Sindromes nefrotico nefritica

Aula de Síndrome Nefrótica e Nefrítica prof.Virgílio

1. SÍNDROME NEFRÓTICA
SÍNDROME NEFRÍTICA

2. Síndrome nefrítica
Focal
Difusa – propedêutica
e importância clínica
maiores
Síndrome nefrótica
CAUSAS:
DOENÇAS RENAIS
GLOMERULARES

3. CAUSAS:
DOENÇAS RENAIS GLOMERULARES
Haraldsson et al, Physiol Rev 88: 451-487, 2008

4. Proteinúria >3,5 g/24 h f
Hipoalbuminemia <3g/dl
Edema
(Sintoma predominante)
SÍNDROME NEFRÓTICA – Definição:

5. Síndrome Nefrótica

6. Síndrome Nefrótica (Underfill
hypotesis)

7. Síndrome Nefrótica (Overfill
hypothesis)

8. Síndrome Nefrótica (Metabolismo
lipídico)

9. Síndrome Nefrótica (Alterações da
coagulação)

10. Edemas, desde facial até
anasarca
Sintomas da doença de base
Sintomas de insuficiência
renal crônica
Tromboembolismo Venoso
Síndrome nefrótica – Manifestações

11. História clínica variada
Manifestações clínicas:
-Edema periférico ou
anasarca -Nictúria
-Dispnéia
(Edema pulmonar/derrame
pleural/ascite)
-Aumento de peso p/edema
-TVP,TEP, Trombose
arterial -Aumento de
infecções -Semiologia
mínima (só edema)
Sintomas da doença de base
Sintomas de insuficiência
renal crônica
Síndrome nefrótica – Manifestações

12. Síndrome Nefrótica - Outras
expressões
Suscetibilidade aumentada a infecções -
-↓ Ig e componentes do sistema complemento
Desnutrição proteica
↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG (thyroxin binding globulin)
Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro -
-perda de transferrina
Alterações imprevisíveis da farmacocinética de
substâncias que circulam ligados a proteínas
(Ex.: hipocalcemia relativa ligada à
hipoalbuminemia )

13. Laboratório:

Urina: Proteinúria > 3,5 g/ 24 h
Lipidúria
Sangue:
Albumina < 3g/dl
Proteínas totais <6 g/dl
Outros
testes conforme suspeita inicial:
Hemograma, U, C, Eletrólitos, Colesterol,
Triglicérides, TGO,TGP, GGT, Igs,
Sorologia HCV, HBC, HIV, Eletroforese
prots. Complemento, ANA, ANCA, Anti
MembBGl
Imagem: RX tórax / Ultrassonografia renal/
Biopsia renal
SÍNDROME NEFRÓTICA –
Exames complementares de diagnóstico

14. Síndrome Nefrótica - Etiologia
Lesões glomerulares primárias
 Lesão mínima
 Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa, mesangial,
glomeruloesclerose focal e segmentar…)
Lesões glomerulares secundárias
Doenças sistêmicas (diabetes, Lupus, amiloidose...)
Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...)
Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...)
Fármacos (ouro, penicilina, captopril...)
Nefrite hereditária
Outras (pericardite...)

15. Doença por Lesão Mínima (Lesão
Nil)
Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com
enfraquecimento das membranas com fendas e poros.
Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e
15% dos adultos.
Fig. A – Glomérulo normal.
Fig. B – Lesão Mínima.

16. Doença por Lesão Mínima (Lesão
Nil)
Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade.
Às vezes ocorre após uma infecção respiratória ou
imunização profilática de rotina.
Maioria dos casos é idiopática.
Glomérulo normal em MO.
Não se observa deposição de complexos imunes.
Inicio súbito de edema e SN acompanhada por sedimento urinário
acelular.
Hematúria microscópica em 20-30% dos casos.
Hipertensão e disfunção renal são muito raras.
Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).

17. Glomerulonefrite
Gl. membranosa Gl. Membrano-
proliferativa.
A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a
microscopia eletrônica revela tipicamente depósitos subepiteliais eletro-densos.
Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.

18. Glomerulonefrite Membranosa
Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade.
Proporção homens mulheres de 2:1
Caracterizada pelo espessamento difuso da Membrana
Basal Gomerular.
Pode ser: idiopática – 75%
secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril);
- neoplasias (carcinoma do pulmão);
- LES;
- infecções (malária, VHB crônica);
- distúrbios metabólicos (DM)
Remissão espontânea e completa em até 40% dos
doentes.

