Sindrome diarreico y disenterico

Presentación sobre síndrome diarreico y disentérico para la clase de Gastroenterología

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA Facultad de medicina Diarrea Aguda: Síndrome Diarreico y disentérico Docente: Dr. José Luis Tamayo De La Cuesta VI-12 Equipo: Astorga Rivas Marcos Alan Balverde Paredes Edwin Said

2. La palabra diarrea proviene del griego antiguo διαρροια ( diárrhoia ), es decir, δι α (dia) “a través” y ρεω ( rhein ) “corriente” o “flujo”, esto es, “ a través de una corriente o flujo ”. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como una descarga anormalmente frecuente de materia fecal semisólida o fluida del intestino. Ocurrencia de 3 o más defecaciones acuosas (tipo Bristol 6 o 7) en 24 horas o el aumento de la cantidad de heces a más de 200 g/24 h en sujetos adultos. Diarrea aguda : menos de 2 semanas. Diarrea persistente : 2 a 4 semanas. Diarrea crónica : más de 4 semanas.

3. Las infecciones gastrointestinales ocupan la 2da causa de morbilidad en pacientes entre 0-14 años de edad. 6° causa de muerte en mujeres 7° causa de muerte en hombres Grupos de riesgo: Ancianos Niños Un problema de salud pública a nivel mundial Afecta en cualquier edad. Sigue causando muertes a pesar de ser una enfermedad fácil de tratar en la mayoría de los casos.

4. CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA Infecciosa No inflamatoria Virus, fármacos y aditivos alimenticios. Cuadros leves a moderados y autolimitados. Cuadros más severos por isquemia, fármacos, inflamación pélvica, impactación fecal y estrés. Inflamatoria Bacterias o inicio de una enfermedad inflamatoria. Cuadros más graves, con probabilidad de alterar la integridad de la mucosa. Diarrea Sanguinolenta sola o disentería. No Infecciosa Efectos adversos de medicamentos. Substancias hiperosmolares.

5. Clasificación según su mecanismo fisiopatológico: Osmótica . Aquella que causa malabsorción intestinal, esto ocasiona que la hiperosmolaridad intraluminal retenga más agua fecal. Se caracteriza por una inadecuada absorción de sustancias de la luz intestinal; ocurre sobre todo en síndromes de malabsorción como la enfermedad celiaca. Secretora . Por secreción de electrolitos , se basa en la determinación de la concentración de electrolitos en las heces. Casi siempre es causada por toxinas como la del cólera, E. coli o los virus; se ha asociado también a tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP). Motora . En la que hay alteraciones de la actividad motora intestinal . por ejemplo en el colon irritable, después de una cirugía, trastornos hormonales o una neuropatía diabética. Mixta . Cuando se conjuntan dos o más de estos factores .

6. Diarrea: Estímulo Nocivo Buena absorción de líquido y motilidad. Se absorbe 99% del líquido ingerido y de las secreciones de las glándulas salivales, estómago, hígado y páncreas. Volumen de 9-10 L/día. Condiciones normales: Respuesta protectora: Aumenta la secreción y motilidad para tratar de expulsar al agresor. Si se reduce en 1% de la reabsorción líquida puede provocar diarrea.

7. Evaluación del paciente con diarrea aguda Anamnesis: Viajes recientes (países en vías de desarrollo o zonas rurales). Características de vivienda. Agua corriente. Higiene personal. Alimentos. Ocupación. Orientación sexual. Consumo de medicamentos. Alcohol o drogas. Diarrea secretora Antiarritmicos Amoxicilina- cluvulanato Quimioterapia Metformina Calcitonina Colchicina AINE’s Misoprostol Ticlopidina Diarrea osmótica Magnesio Citratos Fosfatos Sulfatos endulzantes Laxantes osmóticos Malabsorción Acarbosa Aminoglucósidos Orlistab Levotiroxina Ticlopidina Macrólidos Metoclopramida Laxantes estimulantes Patógeno Probable Lapso entre el consumo e inicio de la diarrea Staphylococcus aureus Bacillus cereus 2 a 7 horas Clostridium perfringens 8 a 14 horas Virus > De 14 horas (24-48 horas) Criptosporidiosis > 7 días Giardias amebiasis 7 a 14 días

8. Valorar magnitud de la diarrea. Signos y síntomas de deshidratación. Signos y síntomas de inflamación. Cuestionar sobre la relación entre la defecación y comidas o ayunos. Evacuación diurna o nocturna. Urgencia o incontinencia fecal. Dolor abdominal. Flatulencias, meteorismo o distención por gas. Cólicos abdominales, fiebre y pérdida de peso.

