SINDROME DE KOUNIS.pdf

ARRITMIAS

1. Rev Bras Anestesiol. 2013;63(5):426-428
Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology
www.sba.com.br
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
Resumo
A Síndrome de Kounis (SK) corresponde ao aparecimento simultâneo de síndromes coronárias
agudas (SCA) com reações alérgicas ou de hipersensibilidade. Na literatura têm sido reportados
vários casos associados a fármacos, picadas de inseto, alimentos, exposições ambientais e
doenças médicas. Essa síndrome é encontrada na prática médica diária mais frequentemente
do que antecipada. Por isso, o desconhecimento dessa síndrome poderá contribuir para a falha
no diagnóstico. Apresentamos um caso clínico de Síndrome de Kounis secundária à ingestão de
diclofenaco.
© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os
direitos reservados.
Fármacos que Podem Provocar Síndrome de Kounis
Maria Catarina Luís Rodrigues
a,
*, Daniela Coelho
b
, Cristina Granja
b
a
Departamento de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
b
Departamento de Terapia Intensiva, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
Recebido em 21 de fevereiro de 2013; aceito em 1 de abril de 2013
PALAVRAS-CHAVE
Anti-infl amatórios não
Esteroides;
COMPLICAÇÕES, Alergia;
Diclofenaco;
DROGAS;
Síndrome Coronariana
Aguda
INFORMAÇÃO CLÍNICA
*Autor para correspondência. Hospital Pedro Hispano, ULS Matosinhos, Rua Dr. Eduardo Torres, Matosinhos, Portugal.
E-mail: [email protected] (M.C.L. Rodrigues)
0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos
reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.04.006
Introdução
Em 1991, Kounis e Zavras descreveram pela primeira vez
a “síndrome da angina alérgica” e o “infarto do miocárdio
alérgico”, atualmente conhecido como Síndrome de Kounis
(SK).
1
A SK corresponde ao aparecimento de uma síndrome coro-
nária aguda (SCA) associada a situações clínicas que cursam
com ativação dos mastócitos, como ocorre nas reações alér-
gicas, de hipersensibilidade, anafi láticas ou anafi lactóides.
Acredita-se que o mecanismo fi siopatológico envolvido inclua
a ativação mastocitária com liberação de mediadores infl a-
matórios indutores de vasoespasmo coronário e/ou ruptura
da placa ateromatosa.
2
Na literatura, tem-se observado um crescente número
de casos reportados e associados a patologia médica, ex-
posições ambientais e vários fármacos.
2,3
Muitos autores
acreditam que não se trata de uma síndrome rara, mas sim
pouco reportada.
4
Apresentamos um caso clínico de SK associada a uma re-
ação alérgica a um antiinfl amatório não esteroide (AINE).
Caso clínico
Paciente do sexo masculino, obeso, 62 anos, com antece-
dentes pessoais de asma brônquica, dá entrada na sala de
emergência do nosso hospital após episódio de síncope. Na
admissão apresentava-se confuso, com queixas de dor pré-

