SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO EN PEDIATRIA.pptx

PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS RESPRIATORIO AGUDO PEDIATRICO

1. AUTORES: DR. ERNESTO CAÑARTE DRA. ELIZABETH QUIÑÓNEZ TUTOR: DR. ALEJANDRO AGUILAR PROTOCOLO SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO PEDIÁTRICO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO SEPTIEMBRE 2024

2. DEFINICIÓN: Condición fisiopatológica ocasionada por la respuesta inflamatoria que puede ser desencadenada causas directas e indirectas, causando lesión pulmonar. Lesión celular epitelial alveolar y endotelial vascular Producción de mediadores inflamatorios Migración de células inflamatorias a los pulmones (neutrófilos) SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO PEDIÁTRICO (SDRAP) CLÍNICA: Síndrome de fallo respiratorio agudo D isnea H ipoxemia arterial progresiva  A lteración de la Hematosis E dema pulmonar Hemorragia intrapulmonar A umento del trabajo respiratorio.

3. Factores asociados en el desarrollo de la SDRA :  Agresión directa-indirecta Condiciones predisponentes genéticas, ambientales, comorbilidades Factores agravantes:  - VPM no protectora R econocimiento tardío Manejo de fluidos inadecuado T iempo de permanencia hospitalaria SDRAP DIRECTO SDRAP INDIRECTO NEUMONÍA Aspiración Broncopulmonar Lesión Pulmonar por ihalación Contusión Pulmonar Embolismo graso Lesión pulmonar por reperfusión SEPSIS Shock TEC Pancreatitis Aguda CID Quemaduras extensas FISIOPATOLOGÍA

4. OTROS MECANISMOS DE INJURIA VILI: injuria secundaria a sobredistensión por altos volúmenes corrientes o por presiones elevadas, tanto sobre el epitelio alveolar como el endotelio vascular pulmonar. Infecciones: potencian el daño inicial y/o el provocado por VILI, por secreción adicional de citoquinas; la más frecuente es la neumonía asociada al respirador.

5. Principal característica: Hipoxemia profunda Mecanismo m ás importante: SHUNT intrapulmonar (alvéolos perfundidos pero no ventilados, con relación V/Q = 0). 3 . Hipoxemia refractaria a las altas FIO2. Suelen coexistir: P oblaciones alveolares mínimamente ventiladas pero perfundidas (relación V/Q baja pero finita, que responden al aumento de la FIO2) S ectores con relación V/Q normal, cercana a 1 S ectores alveolares ventilados pero no perfundidos (relación V/Q = ∞: espacio muerto). Hipoxemia por impacto de la presión venosa mixta de O2 (PvO2) en la PaO2: exacerbada en condiciones de mayor extracción periférica de O2 . MECANISMOS DE HIPOXEMIA EN EL SDRA

6. CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DEL PULMÓN EN EL SDRA Áreas atelectásicas dorsales (comprimidas por el peso del pulmón suprayacente y del corazón, entre la rigidez de la columna y el desplazamiento cefálico del diafragma) I nfiltrados de diferentes localizaciones y con sectores ventrales normalmente aireados o hiperclaros. SRAP GRAVE: Alvéolos dorsales más afectados  ( presiones muy elevadas para su apertura o reclutamiento) Circulación pulmonar se distribuye preferentemente en las regiones dorsales  extensas áreas de shunt . INJURIA INDUCIDA POR VM durante el fin de la inspiración: Volumen corriente aplicado se dirigirá a las regiones que le ofrecen menor resistencia (> exposición a sufrir sobredistensión ) ETAPAS MÁS AVANZADAS: A umento de la trama pulmonar (depósito de procolágeno y colágeno) B ullas subpleurales y otros signos de barotrauma