9. La características de las defecaciones podrían orientarnos al sitio afectado: Colon izquierdo : son defecaciones frecuentes y heces pastosas de pequeño volumen. Deposiciones frecuentes, escasas y dolorosas. Colon derecho o intestino delgado : evacuaciones menos frecuentes pero de mayor volumen. Indoloras y abundantes. Algunos síntomas y signos, son de utilidad para clasificar el cuadro diarreico según las características clínicas: Diarrea inflamatoria . frecuente y poco voluminosa y mucosanguinolentas acompañado de dolor abdominal generalmente mal localizado en cuadrante inferior izquierdo, con síntomas sistémicos frecuentes y generalmente causada por mecanismo invasor. Diarrea no inflamatoria . mayor volumen, aspecto de las heces acuosa con dolor abdominal difuso o centrado en el mesogastrio, sin síntomas sistémicos, suele ser causada por toxinas.

10. Factores de riesgo Los extremos de la vida. Inmunodeficiencia. Presencia de comorbilidades graves o descompensadas. Deficiencias de macro y micronutrientes. Los criterios de ingreso hospitalario a considerar son : Intolerancia a líquidos por vómitos que no ceden a pesar de tratamiento antiemético. Dolor abdominal de intensidad relevante. Síntomas y signos de deshidratación grave. Alteración analítica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias. Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 días a pesar de realizar un tratamiento adecuado y la diarrea inflamatoria. En pacientes mayores de 70 años o en los que coexista un estado de inmunosupresión o enfermedad crónica grave.

11. Diarrea Aguda Infecciosa Agente Causal Características E. coli O167:H7 Agente causal más común en países desarrollados. E. coli enterotoxigénica Responsable de la mayoría de casos de diarrea del viajero. E. coli enteroinvasiva Provoca disentería. E. coli enterohemorrágica Disentería, colitis hemorrágica severa y síndrome hemolítico urémico. Campylobacter Común en países en vía de desarrollo y se asocia con ganado. Uno de cada 1,000 desarrollan síndrome de Guillain-Barré. Shigella Hipoglucemia. S. sonnei En países desarrollados, brotes institucionalizadas. S. flexneri Endémico en países en vía de desarrollo, disentería y diarrea persistente. S. dysenteriae tipo 1 Produce Shiga Toxina. Vibrio cholerae Los serotipos O1 y O139 son los únicos tóxicos. Deposiciones en “agua de arroz”. Salmonella typhy y paratyphy Fiebre tifoidea de fiebre de 3 semanas o más. No tifoidea: rápido inicio de síntomas (náusea, vómito y diarrea). Rotavirus Tercio de hospitalizaciones por diarrea y 500,000 muertes a nivel mundial cada año. Norovirus 25% de los cuadros diarreicos en mayores de 65 años. Causa más común de gastroenteritis. Cryptosporium paryum , giadia intestinales, entamoeba histolytica y cyclospora cayetanensis Infrecuente en países desarrollado, limitándose habitualmente en viajeros.

