Sindrome do abdome agudo

Aula de Clínica Médica l da Unilus

1. SÍNDROME DO ABDOME AGUDO
CLÍNICA MÉDIA I

2. INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO
ABDOME AGUDO = Síndrome que se refere a
sinais e sintomas de dor e sensibilidade
abdominal, de instalação súbita ou de
evolução progressiva, podendo ser de
extrema gravidade, necessitando de conduta
terapêutica imediata

3. DEFINIÇÃO
•Ampla
•Alguns autores incluem a definição de
peritonite no Abdome agudo

4. INTRODUÇÃO
•Causas de AA variam de acordo com idade e
sexo.
CAUSAS DE AA DE ACORDO COM IDADE
JOVENS
Apendicite
IDOSOS
Doença biliar
Obstrução intestinal
Isquemia e infarto intestinal
Diverticulite

5. CLASSIFICAÇÃO
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS
X
CAUSAS CIRÚRGICAS

6. CLASSIFICAÇÃO
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS
ENDÓCRINAS E METABÓLICAS: Uremia, Crises diabéticas, Crises addisonianas, Porfiria
intermitente aguda
HEMATOLÓGICAS: Crises de anemia falciforme, Leucemia aguda, outras discrasias
sanguíneas
TOXINAS E DROGAS: Envenenamento por chumbo e outros metais pesados,
Abstinência de narcótico, Envenenamento por aranha viúva negra
INFLAMATÓRIAS: Pielonefrite aguda, gastroenterites agudas, doença inflamatória
pélvica, pericardite aguda, afecções pleuropulmonares

7. TIPOS DE ABDOME
AGUDO DE CAUSAS
CIRÚRGICAS
•AA HEMORRÁGICO
•AA INFECCIOSO
•AA PERFURATIVO
•AA OBSTRUTIVO
•AA ISQUÊMICO

8. ANATOMIA E FISIOLOGIA
•Dor abdominal divide-se em componentes dor
visceral e parietal.
•Dor abdominal visceral tende a ser vaga e
imprecisamente localizada.
•Dor na parede abdominal tende a ser mais
aguda e melhor localizada (devido raízes
nervosas).
•Dor referida – é aquela percebida a distância
de sua fonte (dermátomos)

9. ANATOMIA E FISIOLOGIA
LOCAIS DE DOR REFERIDA E SUAS CAUSAS
OMBRO DIREITO
Fígado
Vesícula Biliar
Hemidiafragma direito
OMBRO ESQUERDO
Coração
Cauda do pâncreas
Baço
Hemidiafragma esquerdo
ESCROTO E TESTÍCULOS
Ureter

10. DOR ABDOMINAL REFERIDA

11. ANATOMIA E FISIOLOGIA
PERITONITE
•Bactérias e/ou irritantes químicos na cavidade
peritoneal podem provocar irritação
•Peritônio responde com maior fluxo sanguíneo,
permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso na
sua superfície.
•Intestino pode desenvolver paralisia local ou
generalizada
•Superfície fibrinosa + ↓ movimentação intestinal
levam a aderência entre intestino e omento e /ou
parede abdominal → localização da inflamação

12. ANATOMIA E FISIOLOGIA
PERITONITE
•Peritonite pode afetar toda a cavidade
abdominal ou uma porção do peritônio.
•É uma inflamação de qualquer causa:
- infecciosa = mais freqüentemente por
Gram-negativos entéricos ou anéróbios.
- não infecciosa (ex.: pancreatite, colecistite
aguda)

13. ANAMNESE
•Exames de imagem não substituirão uma boa
história e exame clínico....eles serão utilizados
para confirmar suspeitas e reordenar
diagnósticos diferenciais!
•História deve focar não só nas queixas, mas
também em problemas antecedentes e
sintomas associados.

14. ANAMNESE – Relembrando.....
•Perguntas abertas sobre características
semiológicas da DOR:
•Início, tipo, localização e extensão, irradiação,
duração, cronologia, fatores de melhora e piora,
semelhança e dissemelhança....
•Cuidado para não induzir o paciente com
perguntas muito fechadas (ex.: “A dor é aguda?”
“Comer faz a dor passar?” X “Alguma coisa faz a
dor melhorar?”)
•Pedir para o paciente APONTAR com a mão o
local da dor (difusa x localizada)

15. ANAMNESE
CARACTERÍSTICAS DA DOR POSSÍVEIS CAUSAS
SÚBITA E EXCRUCIANTE Perfuração intestinal; embolização
arterial; isquêmica
COM DESENVOLVIMENTO E PIORA
PROGRESSIVA (horas)
Inflamação progressiva ou infecção
(colecistite aguda, colite, obstrução
intestinal)
EM EPISÓDIOS INTERMITENTES Cólica por obstrução, cólica biliar e suas
complicações, cólica renal
A intensidade e gravidade da dor estão relacionadas com a
lesão do tecido adjacente