7. ¿Qué es PAFI? PaO2: Presión arterial de oxígeno Valor Normal: 70-100 mmHg FiO2: Fracción inspirada de oxígeno Valor Normal: 25-50% FÓRMULA PaO2 FiO2 NORMAL: > 300 mmHg LEVE: entre 201 y 300 mmHg MODERADA: entre 101 y 200 mmHg SEVERA: < 100 mmHg X 100 ¿Qué es SAFI? SpO: Saturación de oxígeno FiO2: Fracción inspirada de oxígeno Valor Normal: 25-50% FÓRMULA SpO FiO2 LEVE: entre 310 y 460 mmHg MODERADA: entre 160 y 309 mmHg SEVERA: < 160 mmHg X 100 ÍNDICE DE OXIGENACIÓN (IO) FÓRMULA IO= Presión Media de la Vía Aérea x FiO2 x 100 / PaO2 NORMAL: <10 ÍNDICE DE SATURACIÓN DE OXÍGENO (IO) FÓRMULA IO= Presión Media de la Vía Aérea x FiO2 x 100 / SpO NORMAL: <12

8. VNI-SDRAP: VMI-SDRAP: ALGORITMO DIAGNÓSTICO SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO EN UCIP PACIENTE MENORES DE 18 AÑOS (Sin Enfermedad Pulmonar Perinatal Activa) OXIGENACIÓN UMBRAL POBLACIONES ESPECIALES: (Por encima de los criterios, deterioro agudo de la oxigenación) Cardiopatía Cianótica  no explicado por EC Enfermedad Pulmonar Crónica  desde el inicio. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: (PALICC-2) AÑOS: Excluir pacientes con enfermedad pulmonar activa SINCRONIZACIÓN: Dentro de los 7 días del insulto conocido ORIGEN DEL EDEMA: No se explica completamente por IC o sobrecarga de líquidos IMÁGENES DE TÓRAX: Nuevas opacidades (Unilaterales o Bilaterales) compatible con EAPP y que no se deban principalmente a atelectasia o derrame pleural Oxigenación: VMI: IO >o= 4 O OSI >o= 5 VNI: PaO2/FiO2 < 300 o SpO/FiO2 < 250 Estratificación de la gravedad: Solicitar > o = 4 horas después del diagnóstico inicial de SRDAP Posible SDRAP Riesgo de SDRAP Leve/moderada: PaO2/FiO2 >100 O SpO/FiO2 > 150 Severa: PaO2/FiO2 <o= 100 O SpO/FiO2 <o= 150 Leve/moderado: IO <16 o OSI < 12 Grave: IO >o=16 o OSI >o=12 Asistencia Respiratoria Nasal: 1. Presión positiva continua/presión positiva binivel 2. Cánula nasal segura o de alto flujo (> 1.5 L/kg/min): PaO2 /FiO2 <o= 300 O SpO/FiO2 <0= 250 Cualquier Interfaz: Suplemento de O2 para mantener SO2 >o= 88% pero no cumple definición para SDRAP o posible SDRAP EAPP: Enfermedad Aguda del Parénquima Pulmonar EC: Enfermedad Cardiaca IC: Insuficiencia Cardiaca VMI: Ventilación Mecánica Invasiva VNI: Ventilación No Invasiva FiO2: Fracción inspirada de oxígeno SpO: Saturación de oxígeno PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono PaO2: Presión arterial de oxígeno IO: Índice de oxigenación OSI: Índice de saturación de Oxígeno

9. Soporte ventilatorio invasivo

10. Maniobras de reclutamiento Las maniobras de reclutamiento ( MRs ) tienen como objetivo reabrir regiones pulmonares no aeradas a través de una elevación transitoria en la presión transpulmonar.

11. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria La VAFO, a diferencia de otras modalidades de ventilación, trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”, utilizando para ello volúmenes corrientes muy pequeños (1-2 ml/kg en comparación con los 8-15 ml/kg utilizados en VMC) a frecuencias suprafisiológicas (240-900 resp ./min [4-15 Hz] frente a las 15-30 resp ./min utilizadas en VMC)

12. Objetivos de SpO 2 PARDS leve/moderado, SpO 2 se mantenga entre 92% y 97%. PARDS graves, después de optimizar la PEEP, se puede aceptar una SpO 2 inferior al 92% para reducir la exposición a Fio. Ojo: Se debe evitar la exposición prolongada a objetivos de SpO 2 hipoxémicos (< 88%) o altos (> 97 %) mientras se administran suplementos de oxígeno.