19. Causa isolada mais comum de IRC.
Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular.
Há espessamento da membrana basal e expansão do
mesângio.
Microalbuminúria (30-300mg/24h)
Proteinúria
Doença renal
em estadio
terminal
Diagnóstico da
diabetes
10-15 anos
Fatores de risco
mantidos:
•Glicemia não
controlada
•HTA não controlada
•HT glomerular
•Hiperfiltração
•Tabagismo
Nefropatia diabética

20. Amiloidose
Caracterizada pelo acúmulo nos tecidos de proteínas
fibrosas que podem por em causa funções vitais.

21. Amiloidose
Os glomérulos são afetados em 75-90% dos doentes.
A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos
AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária).
A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica.
Hipertensão presente em 20-25% dos caos.
Diagnóstico é definido quando o doente se submete a
biopsia (depósitos de amilóide).

22. Biopsia Renal
Indicações para a realização de biopsia
renal em crianças:
Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos.
Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnóstico.
Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona.
Dependência de esteróides.
Desenvolvimento de resistências aos esteróides.
Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características
de glomerulonefrite).
Antes de iniciar terapêutica citotóxica .

23. Síndrome Nefrótica -
Tratamento
Monitorizar valores de uréia, creatinina e eletrólitos; PA;
Dieta hipossalina e hipoproteica;
Restrição hídrica.
Tratamento dos sintomas:
- HTA – Diuréticos, β-bloqueadores, IECAS, antagonistas Ca, ARAII
- Proteinúria – IECAS ou ARAII
- Edemas – furosemida, albumina e diuréticos
- Hiperlipidemia – restrição calórica, estatinas
- Tromboembolismo – varfarina, DAC (profilaxia em acamados com
heparina)
Tratar doença causal quando possível…

24. Síndrome Nefrótica -
Prognóstico
Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal observada
no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia.
Os sintomas podem desaparecer completamente quando a
síndrome é provocada por uma perturbação que se pode
tratar (infecção, etiologia medicamentosa).
Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder
aos corticosteróides.
As crianças com S. Nefrótica congênita quase nunca
sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham
sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.

25. Síndromes nefrótica/nefrítica avançadas =
Urêmica
Neurológica Central
• Sonolência, coma
• Alteração ativ. cognitiva
• Perda memória
•Tremores, mioclonias
•Convulsão
• desorientação, confusão
• Apnéia do sono
Cardiovascular
• Aterosclerose acelerada
• Miocardiopatia
• Pericardite
Hematológica
• Anemia
• Quimiotaxia neutrofílica
• Alt. função linfócitos
• Diátese hemorrágica
• Disfunção plaquetária
Neurológica Periférica
• Neuropatia sensomotora
• Disestesias
• Soluço
• Pernas inquietas
• Fadiga muscular
Oftálmica
• Calcificações conjuntivais
• Calcificações corneais
Endocrinológica
• Hiperparatireoidismo secundário
• Intolerância aos carbohidratos
• Resistência insulínica
• Dislipemias
• Metab. tirocino periférico alterado
• Atrofia testicular
• Disfunção ovariana
• Amenorréia, dismenorréia
Pulmonar
• Edema pulmonar
• Pneumonite
• Pleurite fibrinosa
Gastrintestinal
• Anorexia, náuseas e vômitos
• Estomatite, gengivite
• Parotidite
• Gastrite, duodenite, úlcera pética
Dermatológica
• Prurido
• Calcificação distrófica
• Alt. pigmentação
• Cabelo seco, quebradiço

26. Síndrome
Nefrítica

27. Síndrome Nefrítica - Definição
Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por
início abrupto de:

28. Síndrome Nefrítica-
Manifestações
HematúriaMicroscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos
CilindrúriaMatriz proteica + eritrócitos/ leucócitos
Proteinúria
< 3.5 g/ 24h
Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG)
HAS Devido ao ↑ volemia, como consequência da ↓ TFG e ↑ reabsorção de
água e sódio (estimulação do sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona)
Edema Por ↑ P hidrostática e ↓ P oncótica intravascular; menos marcado que
ns síndrome. nefrótica
OligúriaPor obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓ fluxo
sanguíneo renal e ↓ da Taxa de Filtração Glomerular
Uremia A inflamação a nível glomerular leva a ↓ coeficiente de filtração
glomerular, o que causa ↑ ureia sérica e ↓ clearance de creatinina
Leucocitúri
a
Por perda de seletividade da Membrana Basal Glomerular e infiltração
leucocitária

