 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

17. Manejo Anestésico Manejo de las arritmias Fibrilación ventricular Amiodarona Fibrilación auricular Esmolol, diltiazem o amiodarona Bradicardia Glicopirrolato, atropina o efedrina Control de la glucosa La hiperglucemia <180 mg/dl (<10 mmol/l) 4 ≥ Evento isquémico miocárdico

18. Consideraciones Postoperatorias Monitorización de la lesión miocárdica > LESIONES MIOCÁRDICAS perioperatorias ocurren durante el período posoperatorio Monitorización continua de (ECG) UCPA y luego UCI/ Unidad de cuidados intermedios Cambios Hemodinámicos TA, FC Respiratorios SpO ₂ (Hipoxia) Hipoventilacion (aumento de CO ₂) Personas hospitalizadas de alto riesgo que se sometan a una cirugía no cardíaca deben someterse a mediciones seriadas de cTn durante las primeras 48 a 72 horas después de la operación NOTA IMPORTANTE Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

19. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Williams MS, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Manejo del dolor

20. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Williams MS, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. ANALGÉSICOS EN EL SCA Aliviar rápidamente el dolor torácico en pacientes con infarto o angina, no solo por confort, sino para evitar la activación simpática, taquicardia, hipertensión, aumento de demanda de oxígeno, que puede empeorar la isquemia. No mejoran el pronóstico por sí solos, pero disminuyen síntomas y evitan complicaciones. Nitroglicerina SL, Solo si PA sistólica ≥ 90 mmHg. Útil en dolor leve a moderado. Nitroglicerina IV, para dolor persistente o con HTA/edema pulmonar. Evitar en infarto de VD o hipotensión. No administrar nitratos si el paciente ha tomado sildenafil, tadalafil . Morfina o Fentanilo en dolor intenso que no cede. USAR CON PRECAUCIÓN. Retrasan el vaciamiento gástrico y la absorción intestinal. Esto puede retrasar el inicio de acción de los antiagregantes orales, especialmente los P2Y12- clopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Nitroglicerina SL, primera opción si hay estabilidad hemodinámica. Manejo del dolor

21. Manejo del dolor IMPORTANTE para evitar el estrés, la hemodinámica adversa y los estados de hipercoagulabilidad Pacientes sin contraindicaciones (cirugía mayor abdominal o torácica con incisión grande) Epidural para analgesia posoperatoria Vía subaracnoidea un opiáceo de acción prolongada (morfina o hidromorfona) Epidural para analgesia posoperatoria Pacientes con Isquemia miocárdica (Evitar AINES e inhibidores de la COX2) Técnicas Locorregionales 1 2 3 Blakemoreet al., (2023) Wolters Kluwer

22. Checklist rápido para Anestesiólogos Tiempo desde SCA/ICP/ Stent Medicación actual (AAS,P2Y ₁₂, AC) Evaluar FEVI y riesgo funcional Cirugía: Riesgo de sangrado vs trombosis Estrategia analgésica y hemodinamica Medicación actual (AAS,P2Y ₁₂, AC)Plan de reinicio farmacológico postoperatorio 1 2 3 4 5 5