13. Gestión de pH Hipercapnia permisiva hasta un limite inferior a 7,20 Excepciones a hipercapnia permisiva Hipertensión intracraneal Hipertensión pulmonar severa Lesiones de enfermedades cardiacas seleccionadas Inestabilidad hemodinámica Disfunción ventricular significativa

14. Tratamiento pulmonar auxiliar

15. Tratamiento no pulmonar

16. Seguimiento Todos los pacientes con SDRAP deben recibir la monitorización clínica mínima de frecuencia respiratoria continua, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva intermitente regular. Mecánica del Sistema Respiratorio Parámetros de oxigenación Imágenes pulmonares Monitoreo hemodinámico

17. Asistencia respiratoria no invasiva

18. Apoyo extracorpóreo Valorar su uso en caso de que las estrategias convencionales de protección pulmonar no hayan dado resultado No hay criterios específicos para iniciar el uso de ECMO En pacientes con función cardiaca normal se sugiere uso de ECMO venovenoso Manejo durante ECMO Se sugieren PaO2 normales y no hiperoxigenadas Un descenso lento y progresivo de PCO2 Respetar los limites de protección pulmonar para evitar lesión pulmonar

19. SE DESCARTA SDRAP TRATAMIENTO Mejoría en 6 horas ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO EN UCIP SI NO Volumen Corriente : 6 y 8 ml/kg (<4 ml/kg precaución) Presión de ventilación: - P. meseta inspiratoria <o= 28 cmH2O . Distensibilidad reducida (29-32cmH2) - P. conducción (Driving pressure) : 15 cmH2O PEEP: Ver tabla FiO2 más alta / PEEP más baja Paquete de Ventilación: Protección pulmonar (dentro de límites) Maniobras de Reclutamiento: lentos incrementales y decrecientes de PEEP (No inflación sostenida) Potencia Mecánica: No hay evidencia suficiente Óxido Nítrico: Uso selectivo dentro de las primeras 4 horas (hipertensión pulmonar , disfunción ventricular derecha grave, PARDS grave (puente a soporte vital extracorpóreo) OBJETIVOS DE SpO: PARDS Leve/moderado: 92%-97% PARDS Grave: (Después de optimizar PEEP) : <92% con control de saturación venosa central Evitar exposición prolongada: <88% o >97% (mientras se administran suplementos de O2) Ventilación de Alta Frecuencia (VAFO) Empeoramiento < 6 horas Inmunodeficiencia Disfunción orgánica grave CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PALICC-2 Prueba VNI por tiempo limitado (CPAP o BIPAP) Intubación (VMI) Se logran objetivos Ventilatorios NO AUXILIAR NO PULMONAR Sedación: Ver Protocolos (Analgosedación, Delirium, Abstinencia) . Sedación mínima pero efectiva NO Intercambio de gases adecuado GESTIÓN DEL pH: Hipercapnia Permisiva (Límite inferior 7.20) (Hipertensión intracraneal, hipertensión pulmonar severa, lesiones de enfermedades cardiacas congénitas seleccionadas, inestabilidad hemodinámica y disfunción ventricular significativa) Uso selectivo de Bicarbonato: afección de la función cardiaca e inestabilidad hemodinámica ECMO Venovenoso: SDRAP con función cardiaca adecuada PaO2 normal y disminución lenta de PaCO2 Parámetros ventilatorios con límites de protección APOYO EXTRACORPÓREO (ECMO) FiO2 0.7 0.8 0.9 1 PEEP cmH2O 10-14 14 14-18 18-24 TABLA FiO2 más alta / PEEP más baja SDRAP PULMONAR SI NO FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 PEEP cmH2O 5 6-8 8-10 10 VC: Volumen Corriente PEEP: Presión positiva al final de la espiración CPAP: Presión positiva continua en la vía respiratoria BIPAP: Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias Bloqueo Neuromuscular: SDRAP Grave + Titulación alta PEEP Nutrición: Enteral Temprana <72 h (Proteína: 1.5 g/kg/d) Fluidos: No transfundir: Hb >o=7 g/dl + hemodinamia estable y no tienen condición cianótica crónica, SDRAP grave o anemia hemolítica. Se requieren más estudios para transfusión en SDRAP con hipoxemia severa. Delirio y Sueño: Evaluación diaria (Ver Protocolo de Delirium) Terapia Surfactante: No hay evidencia suficiente Posicionamiento Prono: SDRAP e hipoxemia que no responde a otras intervenciones. Corticoesteroides: Beneficio en SDRAP por SARS-Cov2 Succión endotraqueal: No instilación rutinaria de solución salina isotónica antes de la aspiración, solo en secreciones espesas persistentes.