18. ANAMNESE
ÓRGÃO ENVOLVIDO LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO
Fígado QSD e ombro D (raízes de C3 a
C5)
Intestino delgado Periumbilical
Cólon Centralizada entre umbigo e
sínfise púbica
Apêndice cecal FID e periumbilical (inervação -
referida)
TGU Flanco, escroto e grandes lábios
•Localização e irradiação da dor também
têm sua importância no diagnóstico
•Dor de órgão sólido visceral geralmente
está no quadrante do órgão envolvido

20. ANAMNESE
FATORES DE MELHORA E PIORA POSSÍVEIS AFFEÇÕES ENVOLVIDAS
Piora com ingestão de alimentos Obstrução intestinal, cólica biliar,
pancreatite, diverticulite, perfuração
intestinal
Alivio com alimentação Úlcera péptica não perfurada, gastrite
Piora com movimentos brusco ou
empurrando o abdome
Peritonite
Alívio com flexão dos joelhos Peritonite

21. ANAMNESE
SINTOMAS ASSOCIADOS POSSÍVEIS CAUSAS ASSOCIADAS
Vômitos Conseqüente de dor qualquer abdominal
intensa (por estimulação de fibras
eferentes medulares), obstrução
intestinal
Constipação ou Obstipação (inclui parada
de eliminação de gases e fezes)
Obstrução mecânica ou ↓ da peristalse
Diarréia Enterite infecciosa, doença intestinal
inflamatória, parasitoses
Icterícia, colúria, acolia SD de Vias biliares
Corrimentos vaginais DIP (gonorréia, clamídia)
Sinais de hipovolemia (taquicardia,
sudorese)
Hemorrágico
Febre Inflamatório/ Infeccioso

22. ANAMNESE
HISTÓRICO PESSOAL EFEITOS COLATERAIS/AFECÇÕES
ASSOCIADAS
Uso de narcóticos em alta dose Podem provocar obstipação e obstrução;
espasmo no esfíncter de Oddi e exacerbar
dor biliar ou pancreática; suprimir
sensação de dor; alterar estado mental
AINH Maior risco de inflamação gastrointestinal
superior e perfuração
Imunossupressores Risco de infecções, ↓ resposta fisiológica
geral e dor
Anticoagulantes Sangramentos TGI, hemorragias
retroperitoneais, hematomas de reto
Alcoolismo Coagulopatia, hipertensão porta (por
doença hepática)
Cocaína e metanfetamina Reação vasoespástica intensa,
hipertensão, isquemia cardíaca e
intestinal
História menstrual Gravidez ectópica, DIP, endometriose
grave

23. EXAME FÍSICO
•GERAL:
•Geralmente se deitam imóveis no leito, com
quadris e joelhos flexionados (para↓ tensão na
parede abdominal).
•Se não houver irritação peritoneal, o paciente
pode ficar trocando de posição buscando alívio
(ex.: intestino isquêmico precoce, cólica biliar e
uretral).
•Palidez, cianose, icterícia, taquicardia
•Sinais de choque

24. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
ACHADOS DA INSPEÇÃO ALTERAÇÃO PATOLÓGICA
Distensão abdominal
Efeito de massa localizado
Herniações (que poderão ser confirmadas
com a palpação)
Eritema ou edema Podem sugerir celulite de parede
Defesa abdominal, voluntária ou não
(aumento do tônus)
Peritonite
Peristaltismo visível Obstrutivo (precoce)
Equimoses Podem estar presentes em infecções
necrosantes mais profundas da fáscia ou
órgãos, assim como em sangramentos
retroperitoneais e abdominais.
LEMBRETE: Sempre ter em mente que o local da dor deverá ser o último a ser
palpado (para não falsear o resto do exame abdominal) e que a palpação será a
última etapa do exame.

25. DISTENSÃO ABDOMINAL
ATITUDE

26. EXAME FÍSICO ABDOME
EQUIMOSES

27. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
ACHADOS DA AUSCULTA ALTERAÇÃO PATOLÓGICA
Silencioso Íleo paralítico
Hiperativos Enterite, intestino isquêmico precoce
Metálicos em tom alto Obstrução (tendem a ocorrer em salvas e
associam-se a dor)
Distantes e em “Eco” Distensão luminal significativa
Sopros (refletem fluxo sanguíneo
turbulento)
Freqüente em Estenose arterial de alto
grau; Fístula arteriovenosa
Ausculta :
•Avaliar quantidade e qualidade dos ruídos intestinais e
vasculares.
•O peso com que o examinador apóia o estetoscópio no
abdome também pode servir de parâmetro para
avaliação de dor.

28. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
ACHADOS DA PERCUSSÃO INTERPRETAÇÃO SEMIOLÓGICA
Timpanismo em todos os quadrantes,
exceto QSD devido fígado.
Íleo
Macicez Fígado (QSD), Massas
Perda da macicez do fígado Suspeita de ar livre na cavidade intra
abdominal (Sinal de Joubert)
Pesquisa de onda de líquido, Sinal de
Piparote, Sinal da Poça, Macicez móvel
Ascite
PERCUSSÃO:
•Usada para avaliar distensão gasosa, ar livre intra-
abdominal, grau de ascite ou presença de inflamação
peritoneal

29. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
•PALPAÇÃO:
•Etapa final!
•Inicio suave e distante da área de queixa.
•Se dor for muito forte logo no início da
palpação, possivelmente o paciente
apresentará postura de defesa abdominal e
até retraimento involuntário (sinal de
peritonite).

31. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
•OUTROS SINAIS DE PALPAÇÃO:
•DESCOMPRESSÃO BRUSCA (DB +)
•LAPINSKY(APENDICITE: DOR FID-MID ELEVADO
ESTENDIDO)
•TORRES HOMEM (ABCESSO HEPÁTICO)
•JOBERT(PERFURAÇÃO GÁSTRICA)
•GIORDANO (RENAL, RETROPERITÔNEO) – punho-
percussão dolorosa
•ABDOME EM TÁBUA

32. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
•TOQUE RETAL:
•Deve ser realizado na suspeita de AA, a
procura de massas, dor pélvica e sangue
intraluminal.
•EXAME GINECOLÓGICO:
•Incluir em todas as ♀ com dor abdominal
abaixo do umbigo.
•Ex.: na apendicite aguda, dor a palpação em
fundo de saco a D; DIP

33. EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS NO
ABDOME AGUDO
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS/UTILIDADES
Hemoglobina
Leucócitos com diferencial Infecções
Eletrólitos, uréia, creatinina Causas metabólicas, vômitos e
desidratação
Urina I Cistite, pielonefrite, alterações endócrinas
tipo DM
Beta HCG Gravidez ectópica; auxiliar condutas na
gravidez com AA
Amilase, lipase Alterações de pâncreas, infarto do
intestino, perfuração de úlcera duodenal
Bilirrubina total e direta
Fosfatase Alcalina
Aminotransferases
Lactato isquemia ou infarto intestinal
Parasitolológico de fezes Em casos de diarréia
Cultura de C.difficile e ensaio de toxina

34. EXAMES DE IMAGEM
•Raio x em pé e deitado:
•Pesquisa de ar (obstrução, perfuração)
•Calcificações anormais (fecalitos apendiculares,
cálculos biliares, cálculos renais, calcificações
pancreáticas, Calcificações de aneurismas)
•USG (cálculos biliares, espessamento de VB, ascite).
Pode ser limitado pela quantidade de ar.
•CT – 2º modalidade de escolha (menos limitações). Útil
para apendicite, massas, obstruções
•Laparoscopia diagnóstica

35. EXAMES DE IMAGEM

36. EXAMES DE IMAGEM
Raio x deitado e em pé com níveis hidroaéreos

37. EXAMES DE IMAGEM
MASSA ABDOMNAL COM DISTENSÃO

38. DÍAGNÓSTICO SINDRÔMICO RACIOCÍNIO CLÍNICO CAUSAS MAIS COMUNS
AA IINFLAMATÓRIO Dor de início insidioso, com
agravamento e localização
com o tempo; sinais sistêmicos
como febre e taquicardia
Apendicite aguda, colecistite
aguda, diverticulite aguda,
pancreatite, anexite aguda
AA PERFURATIVO Dor súbita e intensa, com
defesa abdominal e irritação
peritoneal.
Úlcera gastroduodenal,
diverticulite perfurada, corpos
estranhos e neoplasias
AA OBSTRUTIVO Dor em cólica; associada a
náuseas, vômitos, distensão
abdominal, parada de
eliminação de flatos e fezes
Bridas, hérnias, neoplasias,
invaginação
AA VASCULAR Dor difusa e mal definida;
desproporção entre dor e
exame físico. (exame físico
pobre no início)
Embolia e trombose
mesentérica, com isquemia
intestinal
AA HEMORRÁGICO Dor intensa, com rigidez e dor
à descompressão; sinais de
hipovolemia (hipotensão,
taquicardia, palidez e
sudorese)
Prenhez ectópica rota, ruptura
de cistos, ruptura de
aneurismas, rotura de baço

39. TRATAMENTO
CLÍNICO
X
CIRÚRGICO

41. BIBLIOGRAFIA
•Rocco, Semiologia Médica
•Sabiston, Tratado de Cirurgia, vol 2
•Feres O, Parra RS, Abdome Agudo, Medicina
(Ribeirão Preto) 2008; 41(4): 430-6

42. OBRIGADA E BOA SEMANA!