12. DISENTERÍA

13. DEFINICIÓN Inflamación de los intestinos Se caracteriza por presentar deposiciones con sangre mucus y pus. Afecta el colon, habitualmente. Diarrea de alta frecuencia, escaso volumen, acompañada de pujo, tenesmo rectal, dolor abdominal bajo y fiebre

14. Historia Disentería viene del griego DYS : alteración, ENTERON : intestino Aparece en documentos de diversas culturas e idiomas: hebreo, griego, chino, sánscrito, entre otros. La disentería es conocida y fue estudiada desde la Edad Antigua. Existen descripciones en obras de Celso e Hipócrates (460 a 377 a. C.), (denominada "flujo de vientre") y es citada en el Antiguo Testamento y en la Medicina Interna Clásica de Huang Ti (140 a 87 a. C.) La etiología parasitaria fue sospechada por Lambal en Praga (1850) al descubrir un protozoo con seudópodos en las heces de un niño con disentería.2 En América, las primeras noticias de diarrea que mejoraba con la ipecacuana, se remontan al siglo XVI, específicamente en 1516, en publicaciones en Alcalá de Henares, por Pedro Mártir quien visitó América

15. Sir John Pringle , fundador de la medicina militar

16. ETIOLOGÍA Los microorganismos prototipo son: E. coli enteroinvasiva y Enterohemorrágica Salmonella. Shigella. Campylobacter. Yersinia. E. Hystolítica

17. La diarrea inflamatoria no asociada a patógenos, que causan sangre en heces.

18. Disentería Bacilar Bacilo Gram (- neg ) aerobio facultativo Fermentadores, Oxidasa Neg Shigella invade y replica en las células que tapiza el colon Posee un sistema de secreción de tipo III

19. Disentería Amebiana Entamoeba histolytica

20. Manifestaciones Clínicas Anamnesis y estado físico tienen gran relevancia Duración/frecuencia moco/sangre/pus Reconocer los síntomas acompañantes Consultar por ingesta de fármacos, hospitalizaciones, viajes, estado emocional Establecer comorbilidades, estados de inmunosupresión Establecer estado de deshidratación y volemia

21. ESTUDIOS PARACLÍNICOS Investigación de leucocitos fecales Puede investigarse mediante la tinción de Wright o azul de metileno. La presencia de gran cantidad de leucocitos es diagnóstica de inflamación. En pacientes con diarrea aguda, la presencia de pus en heces sugiere infección por un germen invasivo Sangre oculta en heces Coprocultivo Estudios analíticos: Hemograma, VHS, electrolitos, función renal

22. Tratamiento REHIDRATACIÓN Preferir la vía oral En caso de deshidratación grave, debe ser vía parenteral

23. Tratamiento DIETA Favorecer la ingesta de líquidos, sopas, galletas saladas, plátanos, arroz, puré de manzana y tostadas Deben evitarse: lácteos, fibras, salsas, condimentos y café.

24. Tratamiento farmacológico SINTOMÁTICO ANTICOLINÉRGICOS : indicados sólo como alivio del dolor abdominal cólico intenso; propinoxato , escopolamina , Propifenazona , Atropina , hioscina , Dicicloverina . ANTIDIARREICOS : Deben evitarse en el síndrome disentérico ABSORVENTES INTESTINALES : Pectinas, promueven deposiciones más formadas. No producen alivio sintomático

25. ANTIINFLAMATORIOS BACTERICIDAS: Salicilato de bismuto : reduce el número de deposiciones en hasta en 50 % Somatostatina / Octeroide : disminuyen la motilidad y la secreción intestinal ANTIEMÉTICOS : Metoclopramida Domperidona Torecan ® Izofran ® En raras ocasiones puede exacerbar la diarrea y el dolor acbominal

26. ANTIBIÓTICO Empírica debe cubrir las causas más frecuentes y probables de la diarrea infecciosa. En ausencia de sospecha por C. Difficile , E. Coli Entero hemorrágica o campylobacter se recomienda usar Ciproloxacino 500 mg/12hrs ; Norfloxacino 400 mg/día ; Levofloxacino 500 mg/día

27. PROBIOTICOS Concentrados de bifidobacterias o lactobacilos Compiten con los patógenos por los sitios de adhesión y nutrientes

28. Situaciones especiales Diarrea del viajero Diarrea asociada a uso de antibiótico Diarrea en inmunocomprometidos

29. Diferencias Síndrome diarreico y Síndrome disentérico La diarrea se presenta como heces acuosas sin sangre ni moco. La disentería se presenta como un taburete mucoide que puede ir acompañado de sangre. El paciente puede o no estar acompañado de calambres o dolor. El paciente generalmente se queja de calambres y dolor en la zona abdominal inferior. La diarrea es una enfermedad que afecta al intestino delgado. La disentería es una enfermedad que afecta al colon.