20. INDICADOR UNIDAD DE MEDIDA FÓRMULA DE CÁLCULO FRECUENCIA DE MEDICIÓN FUENTE DE MEDICIÓN RESPONSABLE Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Pediátrico Definición Criterios diagnósticos PALICC-2 Por casos Tabla de Criterios Diagnósticos PALICC-2 Médico Intensivista Pediatra, Neumólogo Pediatra, Médicos Residentes UCIP, Edad años/ meses Edad de paciente Semanal LIBRO DE REGISTRO Personal a cargo Sexo género #pacientes masculinos #pacientes femeninos Mensual LIBRO DE REGISTRO Personal a cargo Diagnóstico de ingreso a UCIP CIE-10 #pacientes atendidos por ese diagnóstico Mensual BASE DE DATOS, HC HEP Médico a cargo Permanencia en UCIP días #días en el servicio Mensual LIBRO DE EGISTRO Médico a cargo S EGUIMIENTO Y SUPERVISIÓN

21. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESUMEN EJECUTIVO DE LAS SEGUNDAS DIRECTRICES INTERNACIONALES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA PEDIÁTRICA (PALICC-2) (2023) MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS SÍNDROME DE DISTRÉS AGUDO PEDIÁTRICO (2018): VENTILACIÓN PULMONAR MECÁNICA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Recuperado de https://slacip.org/manual-slacip/descargas/SECCION-3/3.3%20Sindrome-de-distres-agudo-pediatrico-ventilacion-pulmonar-mecanica-y-tratamiento-farmacologico.pdf MEDICINA BUENOS AIRES (2016). SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO . Recuperado de: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802016000400008