2. 427Fármacos que Podem Provocar Síndrome de Kounis
cordial, diaforético, com rash cutâneo generalizado, frequ-
ência cardíaca de 100 bpm, SpO
2
96% (FiO
2
60%) e hipotenso
(78/34 mmHg). Apresentava, à auscultação pulmonar, um
prolongamento do tempo expiratório e sibilância difusa.
No eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações foi consta-
tada elevação do segmento ST nas derivações inferiores. Foi
medicado com metoclopramida 10 mg infusão intravenosa
(IV), morfi na e aspirina 500 mg IV. Por hipotensão refratária,
iniciou perfusão de dopamina. O estudo analítico demonstrou
elevação dos marcadores de necrose do miocárdio (TpI: 0,8
ng.mL
-1
e CKMB: 7,7 ng.mL
-1
).
Nesse contexto foi submetido a cateterismo cardíaco,
não sendo observadas lesões coronárias ou alterações na
contratilidade cardíaca.
Pelo estado confusional à admissão, a colheita da história
clínica só foi possível uma hora após o evento inicial e reve-
lou ingestão de AINE (diclofenaco 75 mg) por dor no ombro
dez minutos antes do episódio de síncope, acompanhado de
prurido palmoplantar, vômitos, sudorese, palpitações e dor
pré-cordial.
A história pessoal médica revelou atopia, episódios fre-
quentes de rinoconjuntivite alérgica, alergias alimentares
(nozes) e asma brônquica. Na suspeita de uma reação alér-
gica foi medicado com hidrocortisona 200 mg e ranitidina 50
mg ambas IV e admitido na Unidade de Cuidados Intensivos
(UCI).
Nas primeiras horas de admissão verifi cou-se rápida
normalização do ECG, melhoria analítica (TpI: 0,05 ng.mL
-1
;
CKMB: 1,2 ng.mL
-1
) e sintomática. Fez ecocardiograma, sem
alterações na motilidade cardíaca ou outras. Teve alta da
UCI nas primeiras 24 horas de admissão.
Colheu níveis de triptase (7,9 µg.L
-1
), de imunoglobulina
E (IgE) e complemento que foram normais. Testes intradér-
micos provocativos, apesar de discutidos, não foram feitos
por questões de segurança.
Discussão
A SK tem duas variantes descritas.
5
No tipo I incluem-se
pacientes com artérias coronárias normais, cujo evento
alérgico induz vasoespasmo coronário. No tipo II incluem-se
pacientes com doença ateromatosa coronária preexistente,
cujo evento alérgico agudo promove erosão/rutura da placa e
consequente infarto agudo do miocárdio (IAM). O caso clínico
descrito é classifi cado como variante tipo I.
A existência de mastócitos no tecido cardíaco
6,7
e a sub-
sequente degranulação durante uma reação anafi lática ou
anafi lactóide com liberação de mediadores infl amatórios pa-
recem ser o mecanismo primário. Essa ativação-degranulação
pode ocorrer por vários mecanismos, incluindo via IgE, por
fatores liberadores de histamina derivados dos macrófagos
e linfócitos T ou por meio de anafi latoxinas pelo sistema
de ativação de complemento.
8-11
Os mediadores liberados
incluem triptase, quimase, histamina, fator ativador de pla-
quetas e citocinas, entre outros, assim como prostaglandinas
e síntese de leucotrienos.
2
Esses mediadores demonstraram
ser capazes de provocar vasoespasmo coronário e/ou IAM em
vários estudos clínicos e experimentais.
12,13

A SK tem sido associada a várias condições médicas
(asma brônquica, urticária, alergias alimentares), exposições
ambientais (picada de víbora, vespa, abelha) e uma grande
variedade de fármacos, usados rotineiramente na prática
clínica, como antibióticos, analgésicos, antitumorais, pro-
dutos de contraste, corticoides, anestésicos intravenosos e
AINE´s, entre outros.
5
Foram recentemente reportados casos
de SK associados a administração de rocurônio
14
e cisatracú-
rio
15
durante a indução anestésica. Apesar de o cisatracúrio
ter menor potencial alergênico do que o atracúrio, não indu-
zir liberação de histamina e ter efeitos cardiovasculares em
doses oito vezes superiores ao seu ED95 (0,4 mg.kg
-1
), existem
relatos de reações anafi láticas graves com esse fármaco. O
caso clínico reportado por Ya-Ling Yang e col.
15
demonstra
que o cisatracúrio pode ser o agente causal de reações ana-
fi láticas e de SK e revela ainda a possibilidade de existirem
reações cruzadas entre relaxantes musculares.
É difícil isolar um agente causal numa reação anafi lática
durante o procedimento anestésico, dada a variedade de
fármacos potencialmente alergênicos administrados num
curto tempo, especialmente durante o período de indução.
Os testes cutâneos poderão ser utéis na identifi cação do
agente implicado.
No caso clínico descrito, o diagnóstico de SK é apoiado
por vários fatores: antecedentes pessoais de atopia, asma
brônquica e alergias alimentares, fatores de risco conhecidos
para desenvolvimento de reações anafi láticas; o intervalo de
tempo decorrido entre a ingestão do fármaco (os AINEs são
fármacos frequentemente envolvidos em reações anafi láti-
cas) e o aparecimento de sinais e sintomas de anafi laxia (en-
volvimento da pele, sistema gastrointestinal e respiratório,
hipotensão grave culminando em síncope)
16
e envolvimento
cardíaco. Apesar das queixas de dor pré-cordial, elevação do
segmento ST no ECG e elevação dos marcadores de necrose
do miocárdio, a ausência de lesões coronárias no cateterismo
cardíaco favorece a hipótese de vasoespasmo coronário.
A intolerância aos AINEs aparenta ser não IgE mediada e
ocorre por causa da produção excessiva de leucotrienos e
liberação de mediadores infl amatórios, incluindo histamina
e triptase, pelos mastócitos e eosinófi los.
17
As reações parecem ser específi cas ao fármaco, não
ocorreram reações cruzadas com AINEs que não fossem es-
truturalmente semelhantes.
O diagnóstico de anafi laxia é clínico e a confi rmação
analítica não deve atrasar o tratamento imediato.
Níveis elevados de histamina e triptase favorecem o
diagnóstico de uma reação alérgica, no entanto o seu uso
é pouco prático na rotina médica diária, por causa das se-
mividas curtas, que permanecem elevadas no máximo 10
minutos no caso da histamina e 90 minutos para a triptase.
18