30. La infección diarreica está localizada y se dirige únicamente a la luz intestinal y a las células epiteliales superiores. Disentería: no solo las células epiteliales superiores están dirigidas, sino que también se produce una ulceración del colon. No hay muerte celular en la diarrea y la infección solo es causada por la liberación de algunas toxinas por el agente infeccioso. Cuando una persona tiene disentería, las células epiteliales superiores son atacadas y destruidas por el agente patógeno o patógeno. Los antimicrobianos que se usan para tratar la diarrea no eliminan la toxina que se queda. El tratamiento para la disentería puede erradicar el patógeno que está causando la infección y detener la inflamación. Los efectos de la diarrea no son tan graves, aparte del riesgo de deshidratación. La disentería puede causar muchas complicaciones si no se trata.

31. La diarrea es sobre todo viral. E. coli también puede causar diarrea acuosa. La disentería es en su mayoría bacteriana. E coli, shigella y salmonela son los organismos causantes más comunes. La diarrea no necesita antibióticos. Se pueden usar soluciones de rehidratación oral o fluidoterapia intravenosa. La disentería casi siempre requiere tratamiento con antibióticos.

32. FACTORES DE RIESGO Higiene personal deficiente (lavado de manos). Desnutrición. Viajes recientes a zonas endémicas. Contaminación fecal del agua y de los alimentos. Automedicación. Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar. Carnes mal cocidas. Exposición previa a antibióticos. Residencia en instituciones psiquiátricas, centros de ancianos, hospitales

33. Medidas Preventivas Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño Comer sanamente Hervir frutas y verduras. Orientar a las personas que viajan a lugares más contaminados y que se asocian con casos de diarrea infecciosa. Desinfectar el agua (hervirla durante 1-3 minutos)

34. Pruebas de laboratorio Los exámenes de heces y/o pruebas específicas solo se realizan en pacientes: Con diarrea grave (>6 evacuaciones/día). Diarrea nosocomial. Deshidratación severa. Fiebre. Sangre en heces o disentería. Inmunocomprometidos. Brote epidémico.

35. Leucocitos y sangre oculta en heces Identificación de lactoferrina fecal Coprocultivo Toxina A y B de C. difficile Estudio rápido para identificar diarrea inflamatoria. Baja utilidad por su bajo VPP. Sensibilidad >90% Especificidad >70% De mayor utilidad. Baja disponibilidad. En lactoferrina positiva, disentería, deshidratación severa, fiebre o persistencia de síntomas por más de 3-7 días o inmunosupresión. En contexto hospitalario: en evacuaciones diarreicas en las posteriores 72 horas del ingreso, brote nosocomial, VIH, neutropenia, >65 años con comorbilidades significativas (EH, ER, EP, leucemia, etc ). Pacientes con diarrea inexplicable a 3 días del ingreso hospitalario. Colonoscopia o rectosigmoidoscopia De gabinete Pacientes con diarrea a pesar de haber iniciado un tratamiento apropiado. En casos de toxinas y cultivo negativos y diarrea persistente que no se identifique la causa, se podría detectar el inicio de enfermedades crónicas. Radiografía de abdomen: no es muy útil. Buscar gases y distención. TC en caso de duda diagnóstica y gravedad

36. Bibliografía Manual de gastroenterología clínica, dr Aarnoldo Riquelme Roesch , F., Remes, J. m. & Ramos, A. (2008). Gastroenterología Clínica . DF, México: Editorial Alfil. Noble, A., Gonzáles, M. S., Ruiz, J. A. & Carmona, R. I. (2018). Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en gastroenterología . Ciudad de México: AM EDITORES, S.A. DE C.V. Perez , E., Abdo , J. M., Bernal F. & Kershenobich , D. (2012). Gastroenterología . DF, México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Atención, diagnóstico y tratamiento de Diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Practica Clínica, CENETEC; 26 de febrero de 2019. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-106-08/RR.pdf