22. TRATAMIENTO VNI-PARDS: Mejoría en 6 horas ALGORITMO DE SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO EN UCIP PACIENTE MENORES DE 18 AÑOS (Sin Enfermedad Pulmonar Perinatal Activa) SI NO Volumen Corriente : 6 y 8 ml/kg (<4 ml/kg precaución) Presión de ventilación: - P. meseta inspiratoria <o= 28 cmH2O . Distensibilidad reducida (29-32cmH2) - P. conducción (Driving pressure) : 15 cmH2O PEEP: Ver tabla FiO2 más alta / PEEP más baja Paquete de Ventilación: Protección pulmonar (dentro de límites) Maniobras de Reclutamiento: lentos incrementales y decrecientes de PEEP (No inflación sostenida) Potencia Mecánica: No hay evidencia suficiente Óxido Nítrico: Uso selectivo dentro de las primeras 4 horas (hipertensión pulmonar , disfunción ventricular derecha grave, PARDS grave (puente a soporte vital extracorpóreo) Terapia Surfactante: No hay evidencia suficiente Posicionamiento Prono: PARDS e hipoxemia que no responde a otras intervenciones. Succión endotraqueal: No instilación rutinaria de solución salina isotónica antes de la aspiración, solo en secreciones espesas persistentes. Corticoesteroides: Beneficio en PARDS por SARS-Cov2 OBJETIVOS DE SpO: PARDS Leve/moderado: 92%-97% PARDS Grave: (Después de optimizar PEEP) : <92% con control de saturación venosa central Evitar exposición prolongada: <88% o >97% (mientras se administran suplementos de O2) Ventilación de Alta Frecuencia (VAFO) Empeoramiento < 6 horas Inmunodeficiencia Disfunción orgánica grave OXIGENACIÓN UMBRAL POBLACIONES ESPECIALES: (Por encima de los criterios, deterioro agudo de la oxigenación) Cardiopatía Cianótica  no explicado por EC Enfermedad Pulmonar Crónica  desde el inicio. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: (PALICC-2) AÑOS: Excluir pacientes con enfermedad pulmonar activa SINCRONIZACIÓN: Dentro de los 7 días del insulto conocido ORIGEN DEL EDEMA: No se explica completamente por IC o sobrecarga de líquidos IMÁGENES DE TÓRAX: Nuevas opacidades (Unilaterales o Bilaterales) compatible con EAPP y que no se deban principalmente a atelectasia o derrame pleural Oxigenación: VMI: IO >o= 4 O OSI >o= 5 VNI: PaO2/FiO2 < 300 o SpO/FiO2 < 250 Estratificación de la gravedad: Solicitar > o = 4 horas después del diagnóstico inicial de PARDS Asistencia Respiratoria Nasal: 1. Presión positiva continua/presión positiva binivel 2. Cánula nasal segura o de alto flujo (> 1.5 L/kg/min): PaO2 /FiO2 <o= 300 O SpO/FiO2 <0= 250 Cualquier Interfaz: Suplemento de O2 para mantener SO2 >o= 88%pero no cumple definición para PARDS o posible PARDS Posible PARDS Riesgo de PARDS Prueba VNI por tiempo limitado (CPAP o BIPAP) Intubación (VMI) Severa: PaO2/FiO2 <o= 100 O SpO/FiO2 <o= 150 Leve/moderada: PaO2/FiO2 >100 O SpO/FiO2 > 150 Sedación Ajustada para mejorar tolerancia VMI-PARDS: Leve/moderado: IO <16 o OSI < 12 Grave: IO >o=16 o OSI >o=12 Se logran objetivos Ventilatorios NO TRATAMIENTO PULMONAR AUXILIAR TRATAMIENTO NO PULMONAR Sedación: Ver Protocolos (Analgosedación, Delirium, Abstinencia) . Sedación mínima pero efectiva Delirio y Sueño: Evaluación diaria (Ver Protocolo de Delirium) Bloqueo Neuromuscular: Mínimo pero efectivo Nutrición: Enteral Temprana <72 h (Proteína: 1.5 g/kg/d) Fluidos: No transfundir: Hb >o=7 g/dl + hemodinamia estable y no tienen condición cianótica crónica, PARDS grave o anemia hemolítica. Se requieren más estudios para transfusión en PARDS con hipoxemia severa. NO Intercambio de gases adecuado GESTIÓN DEL pH: Hipercapnia Permisiva (Límite inferior 7.20) (Hipertensión intracraneal, hipertensión pulmonar severa, lesiones de enfermedades cardiacas congénitas seleccionadas, inestabilidad hemodinámica y disfunción ventricular significativa) Uso selectivo de Bicarbonato: afección de la función cardiaca e inestabilidad hemodinámica ECMO Venovenoso: PARDS con función cardiaca adecuada PaO2 normal y disminución lenta de PaCO2 Parámetros ventilatorios con límites de protección APOYO EXTRACORPÓREO (ECMO) FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 PEEP cmH2O 5 6-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-24 TABLA FiO2 más alta / PEEP más baja