Os níveis de triptase no caso clínico eram normais, mas a
colheita foi obtida várias horas após o evento inicial, pela
hipótese diagnóstica tardia de reação alérgica. Um resultado
negativo para triptase, contudo, não exclui o diagnóstico de
anafi laxia.
O tratamento da SK pode ser extremamente desafi ante,
envolve o tratamento simultâneo de uma SCA e de uma reação
alérgica e os fármacos geralmente usados podem agravar a
reação alérgica ou a função cardíaca.
Cevik e col.
19
propõem um conjunto de recomendações
para o tratamento da SK a partir de dados disponíveis dos
casos reportados.
1) A aspirina pode agravar a reação alérgica por meio
da produção excessiva de leucotrienos, por isso ainda
não é consensual o seu uso na SK.

3. 428 Rodrigues M. C. L. et al.
2) Os nitratos podem cursar com hipotensão e taquicar-
dia e agravar a reação alérgica, no entanto aparentam
ser seguros, desde que não administrados a doentes
hipotensos.
3) Os bloqueadores-beta podem agravar o vasoespamo,
por causa dos efeitos alfa-adrenérgicos sem oposi-
ção, assim como bloquear os efeitos benéfi cos da
adrenalina.
4) O vasoespamo coronário geralmente responde aos
bloqueadores dos canais de cálcio, por isso devem ser
considerados os fármacos anti-isquêmicos de escolha
em doentes com SK.
5) A morfi na e a petidina podem induzir a degranulação
dos mastócitos com agravamento do evento alérgico.
O fentanil e seus derivados, ao exibir menor ativação
dos mastócitos, poderão ser fármacos mais apropria-
dos na necessidade de uso de opioides para controle
de dor coronária.
6) Os corticosteroides desempenham um papel fun-
damental no tratamento das reações alérgicas e
podem prevenir a sua recorrência. Uma meta-análise
referente ao uso de corticosteroides no tratamento
de IAM reportou segurança e aparente benefício na
mortalidade. Seu uso parece ser seguro e indicado.
7) A adrenalina é o fármaco de escolha no tratamento
da anafi laxia, mas no caso da SK os riscos parecem
suplantar os benefícios. A adrenalina pode agravar a
isquemia e induzir vasoespasmo coronário e arritmias.
A maior parte das formulações contém sulfi tos como
preservantes que por si só podem causar reações ana-
fi láticas. Ainda não é consensual o seu uso na SK.
8) Estabilizadores de membrana dos mastócitos podem
ser usados.
São necessários estudos prospectivos para o estabeleci-
mento de diretrizes defi nitivas do tratamento da SK.
O envolvimento cardíaco durante uma reação anafi lática
é conhecido e um número crescente de casos tem sido re-
portado na literatura. Apesar de o mecanismo exato da SK
ainda não ser completamente compreendido, a SK deve ser
uma hipótese diagnóstica a colocar quando nos depararmos
com doentes sem fatores de risco cardiovascular conhecidos
que se apresentam com uma SCA, especialmente quando
acompanhados de sintomatologia anafi lática e história de
exposição recente a um alergênico potencial.
O tratamento desses doentes pode ser desafi ante e infe-
lizmente ainda não existem guidelines nestas condições.
19

Confl itos de interesse
Os autores declaram não haver confl itos de interesse.
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