29. Dimorfismo eritrocitário:
Alteração na morfologia das
hemácias no sedimento urinário
Glomerulares – origem renal, com
alterações na cor, forma, volume e
conteúdo de hemoglobina
Não-glomerulares –
Origem urológica
Hemácias isomórficas
Parecidas com as do sangue
SÍNDROME NEFRÍTICA – Manifestações

30. Síndrome Nefrítica -
Mecanismos
Inflamação Glomerular
Edema / Obstrução
Glomerular
Alteração da
permeabilidade capilar
glomerular
↓ Coeficiente de filtração
glomerular (superfície)
Retenção de H
2
O e Na
↑ P hidrostática LEC
HAS
↑ UREIA
↑ CREATININA
EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA PROTEINÚRIA

31. SÍNDROME NEFRÍTICA FOCAL OU
LEVE:
Lesão glomerular afetando menos que 50%
dos glomérulos, na microscopia ótica de
biopsia renal

Hematúria dismórfica
Proteinúria <3,5 g nas 24 h
Expressão clínica mínima

32. Síndrome Nefrítica - Etiologia
Lesões Glomerulares Primárias
Nefropatia por IgA
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Lesões Glomerulares Secundárias
Doenças Infecciosas
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Glomerulonefrite associada a endocardite
Doenças Sistêmicas
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
Vasculite de pequenos vasos
Microangiopatia trombótica
Síndrome de Goodpasture

33. S. Nefrítica - Diagnóstico
História Clínica
Manifestações Clínicas
Exames Laboratoriais
Urina:
• Hematúria
• Leucocitúria
• Proteinúria (<3,5 g/24h)
Sangue:
• Azotemia/Uremia – BUN > 28mg/dL
• Marcadores Sorológicos
 Complemento (C3, C4)
 TASO
 IgA
 ANCA, ANA, Anti-MBG
 Biopsia Renal “gold standard”
 Microscopia com imunofluorescência
 Sorologia

34. S. Nefrítica - Tratamento
Tratamento dos sintomas:
HTA- Diuréticos, β-bloqueadores, IECAS,
antagonistas Ca
2+
, ARAs II
Proteinúria- IECAS, ARAs II
Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos
Dieta hipossalina e hipoproteica
Tratamento da Doença de Base
GN Pós-estreptocócica, GN associada a endocardite-
Antibioterapia
GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia,
Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina

35. S. Nefrítica - Prognóstico
Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças).
A evolução para Insuficiência Renal é possível.
A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva
ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos.
Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HAS
posteriormente é superior relativamente aos adultos.

36. Síndromes nefrótica/nefrítica avançadas =
Urêmica
Neurológica Central
• Sonolência, coma
• Alteração ativ. cognitiva
• Perda memória
•Tremores, mioclonias
•Convulsão
• desorientação, confusão
• Apnéia do sono
Cardiovascular
• Aterosclerose acelerada
• Miocardiopatia
• Pericardite
Hematológica
• Anemia
• Quimiotaxia neutrofílica
• Alt. função linfócitos
• Diátesis hemorrágica
• Disfunção plaquetária
Neurológica Periférica
• Neuropatia sensomotora
• Disestesias
• Soluço
• Pernas inquietas
• Fadiga muscular
Oftámica
• Calcificações conjuntival
• Calcificações corneal
Endocrinológica
• Hiperparatireoidismo secundário
• Intolerância aos carbohidratos
• Resistência insulínica
• Dislipemias
• Metab. tirocino periférico alterado
• Atrofia testicular
• Disfunção ovariana
• Amenorréia, dismenorréia
Pulmonar
• Edema pulmonar
• Pneumonite
• Pleurite fibrinosa
Gastrintestinal
• Anorexia, náuseas e vômitos
• Estomatite, gengivite
• Parotidite
• Gastrite, duodenite, úlcera pética
Dermatológica
• Prurido
• Calcificação distrófica
• Alt. pigmentação
• Cabelo seco, quebradiço

37. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
Primárias
Nefropatia por IgA
Predominante no sexo ♂
Incidência máxima entre 20- 30 anos
Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade
mesangial
Apresenta-se sob 2 formas:
Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins)
Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistêmica
(exantema petequial nos membros, artropatia, dor
abdominal e glomerulonefrite)

38. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
Primárias
Nefropatia por IgA
Episódios recorrentes de hematúria macroscópica,
durante ou imediatamente após uma IR superior
(crianças)
Hematúria microscópica sintomática (adultos)
Dx por Biopsia Renal
Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina
Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP
IRC e HAS persistente em < 10% dos
doentes

39. Síndrome Nefrítica – Lesões
Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM,
C1q e C3)
Proteinúria + Hematúria
Pode acontecer na: Nefropatia por IgA
Malária por P. falciparum
GN pós-infecciosa em fase de resolução
Nefrite lúpica classe II
Dx por Biopsia Renal em <15% dos doentes
Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos

40. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Espessamento da MBG + alterações proliferativas
mesangiais
Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes)
↓C3 (70% dos doentes)
Tx: IECAS, esteróides
Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos após Dx
(50%)
IRC após 20 anos (90% casos)

41. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares Primárias

42. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Tipo I (mais comum)
Idiopática
Endocardite Bacteriana Subaguda
Lúpus Eritematoso Sistémico
Hepatite C + Crioglobulinémia
Crioglobulinémia mista
Hepatite B
Neoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal)
•O tipo mais proliferativo
•Na biopsia renal: proliferação mesangial com
segmentação lobular
•Depósitos subendoteliais com ↓C3 típicos
Tipo II (doença com depósitos densos)
Idiopática
Associada ao factor nefrítico C3
Lipodistrofia Parcial
•↓C3, espessamento denso da MBG, com
fitas de depósitos densos e C3
•Tufo glomerular com aspecto lobular,
depósitos mesangiais raros e subendoteliais
geralmente ausentes
Tipo III
Idiopática
Deficiência do receptor do complemento
•O tipo menos proliferativo
•Frequentemente de natureza focal
•Deposição mesangial rara
•Depósitos subepiteliais ao longo de
segmentos alongados da MBG

43. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂
1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou
faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18,
25, 49, 55, 57, 60)
Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na
MBG
Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial
- Edema
- Infiltrado inflamatório
- Obstrução glomerular com hipercelularidade

44. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema,
hipertensão, IR oligúrica
CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana)
Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%
casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor
reumatóide + (30-40% casos)
↑TASO (30% casos); ↑ Ac anti-DNAase (70% casos)
Tx: antibioterapia
Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3%
casos)
resolução completa dentro de 3-6 semanas
(crianças)
proteinúria persistente e/ou comprometimento
da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)

45. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Glomerulonefrite associada a endocardite
Complicação de endocardite bacteriana subaguda
Causa hemorragias sub-capsulares
Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos de
necrose, com depósitos imunes mesangiais,
subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3
Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia
normocítica, ↑F. reumatóides
Tx: Antibioterapia 4-6 semanas
Bom prognóstico

46. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Nefrite Lúpica
Deposição de imunocomplexos circulantes
Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável,
cilindros hemáticos
Ac. Anti-dsDNA
CH50↓ (infecção aguda)
Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato mofetil
(2-6 meses doses de manutenção)

47. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Nefrite Lúpica
Classe I Deposição mesangial
mínima
Histologia normal com depósitos
mesangiais
Classe IIProliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com
expansão da matriz
Classe III Nefrite focal Lesões focais e segmentares com
proliferação ou fibrose e depósitos
imunes subendoteliais focais
Classe IV Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e
depósitos imunes subendoteliais
difusos; ↑ ac anti-DNA, ↓
Complementémia, hematúria,
cilindros hemáticos, proteinúria,
hipertensão
Classe V Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB
espessadas; complicações
trombóticas
Classe VI Nefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e DRT
com fibrose intersticial

48. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCA
Granulomatose de Wagener Ac. Anti-PR3
Glomerulonefrite necrosante segmentar
sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia
Poliangiite microscópica
Não apresenta granulomas na biópsia
Síndrome de Churg-Strauss
Glomerulonefrite necrosante segmentar
Na biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas
Ac. Anti-MPO
Glomerulonefrite Pauci-imune

49. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Síndrome de Goodpasture (Hemorragia pulmonar +
Glomerulonefrite)
♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos
Ac. Anti- MBG (epítopos no colágeno tipo IV)
Hemoptises, febre, dispnéia, hematúria, ausência de hipertensão arterial
Velocidade de instalação muito rápida
Necrose focal ou segmentar
Dx por Biopsia Renal
Tx: plasmaferese ou imunoabsorção
Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina
Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada
creatininemia > 5-6mg/dl
oligúria ou necessidade de diálise precoce